焦秀清

[摘要] 目的 觀察地爾硫針劑治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效及安全性。 方法 將30例經(jīng)應(yīng)用抗血小板、抗凝、改善血管內(nèi)皮功能及抗心肌缺血等藥物治療后效果不佳的不穩(wěn)定型心絞痛患者，給予靜脈持續(xù)微量泵入地爾硫72 h治療，從小劑量開始，依心絞痛發(fā)作情況、心率、血壓、心功能等謹慎調(diào)整地爾硫的劑量。觀察治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時持續(xù)時間、心電圖ST-T波變化、心率、血壓、心功能及肝腎功能等不良反應(yīng)。 結(jié)果 靜脈滴注地爾硫治療后，與治療前比較，治療后的平均心絞痛發(fā)作次數(shù)減少、每次發(fā)作持續(xù)時間縮短、發(fā)作時ST段壓低程度減輕（P < 0.01）；治療后血壓、心率均明顯降低（P < 0.01），心絞痛得到有效控制，總有效率93.3%。未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。 結(jié)論 地爾硫靜脈泵入治療難治性不穩(wěn)定型心絞痛安全、有效。

[關(guān)鍵詞] 地爾硫；不穩(wěn)定型心絞痛；療效觀察

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）08-0043-02

不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死之間的一種臨床綜合征，若經(jīng)積極藥物治療可使病情趨于穩(wěn)定，但有些嚴重心絞痛可發(fā)展為急性心肌梗死或猝死。目前對不穩(wěn)定型心絞痛的治療有藥物和介入方法，但有些患者心絞痛發(fā)作頻繁，血管病變嚴重，不適合或不同意行支架植入術(shù)或患者不同意冠脈搭橋術(shù)，經(jīng)應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、改善血管內(nèi)皮功能及抗心肌缺血等藥物效果不佳，這類患者非常痛苦和危險，需要我們盡快控制其心絞痛發(fā)作，穩(wěn)定病情，在臨床上我們觀察到應(yīng)用地爾硫靜脈持續(xù)泵入后可明顯緩解此類患者的心絞痛發(fā)作，使病情趨于穩(wěn)定。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年9月～2012年5月在我院心內(nèi)科住院的經(jīng)應(yīng)用抗血小板、抗凝、改善血管內(nèi)皮功能及抗心肌缺血等藥物治療后效果不佳的難治性不穩(wěn)定型心絞痛患者30例，其中男19例，女11例，年齡60～78歲，平均（70.5±8.7）歲。入選標準均符合不穩(wěn)定型心絞痛診斷標準[1]，排除標準：①急性心肌梗死；②靜息心率低于50次/min，二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯；③血壓低于90/60 mm Hg；④心功能分級（NYHA）Ⅲ級或Ⅳ級、左室射血分數(shù)低于40%；⑤嚴重肝腎功能障礙；⑥對本藥有過敏反應(yīng)者。

1.2 方法

入選患者給予抗血小板制劑（阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片）、他汀類、低分子肝素鈣、硝酸酯類、β-受體阻滯劑，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用地爾硫注射液（天津田邊制藥有限公司生產(chǎn)，合貝爽），起始以33 μg/min靜脈微量泵入，同時應(yīng)用心電監(jiān)護，靜脈應(yīng)用過程中觀察心絞痛癥狀發(fā)作情況、心電圖，同時密切觀察心率（HR）、血壓（BP）、心功能及藥物不良反應(yīng)。根據(jù)患者上述觀察指標謹慎調(diào)整地爾硫的劑量，如有心絞痛發(fā)作，每3～5 min增加（7～13）μg/min，直至心絞痛緩解，或用量至166 μg/min，超過此劑量視為地爾硫無效。無發(fā)作及不良反應(yīng)，則以（33～67）μg/min維持，共應(yīng)用72 h，如出現(xiàn)心率及（或）血壓下降，則減量繼續(xù)觀察。靜脈用藥結(jié)束后，治療有效者改用口服地爾硫片（天津田邊制藥有限公司生產(chǎn)，合貝爽）。

1.3 觀察指標

觀察用藥前和用藥過程中心絞痛的發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)的時間、發(fā)作時及發(fā)作后ST段壓低的程度；用藥前和用藥后第1 h、12 h、24 h、48 h和72 h靜息狀態(tài)下的心率、血壓。

1.4 不良反應(yīng)

觀察用藥過程中低血壓、心動過緩和心力衰竭等不良反應(yīng)的發(fā)生情況；觀察有無惡性心律失常、急性心肌梗死及猝死等不良事件的發(fā)生；有無肝腎功能損傷、胃腸道反應(yīng)等。

