林枚光　周劼　余雷

【摘要】 目的 探討植入式靜脈輸液港植入術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 通過對(duì)16例在DSA引導(dǎo)下植入式靜脈輸液港植入術(shù)的患者手術(shù)配合和護(hù)理。結(jié)果 本組16例患者，植入成功率為100%，術(shù)后使用良好。使用時(shí)間最短90天，最長(zhǎng)使用至今，術(shù)后隨訪0.5-2年，9例因腫瘤進(jìn)展死亡。2例植入部位紅腫，3例在使用過程中出現(xiàn)回抽無血現(xiàn)象。無導(dǎo)管壓迫、堵塞、斷裂、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 加強(qiáng)對(duì)植入式靜脈輸液港植入術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理及可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察與護(hù)理，為手術(shù)的開展增加了安全保障，大大減輕了患者的緊張情緒和反復(fù)靜脈穿刺所造成患者的痛苦，保證了治療的順利完成。

【關(guān)鍵詞】 植入式靜脈輸液港；惡性腫瘤；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.289 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4350-02

植入式靜脈輸液港簡(jiǎn)稱輸液港，是一種可完全植入人體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，主要適用于需要長(zhǎng)期反復(fù)靜脈化療，輸血、胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患者及需要長(zhǎng)期支持治療的腫瘤患者[1]。輸液港是近幾年來臨床靜脈輸液系統(tǒng)的最新技術(shù)，現(xiàn)被廣泛臨床應(yīng)用。我院于2010年3月——2012年12月為16例腫瘤患者在數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）下植入靜脈輸液港，應(yīng)用效果良好，現(xiàn)將輸液港植入術(shù)的配合與護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2010年3月——2012年12月為16例腫瘤患者植入靜脈輸液港，男性11例，占68.8%；女性5例，占31.2%，年齡17-90歲，平均年齡61.8歲。鼻咽癌2例，腸道惡性腫瘤5例，血液病2例，肺癌3例，胃癌2例，卵巢癌2例。

2 結(jié) 果

16例患者均采用局部麻醉，植入所需時(shí)間30-90min，術(shù)中在DSA引導(dǎo)下16例患者中心導(dǎo)管末端位置及走向，無損傷針穿刺的位置均正常，無血?dú)庑?、出血、感染、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，一次穿刺成功率為100%，術(shù)后使用良好。本組植入靜脈輸液港使用時(shí)間最短90天，最長(zhǎng)使用至今，術(shù)后隨訪0.5-2年，9例因腫瘤進(jìn)展死亡。2例植入部位紅腫，為穿刺處皮膚感染所致，使用抗生素3天后紅腫消退。3例在使用過程中出現(xiàn)回抽無血現(xiàn)象，經(jīng)調(diào)整穿刺針位置即可。本組患者無出現(xiàn)導(dǎo)管壓迫、堵塞、斷裂、血栓形成等并發(fā)癥。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 植入靜脈輸液港在本院是一種新技術(shù)，多數(shù)患者及家屬對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。故醫(yī)護(hù)人員要耐心向患者及其家屬詳細(xì)講解植入輸液港的目的、麻醉方式、植入部位、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)操作過程，術(shù)后注意事項(xiàng)等，盡量消除患者和家屬緊張情緒，取得患者及家屬的理解和配合，以良好心態(tài)接受輸液港的植入。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)做好術(shù)前檢查，包括血細(xì)胞分析、血生化、凝血四項(xiàng)、心電圖、胸片等以明確手術(shù)適應(yīng)癥，同時(shí)遵醫(yī)囑做好皮試及備皮，手術(shù)日更換病號(hào)服，系好手腕帶，在置入輸液港對(duì)側(cè)肢體建立淺靜脈留置針，還征得患者及家屬的同意，簽署輸液港的植入手術(shù)同意書。

3.1.3 手術(shù)器械準(zhǔn)備 美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜植入式靜脈輸液港套件，型號(hào)7.0Fort或8.0For。靜脈切開包一個(gè)、一次性注射器5ml、10ml、20 ml各一付、0.9%氯化鈉注射液500ml、100u/ml的肝素稀釋液500ml、碘伏醇造影劑、0.5%茂康碘消毒液、1號(hào)絲線等。

3.2 術(shù)中配合與護(hù)理

3.2.1 囑患者排空膀胱，核對(duì)患者所在科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、ID號(hào)、手術(shù)名稱，是否簽署輸液港的植入手術(shù)同意書，核對(duì)無誤后，進(jìn)行介入導(dǎo)管室，取仰臥位，穿刺側(cè)肩胛下適當(dāng)墊高，頭偏向穿刺對(duì)側(cè)，雙手緊貼身體側(cè)，并做好心電、血壓、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。

