崔宇超

【關(guān)鍵詞】 藥學(xué)服務(wù)干預(yù)；社區(qū)；高血壓；用藥依從性

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.489 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4512-02

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會(huì)資源，給家庭和國(guó)家造成沉重負(fù)擔(dān)[1]。我國(guó)每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。

高血壓病需長(zhǎng)期服藥，且其預(yù)后與藥物治療關(guān)系密切。而許多高血壓患者血壓控制不理想.其中一個(gè)最常見的原因就是對(duì)服藥的依從性差[2]。

高血壓藥物治療依從性（Compiiance of Patients with antihy-pertesive therapy，CPAT）是指高血壓病人嚴(yán)格按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥的程度[3]。作為社區(qū)藥師，我們應(yīng)該從藥學(xué)服務(wù)干預(yù)角度思考，利用自身的專業(yè)知識(shí)，從用藥宣傳，藥品使用和用藥監(jiān)督等各方面，開展藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，設(shè)法提高患者的服藥依從性。開展工作的著重點(diǎn)可以放在以下幾個(gè)方面：

1 高血壓藥物的篩選

一種服用方便，療效確切，副作用小的治療方案，更有利于提高患者的服藥依從性，而好的治療方案歸根結(jié)底取決于合適的藥物。以此為基礎(chǔ)，結(jié)合我們社區(qū)患者和本地的經(jīng)濟(jì)和文化特點(diǎn)，我們制定了社區(qū)高血壓藥物的篩選原則：

1.1 選擇療效確切，副作用小的品種 主要選擇《中國(guó)高血壓防治指南》里推薦治療方案的藥物。每個(gè)種類選擇2-3個(gè)品種，寧精勿濫；由于硝苯地平引發(fā)四肢水腫的不良反應(yīng)比較常見，可以引入氨氯地平分散片。衛(wèi)生組織推薦利尿劑為老年人高血壓的一線藥物，吲噠帕胺是新型利尿劑，副作用比較小，能有效利尿和擴(kuò)張血管，予以優(yōu)先考慮。

1.2 選擇服用方便的品種 高血壓患者對(duì)服藥的態(tài)度直接影響其服藥依從性[4]，患者服用降壓藥的種類越多，每日服用的次數(shù)越多，療程越長(zhǎng)，就會(huì)形成一種負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致實(shí)施醫(yī)囑的意志力減弱，因此造成拒服或漏服使依從性下降；每日一次服藥比每日3次服藥更有利于提高患者的依從性；特別是老年人健忘和癡呆造成依從性不好，而且降壓藥以24小時(shí)平穩(wěn)降壓為佳，盡量選擇長(zhǎng)效的緩釋或者控釋劑型[5]。

1.3 選擇合適的中成藥作為降壓的輔助用藥 近年來(lái)，中成藥的輔助降壓作用已經(jīng)被很多文獻(xiàn)論證和認(rèn)同，選擇一些依據(jù)傳統(tǒng)方劑制作的中成藥，安全性和效果有保證。同為高血壓，不同的病人在中醫(yī)上有不同的辨證，主要分為四種：肝火亢盛證、肝腎陰虛證、痰濕壅盛證和陰陽(yáng)兩虛證[6]，據(jù)此選擇六味地黃丸、松齡血脈康、牛黃清心丸等中成藥，方便醫(yī)生辨證施藥。

1.4 與時(shí)俱進(jìn)，關(guān)注國(guó)內(nèi)外高血壓治療的新動(dòng)態(tài)，及時(shí)對(duì)社區(qū)藥物進(jìn)行調(diào)整。

2 對(duì)社區(qū)高血壓的用藥方案的點(diǎn)評(píng)

2.1 與《指南》推薦的治療方案進(jìn)行對(duì)比點(diǎn)評(píng) 通過(guò)調(diào)閱患者的健康檔案，根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》的高血壓治療推薦方案，對(duì)患者的用藥方案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，共統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)976例，其中男474例，女502例，分布于40歲以上各年齡段，各用藥方案使用比例的統(tǒng)計(jì)，見表1。

由表1可以看出，社區(qū)醫(yī)生能很好的參照《指南》用藥，但在統(tǒng)計(jì)中也發(fā)現(xiàn)個(gè)別有悖于指南的用藥方案，例如有一例病人使用依那普利和厄貝沙坦，這一治療組合是否合理尚存在爭(zhēng)議，而且這是一組《指南》并不推薦的治療方案。近年的ONTARGET研究也表明，ACEI和ARB在心血管疾病或高危糖尿病患者聯(lián)合應(yīng)用，并不增加療效，反而引起低血壓癥狀、暈厥及腎功能異常等不良反應(yīng)[7]。目前已有的多數(shù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用并不提高高血壓、心力衰竭及心肌梗死甚至糖尿病患者治療效，反而可能增加不良反應(yīng)。通過(guò)與處方醫(yī)生溝通，確定患者并無(wú)特殊的指證需要兩藥聯(lián)用，為確保用藥安全，建議醫(yī)生修改用藥方案。