1.5 療效判定[2]

顯效：治療后心絞痛未再發(fā)作；有效：治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%以上和（或）每次發(fā)作持續(xù)時間縮短50%以上；無效：治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)減少不足50%、發(fā)作持續(xù)時間縮短不足50%或較治療前惡化者。

1.6 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件包處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，心絞痛發(fā)作次數(shù)、平均每次持續(xù)時間及心電圖ST段壓低情況采用配對資料t檢驗。治療前、治療1 h、12 h、24 h、48 h、72 h收縮壓、舒張壓、心率均行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗后采用單因素方差分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療后與治療前比較，心絞痛發(fā)作次數(shù)、平均每次持續(xù)時間及心電圖ST段壓低情況較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計學意義（t = 6.244、6.890、5.466，P < 0.01）。經(jīng)應(yīng)用地爾硫卓治療后，21例患者用藥后48 h未再發(fā)作心絞痛，有效7例，無效2例，總有效率93.3%，見表1。

2.2 兩組治療前后血壓、心率比較

治療前后收縮壓、舒張壓、心率數(shù)值均經(jīng)正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布。收縮壓方差齊性檢驗示統(tǒng)計量為6.690，P=0.003，方差齊，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（F=9.767，P=0.000）；治療1 h、12 h、24 h、48 h、72 h收縮壓與治療前比較均明顯下降（P=0.003），差異有統(tǒng)計學意義；治療1 h、12 h、24 h、48 h、72 h之間收縮壓比較差異均無統(tǒng)計學意義（P = 8.000）。舒張壓方差齊性檢驗示統(tǒng)計量為6.471，P=0.006，方差齊，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（F=11.426，P=0.000），治療1 h、12 h、24 h、48 h、72 h舒張壓與治療前比較均明顯下降（P=0.002），差異有統(tǒng)計學意義；治療1 h、12 h、24 h、48 h、72 h之間舒張壓比較均無明顯差異（P=5.021），差異無統(tǒng)計學意義。心率方差齊性檢驗示統(tǒng)計量為3.726，P=0.031，方差齊；組間比較差異有統(tǒng)計學意義（F=35.151，P=0.000）；治療1 h、12 h、24 h、48 h、72 h與治療前心率比較均明顯下降（P=0.000），差異有統(tǒng)計學意義；治療1 h、12 h、24 h、48 h、72 h之間心率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.121），見表2。

2.3 不良反應(yīng)觀察

在應(yīng)用地爾硫過程中，密切觀察心率、血壓、心功能，并依此調(diào)整地爾硫的劑量。治療過程中未見嚴重心動過緩及其他新的心律失常，未見明顯低血壓及心功能惡化，未見肝腎功能損傷、嚴重胃腸道反應(yīng)。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病主要在于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠狀動脈痙攣，使局部心肌血流明顯下降，導(dǎo)致缺血加重，不能滿足心肌代謝的需要，暫時缺血缺氧，引起心絞痛發(fā)作。不穩(wěn)定型心絞痛有進展至心肌梗死的高度危險性，因此必須高度重視。

心絞痛的治療原則是改善冠狀動脈的血供和降低心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。地爾硫?qū)儆诜嵌溥炼愨}通道阻滯劑，用于治療心絞痛，其作用機制：①降低心肌耗氧量：地爾硫可選擇性擴張冠狀動脈，通過作用于血管平滑肌，阻滯Ca2+內(nèi)流，使血管平滑肌松弛，還通過刺激血管內(nèi)皮細胞合成和釋放NO來擴張冠脈，解除冠狀動脈痙攣，降低冠脈阻力，以增加心肌血液供應(yīng)，又可對抗交感神經(jīng)活性增高所致的心肌耗氧增加。②增加心肌的血液供應(yīng)：鈣拮抗劑是目前作用最強的冠狀動脈擴張藥，促進側(cè)支循環(huán)開放，增加對缺血區(qū)的血液灌注，抑制血小板聚集，阻滯血小板表面的鈣通道，拮抗心肌缺血時兒茶酚胺誘導(dǎo)的血小板聚集和活性產(chǎn)物的合成、釋放，有利于保持冠脈血流通暢，增加缺血心肌的血液供應(yīng)。③保護缺血的心肌細胞，心肌缺血或再灌注時細胞內(nèi)“鈣超載”可造成心肌細胞尤其是線粒體功能嚴重受損。鈣通道阻滯藥可阻滯Ca2+內(nèi)流而減輕“鈣超載”，保護線粒體氧化磷酸化的功能，特別是心肌缺血或再灌注早期給予，可起到保護心肌細胞的作用。其次，鈣通道阻滯藥能減少組織ATP的分解，抑制黃嘌呤氧化酶的激活和繼發(fā)性的氧自由基產(chǎn)生，還可抑制心肌缺血時cAMP的堆積，可對抗cAMP過量所誘發(fā)的正性肌力作用和心律失常，如在心肌梗死后應(yīng)用可有效地減少猝死的發(fā)生[2]。心肌氧耗的多少主要由心肌張力、心肌收縮強度和心率所決定，常用心率×收縮壓作為估計心肌氧耗的指標。