3.2.2 確定穿刺點(diǎn)，為鎖骨中外1/3處，由手術(shù)醫(yī)生用0.5%茂康碘消毒液消毒皮膚，常規(guī)鋪巾，1%利多卡因注射液局部麻醉成功后，用穿刺針進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，進(jìn)入靜脈后，將導(dǎo)絲推進(jìn)到上腔靜脈，撤回穿刺針，同時(shí)沿導(dǎo)絲推進(jìn)擴(kuò)張器和穿刺鞘在血管內(nèi)，使之進(jìn)入鎖骨下靜脈，撤回?cái)U(kuò)張器和導(dǎo)絲，將穿刺鞘留在血管內(nèi)，把導(dǎo)管自穿刺鞘內(nèi)放入靜脈中，導(dǎo)管末端最佳位置在上腔靜脈和右心房交界處，在DSA下造影確定導(dǎo)管走向及末端位置，選擇鎖骨下窩為輸液港注射座的位置，鈍性分離鎖骨下的皮下組織形成皮袋，皮下組織的厚度以0.5-1.5cm為宜。建立皮下隧道，經(jīng)隧道將導(dǎo)管拉到遠(yuǎn)離穿刺點(diǎn)的皮袋內(nèi)與注射座連接，用無損傷針穿刺輸液港，抽回血，用0.9%氯化鈉注射液10ml脈沖式正壓沖管，在DSA下造影檢查導(dǎo)管是否順暢及滲漏，再用0.9%氯化鈉注射液20ml脈沖式正壓沖管，固定注射座，檢查局部無腫脹、滲血等情況，縫合切口，留置無損傷穿刺針，并在DSA下造影檢查無損傷針穿刺的位置，無菌紗布加壓包扎。

3.2.3 術(shù)中護(hù)理 在植入過程中，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行穿刺時(shí)的配合，囑患者放松雙肩，穿刺時(shí)避免說話、咳嗽、上肢活動(dòng)，以免影響穿刺定位的確定，導(dǎo)管置入時(shí)要協(xié)助患者頭部由偏向穿刺對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)回正中位置；術(shù)中注意觀察心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸頻次等情況，經(jīng)常詢問患者有無不適感；當(dāng)行導(dǎo)管造影和定位時(shí)注意觀察患者有無皮疹、呼吸困難和低血壓等過敏癥狀。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不適并報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑迅速處理。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 生命體征觀察 術(shù)后常規(guī)每1h監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸一次至平穩(wěn)，并注意觀察患者的神志、面色及精神狀態(tài)，以及患者呼吸頻率與幅度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無呼吸困難、低血壓等危及患者生命的并發(fā)癥。

3.3.2 疼痛的護(hù)理 告知患者術(shù)后72h，特別是前24h內(nèi)切口及注射座部位有輕度的疼痛，其程度可能因個(gè)人主觀感知不同而不同，可以根據(jù)需要按醫(yī)囑給予口服或肌注止痛藥物。

3.3.3 切口護(hù)理 輸液港植入后應(yīng)保持切口及其周圍干燥，注意患者切口有無滲血、滲液，有無紅腫熱痛等感染癥狀。無損傷穿刺針穿刺點(diǎn)應(yīng)保持無菌，穿刺點(diǎn)局部用無菌透明敷料貼換藥，每周更換敷貼兩次。無損傷穿刺針可保留7-10d，輸液時(shí)注意觀察局部有無滲漏情況。

3.3.4 輸液護(hù)理 穿刺后回抽血液確認(rèn)針頭位置無誤后方可進(jìn)行輸液，輸液壓力不高于25kPa，輸液前用0.9%氯化鈉注射液10ml沖管。長(zhǎng)時(shí)間輸入胃腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，每4h用0.9%氯化鈉注射液10ml脈沖式正壓沖管1次，以防輸液港內(nèi)有藥物沉積。另外，給患者輸入多種不相容藥物時(shí)，中間必須用0.9%氯化鈉注射液10ml脈沖式正壓沖管后輸入下一種藥物，以免因配伍禁忌而導(dǎo)致藥物沉積甚至堵塞導(dǎo)管，危及患者生命[2]。由于硅膠導(dǎo)管三向瓣膜設(shè)計(jì)，常規(guī)輸液后，可以使用0.9%氯化鈉注射液20ml封管。如果輸液港在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不使用時(shí)，至少應(yīng)每4周用0.9%氯化鈉注射液20ml脈沖式正壓封管一次。

