孟鳳華

【摘要】 目的 觀察小劑量嗎啡曲馬多內(nèi)注射用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 腰硬聯(lián)合麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病人比例，雙音隨機(jī)分子為關(guān)節(jié)內(nèi)注射嗎啡組（M組，N=20）、曲馬多（T組，N=20）和生理鹽水對照組（C組，N=20）。M組在術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射小劑組嗎啡（1mg），T組在術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射小劑量曲馬多（10mg），C組則關(guān)節(jié)內(nèi)注射等體積的生理鹽水。給藥術(shù)后8至24小時(shí)，在病人雙足站立膝關(guān)節(jié)伸展?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行視覺，模擬評分。結(jié)果 M組評分均為1.7 1.0和1.5 1.1，T組評分為2.0 1.1和1.7 1.2。C組為3.6 1.5和2.4 1.32。M組與T組評分顯著，低于C組（P<0.05）。結(jié)論 小劑量的嗎啡和曲馬多關(guān)節(jié)內(nèi)注射可以有效緩解膝關(guān)節(jié)手術(shù)和術(shù)后疼痛，尤以嗎啡為佳。

【關(guān)鍵詞】 嗎啡；曲馬多；術(shù)后鎮(zhèn)痛；關(guān)節(jié)鏡

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.519 文章編號：1004-7484（2013）-08-4537-02

有效研究表明，小劑量嗎啡關(guān)節(jié)內(nèi)注射能有效緩解膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的疼痛，并可以持續(xù)較長的時(shí)間，我院自開展膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以來，我們通過觀察并比較了小劑量嗎啡、曲馬多關(guān)節(jié)內(nèi)注射用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，認(rèn)為它是操作簡便、安全有效的外用鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAIⅠ-Ⅱ級術(shù)前沒有服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物史，在腰硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谙リP(guān)節(jié)手術(shù)的病人60例。將病人隨機(jī)分為關(guān)節(jié)內(nèi)注射嗎啡組（M組、n=20）、曲馬多組（T組、n=20）、生理鹽水對照組（C組、n=20）。三組病人的性別、年齡、體重和手術(shù)時(shí)間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

1.2 方法 腰硬聯(lián)合麻醉，選擇L3-4間隙穿刺。用腰麻-硬膜外麻醉套件先行硬膜外穿刺，刺破硬脊膜/蛛網(wǎng)膜見腦脊液滴注后注入布比卡因用量均為15mg。M組、T組和C組在手術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)分別注射嗎啡1mg、鹽酸曲馬多10mg（生理鹽水稀釋到5ml）。C組則在手術(shù)后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等體積的生理鹽水。術(shù)后所有的病人都不能用其他鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)靜藥物。給藥后8小時(shí)至24小時(shí)在病人雙足站立、膝關(guān)節(jié)伸展?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行視覺模擬評分（VAS）。評分標(biāo)準(zhǔn)：0表示沒有疼痛，評分越高表示疼痛越劇烈，評分10表示無法忍受的疼痛。術(shù)后48小時(shí)隨訪不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射小劑量嗎啡，曲馬多8至24小時(shí)分別對病人進(jìn)行VAS評分，見表2。用藥后8至24小時(shí)，M組和T組評分都顯著低于C組。術(shù)后48小時(shí)隨訪不良反應(yīng)的情況，僅在C組有一例發(fā)生短暫的尿潴留，M組和T組均未出現(xiàn)相應(yīng)的副反應(yīng)。

3 討 論

自外周部位發(fā)現(xiàn)嗎啡受體以來，人們就探索在一些特殊部位局部使用小劑量嗎啡受體激動藥以達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。有研究表明，實(shí)驗(yàn)動物慢性關(guān)節(jié)炎癥的關(guān)節(jié)囊內(nèi)嗎啡受體的密度顯著增高，而且臨床做膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者的關(guān)節(jié)囊內(nèi)大多數(shù)存在慢性炎癥改變，可能同樣產(chǎn)生嗎啡受體增高的現(xiàn)象。上述研究結(jié)果為關(guān)節(jié)內(nèi)使用小劑量嗎啡的鎮(zhèn)痛提供了理論依據(jù)。

現(xiàn)知曲馬多是一消旋混合體，其（+）對映體可作用于嗎啡受體，而（-）對應(yīng)則抑制神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素的再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺的濃度，從而影響痛覺傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。曲馬多可以與嗎啡受體結(jié)合，但其親和力弱，臨床上鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的1/10。

靜脈應(yīng)用嗎啡和曲馬多的鎮(zhèn)痛劑量較大，嗎啡所致的呼吸抑制、尿潴留、成癮等副作用已是倍受臨床關(guān)注的問題。鑒于嗎啡嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床上廣泛應(yīng)用曲馬多于手術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛。但因其鎮(zhèn)痛效價(jià)低，往往需要較大劑量使用，隨之產(chǎn)生的諸多惡心、嘔吐、嗜睡、多汗等術(shù)后不適感，引起人們的注意。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛除消除疼痛外，還應(yīng)努力減少各種術(shù)后不適。我們觀察到關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射小劑量嗎啡和曲馬多后患者僅在站立時(shí)有輕微的膝關(guān)節(jié)疼痛感，而在臥床時(shí)可達(dá)到基本無痛，未見任何副作用，從而達(dá)到臨床滿意的鎮(zhèn)痛效果，而且鎮(zhèn)痛時(shí)間至少為24小時(shí)，顯著超過長效局麻藥布比卡因的作用時(shí)間。

總之，結(jié)果表明小劑量嗎啡和曲馬多關(guān)節(jié)內(nèi)注射，操作簡便，安全有效，無任何副作用，均可有效緩解膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的疼痛，尤以嗎啡效果為佳。

參考文獻(xiàn)

[1] 袁宏斌，葉軍青，王新華，等.小劑量嗎啡關(guān)節(jié)內(nèi)透射用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2004，4：203.

[2] 劉俊杰，趙俊，主編.《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：324.