黃小娥 劉麗

[摘要] 目的 探討與分析保留胸前神經(jīng)（ATN）和肋間臂神經(jīng)（ICBN）在乳腺癌手術(shù)的臨床意義。 方法 選取2010年1月～2012年1月來我院就診的90例乳腺癌患者為研究對象，將其分為兩組，對照組不保留ATN和ICBN，研究組保留ATN和ICBN，比較兩組術(shù)中與術(shù)后情況。 結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者術(shù)后6個(gè)月均無一例復(fù)發(fā)。研究組上肢水腫發(fā)生率為4.4%，對照組則為22.22%，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究組術(shù)后上臂運(yùn)動障礙發(fā)生率為4.4%，對照組則為31.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。研究組術(shù)后感覺異常發(fā)生率為6.7%，對照組則為42.2%，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。研究組重度胸大肌萎縮發(fā)生率為2.2%，對照組則為37.8%，經(jīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 對乳腺癌手術(shù)患者保留ATN和ICBN，可降低上肢水腫、上臂運(yùn)動障礙、感覺異常及胸大肌萎縮的發(fā)生，利于患者的恢復(fù)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 胸前神經(jīng)；肋間臂神經(jīng)；乳腺癌手術(shù)；保留

[中圖分類號] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）08-0121-03

乳腺癌是女性患者常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈上升趨勢，且越來越年輕化[1]。胸前神經(jīng)的保留與患者術(shù)后胸大肌萎縮的發(fā)生密切相關(guān)，而肋間臂神經(jīng)的保留則與患者術(shù)后感覺異常密切相關(guān)。為了探討保留胸前神經(jīng)（ATN）和肋間臂神經(jīng)（ICBN）的乳腺癌手術(shù)的臨床療效，本文對我院90例可手術(shù)乳腺癌患者均予以改良根治術(shù)進(jìn)行治療，并根據(jù)其是否保留ATN和ICBN將其分為兩組，對兩組的臨床結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2010年1月～2012年1月來我院就診的90例乳腺癌患者為研究對象，均為女性，均在乳房切除后加行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。其中年齡（42.8±5.9）歲；腫瘤大小（2.1±0.3）cm；身高（168.7±5.9）cm；左側(cè)腫瘤54例，右側(cè)腫瘤36例；TNM分期：I期60例，II期30例；腫瘤部位：內(nèi)上象限25例，外上象限31例，內(nèi)下象限19例，外下象限15例；病理類型：黏液腺癌17例，浸潤性小葉癌27例，浸潤性導(dǎo)管癌46例。根據(jù)其是否保留ATN和ICBN將其分為對照組與研究組兩組，對照組（n = 45）不保留ATN和ICBN，研究組（n = 45）保留ATN和ICBN，兩組患者的年齡、腫瘤大小及病情等一般資料經(jīng)比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2手術(shù)方法

采用橫斜切口，外側(cè)至背闊肌前緣腋窩下5cm處，內(nèi)側(cè)至第4 肋間胸骨旁，若腫瘤位于內(nèi)上象限或內(nèi)下象限，則采用彎月形切口。研究組：待皮瓣游離后，切除乳腺腺體、脂肪與胸大肌表層筋膜至腋窩，將胸大肌向上、向內(nèi)提拉，顯露胸小肌，將鎖骨下淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)及胸大小肌間淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，清掃時(shí)需將胸肩峰動脈胸肌支以及其伴行的胸前神經(jīng)內(nèi)側(cè)支（ 胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)）進(jìn)行保留， 同時(shí)對胸前神經(jīng)外側(cè)支（ 胸外側(cè)神經(jīng)） 進(jìn)行保留。腋窩進(jìn)入后，先將腋靜脈周圍的脂肪及淋巴結(jié)組織進(jìn)行清掃，再沿胸壁至第二、三肋間進(jìn)行自上而下的清掃。ICBN位于前側(cè)胸壁交界處，從前鋸肌與肋間肌中穿出，與胸長神經(jīng)相垂直，直徑大小約為2 mm。沿著此神經(jīng)自內(nèi)而外對其淺面的軟組織進(jìn)行仔細(xì)解剖，并在其深面將淋巴結(jié)與脂肪組織進(jìn)行切除。對照組待皮瓣游離后，將胸大肌牽開，胸小肌切斷，將鎖骨下淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)及胸大小肌間淋巴結(jié)進(jìn)行清掃時(shí)，無需將胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸外側(cè)神經(jīng)及ICBN進(jìn)行保留，其余操作方法與研究組相同。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中情況，如淋巴結(jié)清除數(shù)目、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。觀察兩組患者術(shù)后6個(gè)月的情況，如上肢水腫情況、上臂運(yùn)動障礙、感覺異常、胸大肌萎縮、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等情況。其中感覺異常為詢問患者患側(cè)腋部與上臂內(nèi)側(cè)的感覺，并用針尖與棉簽檢查上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺時(shí)，與健側(cè)相比，將上臂內(nèi)側(cè)疼痛、麻木、蟻行感、燒灼感或疼痛等癥狀結(jié)合檢查結(jié)果，若感覺證實(shí)有缺失或減退則作為感覺異常[2]。胸大肌萎縮： B超檢查胸大肌厚度縮至自身健側(cè)胸大肌的66.7%者為輕度胸大肌萎縮，B超檢查胸大肌厚度縮至自身健側(cè)胸大肌的33.3%以下者為重度胸大肌萎縮。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)中情況比較