3.3.5 活動(dòng)護(hù)理 護(hù)士應(yīng)做好解釋工作，告知患者在切口完全愈合前穿刺側(cè)上肢盡量?jī)?nèi)收，減少活動(dòng)，避免負(fù)重，輸液港留置期間應(yīng)避免穿刺側(cè)上肢進(jìn)行反復(fù)性的劇烈運(yùn)動(dòng)，降低“導(dǎo)管夾閉綜合征”，甚至導(dǎo)管斷裂的發(fā)生[3]。

3.3.6 常見的問題及處理 ①植入部位紅腫。多由感染引起或皮袋術(shù)后延期愈合。術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口情況，術(shù)后24h更換敷料一次，以后每2-3天更換敷料，每次更換敷料時(shí)以0.5%茂康碘消毒液、乙醇消毒后，并用0.5%茂康碘消毒液涂于穿刺口，保持敷料干燥清潔，同時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素。②無法回抽、沖洗及注射。首先排除輸液器打折或輸液泵故障等外在因素；若因?qū)Ч苣┒速N于血管壁，讓患者活動(dòng)上肢或更換體位；若是靜脈導(dǎo)管頭端開口處形成纖維蛋白沉積物[4]，可使用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，或使用濃度為500U/ml的尿激酶溶液20ml沖洗；若是穿刺針位置不正確，調(diào)整穿刺針位置使之進(jìn)入輸液港注射座；若是由于“導(dǎo)管夾閉綜合征”引起注射不暢時(shí)，立即通知醫(yī)生處理。

4 討 論

植入式靜脈輸液港的植入方式：有外科靜脈切開植入和經(jīng)皮深靜脈穿刺植入，相比于外科靜脈切開植入，DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮深靜脈穿刺植入優(yōu)勢(shì)主要在于不用切開靜脈，創(chuàng)傷更小，送入導(dǎo)絲和導(dǎo)管的過程中均可全程透視監(jiān)視下完成，操作更安全。在介入導(dǎo)管室內(nèi)行靜脈輸液港植入術(shù)，便于在DSA下造影檢查以確定導(dǎo)管的走向及末端的位置，以及無損傷針穿刺的位置。護(hù)士術(shù)中良好的配合及術(shù)后采取有效的各種護(hù)理措施為手術(shù)的開展增加了安全保障，大大減輕了患者的緊張情緒，提高了手術(shù)成功率。植入式靜脈輸液港與其他靜脈通道相比，其留置時(shí)間長(zhǎng)、維護(hù)間隔時(shí)間長(zhǎng)，感染率低，故其具有不可替代的優(yōu)越性[5]。在我院16例患者的臨床應(yīng)用表明，植入式靜脈輸液港臨床使用，既解決了普通中心靜脈管道無法長(zhǎng)期留置的難題，又減少了傳統(tǒng)的外周靜脈輸液對(duì)患者日常生活的較大活動(dòng)時(shí)造成滲透和對(duì)血管的損傷，減輕了反復(fù)靜脈穿刺所造成患者的痛苦，防止刺激性藥物對(duì)外周靜脈的損傷，患者外在形象不受影響，不需定期換藥，使用壽命長(zhǎng)，可留置一年至數(shù)年，大大減少了護(hù)士的工作量及穿刺難度，保證了治療的順利完成。植入式靜脈輸液港的植入主要由外科醫(yī)師或放射介入醫(yī)師在手術(shù)室或介入導(dǎo)管室按外科手術(shù)要求完成。其技術(shù)含量高，材料昂貴，后期維護(hù)成本相對(duì)較低，但臨床應(yīng)用仍受到很多限制。因此，研發(fā)新型的制作材料，優(yōu)化維護(hù)流程，降低其制作及使用成本，才能使廣大患者真正受益。

參考文獻(xiàn)

[1] 宋慧娟，厲周.植入式靜脈輸液港的應(yīng)用與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（10）：785-786.

[2] 張光明.植入式靜脈輸液港的應(yīng)用及維護(hù)進(jìn)展.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（3）：77-79.

[3] 張望，張艷華.完全植入式靜脈輸液港的應(yīng)用護(hù)理及并發(fā)癥[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（4）：305-307.

[4] 陳銀崧，羅秀娟，謝燕紅.1例腫瘤患者成功應(yīng)用植入式靜脈輸液港的護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2005，12（4）：93-94.

[5] Hsieh CC，Weng HH，Huang WS，et al.Analysis of risk factors for central venous port failure in cancer patients[J].World J Gastroenterol，2009，15（37）：4709-4714.