本研究在治療動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，應(yīng)用地爾硫，能顯著緩解心絞痛的發(fā)作，改善心電圖心肌缺血改變，具有明顯的臨床療效。目前國內(nèi)外多項研究亦顯示，應(yīng)用地爾硫治療難治性不穩(wěn)定型心絞痛有很好的療效[3-6]，賀定國等[7]應(yīng)用地爾硫治療不穩(wěn)定型心絞痛前后比較，心絞痛癥狀較治療前明顯緩解，總有效率91.7%，用藥后心率變化不明顯，收縮壓明顯下降。吳業(yè)新等[3]持續(xù)應(yīng)用地爾硫靜脈泵入72 h治療難治性不穩(wěn)定型心絞痛42例，經(jīng)治療后心絞痛得到有效控制，總有效率90.8%，心電圖有明顯改善，血壓、心率和收縮壓×心率均明顯降低，從而降低心肌耗氧，緩解心絞痛。本研究與上述多項研究結(jié)果一致，本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用地爾硫后，患者的心率較應(yīng)用地爾硫前明顯減慢，血壓較前降低，減少心率與血壓的乘積，從而降低心肌的氧耗，同時地爾硫有擴張冠狀動脈，改善冠脈血供，解除冠狀動脈供血與心肌需血之間的矛盾，因此能有效控制心絞痛的發(fā)作。硝酸甘油增快心率，持續(xù)應(yīng)用會出現(xiàn)耐藥性，部分患者出現(xiàn)嚴重頭痛等副作用，因此其緩解心絞痛的作用有限。對心率快或?qū)ο跛岣视陀袊乐馗弊饔玫幕颊叩貭柫蚴呛芎玫木徑庑慕g痛的藥物。地爾硫還有抗血小板聚集、降低血黏度的作用，更適應(yīng)于心絞痛的治療。本研究還觀察到在應(yīng)用地爾硫1 h時心率、血壓明顯下降，1 h后至72 h，心率、血壓都比較平穩(wěn)，未見新的心律失常、嚴重血壓降低等不良反應(yīng)。地爾硫有負性肌力作用，應(yīng)用中密切觀察心功能，及時調(diào)整地爾硫應(yīng)用劑量，未見新的心功能不全出現(xiàn)及心功能不全加重。國內(nèi)多項研究亦報道[6-8]，應(yīng)用地爾硫有很少部分患者出現(xiàn)竇性心動過緩、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、頭痛等不良反應(yīng)，但經(jīng)及時減少地爾硫劑量或停藥后上述不良反應(yīng)很快消失，未見心功能不全加重等嚴重不良反應(yīng)。因此在密切觀察下應(yīng)用地爾硫是比較安全的。

[參考文獻]

[1] 陸在英，鐘南山. 內(nèi)科學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.282-284.

[2] 楊世杰. 藥理學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：332.

[3] 吳業(yè)新，張素花. 靜脈泵入地爾硫治療難治性不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察[J]. 中國臨床實用醫(yī)學，2010，4（10）：30-31.

[4] 耿玉亭. 靜脈應(yīng)用地爾硫治療難治性不穩(wěn)定型心絞痛[J]. 中國實用醫(yī)刊，2009，36（5）：30-31.

[5] 姚黎英. 地爾硫治療不穩(wěn)定型心絞痛48例臨床觀察[J]. 中外健康文摘，2011，8（13）：225-226.

[6] 歐國英. 靜脈用地爾硫治療不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12（2）：71-73.

[7] 賀定國，陳建慧. 地爾硫治療不穩(wěn)定型心絞痛36例療效觀察[J]. 中國當代醫(yī)藥，2011，18（7）：58，61.

[8] 李云鶴. 32例不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)用地爾硫靜點療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南，2010，8（6）：167-168.

（收稿日期：2013-01-07）