2.2 對(duì)高血壓治療的輔助用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng) 另外，在方案統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，輔助使用他汀類藥物和中成藥的比例很高，分別達(dá)到85%和53%。當(dāng)然使用他汀類的患者很大部分合并有血脂偏高癥，但也有相當(dāng)部分患者并沒(méi)有高血脂而合并使用了他汀類藥物。他汀類已被證明能夠減少高血壓患者的心血管病危險(xiǎn)，還有大量臨床證據(jù)表明，他汀類有降低血壓的作用，改善預(yù)后情況，從而達(dá)到一個(gè)比較理想的生活質(zhì)量[8]。中成藥對(duì)高血壓治療的有益輔助作用已得到普遍的認(rèn)同，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理生理變化納入中醫(yī)辨證的范疇，進(jìn)行個(gè)體化、整體化的辯治，更能體現(xiàn)中醫(yī)臨床的療效優(yōu)勢(shì)[9]。

兩類藥物是指南治療方案的有益補(bǔ)充，但增加了服用藥物的數(shù)量，對(duì)患者依從性的不利影響令人擔(dān)心，而且增加了社?；鸬闹С?，也是一個(gè)值得考慮的問(wèn)題。建議醫(yī)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)癥，認(rèn)真辨證施藥，避免藥品的濫用，造成社保基金的浪費(fèi)。

3 開展藥學(xué)咨詢服務(wù)

3.1 在咨詢過(guò)程中要懂得溝通技巧，注意文明禮貌服務(wù)，對(duì)患者態(tài)度和藹，語(yǔ)言文明，盡可能使用大眾化語(yǔ)占，少用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，耐心對(duì)待患者提出的問(wèn)題。

3.2 咨詢藥師要有過(guò)硬的業(yè)務(wù)能力，回答問(wèn)題要言而有物，活用掌握的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，為患者提供滿意的服務(wù)

這樣，通過(guò)藥學(xué)咨詢，可以避免患者由于不正確服藥而未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，提高了患者戰(zhàn)勝疾病的信心；通過(guò)藥學(xué)咨詢，也可以拉近了患者藥師的距離，患者自然對(duì)藥師產(chǎn)生信任感，有利于提高患者的依從性。

4 參與社區(qū)健康隨訪

藥師要加入醫(yī)生護(hù)士的健康隨訪團(tuán)隊(duì)，把握和患者面對(duì)面的機(jī)會(huì)，給患者解說(shuō)藥物的服用方法和注意事項(xiàng)，對(duì)用藥的不良反應(yīng)進(jìn)行分析及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并反饋給主診醫(yī)生，討論調(diào)整用藥方案。同時(shí)對(duì)患者家屬或陪護(hù)者進(jìn)行高血壓病用藥的知識(shí)宣傳。

參與健康隨訪是一個(gè)和患者平等的輕松的交流機(jī)會(huì)，通過(guò)交流，不但可以給病人宣傳用藥的知識(shí)，還可以發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題，例如有一例病人有干咳的癥狀，根據(jù)其用藥分析，應(yīng)該是其服用的依那普利的不良反應(yīng)，馬上和隨訪的醫(yī)生討論，重新為其制定用藥方案，過(guò)后幾周對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪，其干咳癥狀已經(jīng)消失；還有一例病人，盲目相信某保健品，其血壓居高不下，經(jīng)過(guò)耐心的宣傳勸導(dǎo)，同意服用降壓藥物，經(jīng)過(guò)一個(gè)月后隨訪，其血壓已經(jīng)得到有效控制，頭昏、心悸等癥狀也得到緩解。

隨訪，是和患者更近距離溝通的機(jī)會(huì)，可以更直接的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，使患者確切認(rèn)識(shí)到正確服藥對(duì)健康帶來(lái)的好處，有利于提高其依從性。

經(jīng)過(guò)一年社區(qū)藥學(xué)服務(wù)干預(yù)的實(shí)踐，本社區(qū)內(nèi)高血壓患者的用藥依從性由36%提高到74%，說(shuō)明藥師利用自身的專業(yè)特長(zhǎng)，深入社區(qū)，從各方面對(duì)患者開展藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，能很好的提高患者的服藥依從性?？梢?，在社區(qū)開展藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重要而又有益的補(bǔ)充，應(yīng)該引起大家的思考和重視。

參考文獻(xiàn)

[1] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南（修訂版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[2] 鄧涵丹，唐遙卉，代芬，等.老年高血壓患者服藥依從性分析與對(duì)策[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20（z6）：478-479.

[3] 戴俊明，等.社區(qū)高血壓病人的藥物利用與依從性關(guān)系分析[J].高血壓雜志，2001，9（1）：65-67.

[4] 聶樹有，等.藥物治療高血壓用藥依從性危險(xiǎn)因素調(diào)查及藥學(xué)干預(yù)[J].健康大視野，2012，20（8）：321-322.

[5] 張謝稍，張繼平.藥學(xué)服務(wù)干預(yù)對(duì)社區(qū)家庭病床老年高血壓患者療效與用藥依從性的影響[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2006，4（3）：27-28.

[6] 史楠楠，連智華，林敏.高血壓中醫(yī)證候分類及中成藥研究進(jìn)展[A].第十次傘國(guó)中醫(yī)心病學(xué)術(shù)年會(huì)（長(zhǎng)春）論文集[C].2008：347-364.

[7] 李擁軍，李勇.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，利或弊？——關(guān)于ONTARGET研究的思考[J].臨床薈萃，2008，vo l23 No23（13）：915-917.

[8] 王一錦，徐彤彤.他汀類藥物治療高血壓的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（5）：725-727.

[9] 顧彬，曹瑞斌，中成藥治療高血壓病用藥分析[J].中國(guó)醫(yī)藥，2011，06（11）：1412-1413.