研究組的淋巴結(jié)清除數(shù)目及術(shù)中出血量與對照組相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.609、1.668，均P > 0.05）。研究組的手術(shù)時(shí)間為（82.5±13.1）min，對照組則為（68.9±11.2）min，兩組手術(shù)時(shí)間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=5.293，P < 0.05）。見表2。

2.2術(shù)后情況比較

兩組患者術(shù)后6個(gè)月均無一例復(fù)發(fā)。對照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例（11.1%），研究組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例（8.9%），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.123，P > 0.05）。研究組上肢水腫發(fā)生率為4.4%（2/45），對照組則為22.2%（10/45），兩組比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.154，P < 0.05）。研究組術(shù)后上臂運(yùn)動障礙發(fā)生率為4.4%（2/45），對照組則為31.1%（14/45），兩組比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.946，P < 0.01）。研究組術(shù)后感覺異常發(fā)生率為6.7%（3/45），對照組則為42.2%（19/45），兩組比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.401，P < 0.01）。研究組輕度胸大肌萎縮發(fā)生率為17.8%（8/45），對照組則為22.2%（10/45），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.278，P > 0.05）。研究組重度胸大肌萎縮發(fā)生率為2.2%（1/45），對照組則為37.8%（17/45），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.778，P < 0.01）。見表3。

3討論

3.1胸前神經(jīng)（ ATN ）的解剖

ATN分為胸前神經(jīng)內(nèi)側(cè)支、胸前神經(jīng)外側(cè)支，主要支配胸大、小肌的神經(jīng)。胸前神經(jīng)內(nèi)側(cè)支起源于臂叢外側(cè)束，跨過腋靜脈前方，在胸小肌內(nèi)側(cè)經(jīng)過胸肩峰動脈胸肌支進(jìn)入到胸大肌深面，故解剖淋巴結(jié)時(shí)需注意保護(hù)。胸前神經(jīng)外側(cè)支起源于臂叢內(nèi)側(cè)束，在自腋靜脈內(nèi)側(cè)經(jīng)過胸小肌深面往前下走行，因其至胸大肌時(shí)會繞過外緣或穿過胸小肌，故在對胸小肌背側(cè)淋巴結(jié)予以解剖時(shí)需注意保護(hù)。

3.2 肋間臂神經(jīng)（ICBN）的解剖

張亞波[3]等人對112例患者行保留ICBN乳腺癌腋清掃術(shù)、按保留ICBN不同解剖途徑分為經(jīng)起始部途徑組（A組）、經(jīng)腋靜脈下方途徑組（B組）及經(jīng)背闊肌途徑組（C組）比較三組保留ICBN成功率，結(jié)果三組保留ICBN成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），A組與B組成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），C組與A及B組成功率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。表明乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)保留ICBN采用經(jīng)腋靜脈下方和經(jīng)起始部途徑更安全，且保留ICBN成功率更高。熊秋云[4]的研究也表明，乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)保留肋間臂神經(jīng)采用經(jīng)起始部途徑和腋靜脈下方途徑解剖ICBN更方便、安全，保留ICBN成功率更高，可明顯減少患者術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙的發(fā)生率，有助于提高患者的生活質(zhì)量。故在對ICBN予以解剖時(shí)可優(yōu)先考慮采用經(jīng)起始部途徑和腋靜脈下方途徑解剖ICBN。

3.3保留ATN 在乳腺癌保乳術(shù)中的意義

因乳腺癌保乳術(shù)中保留了胸大、小肌，使得創(chuàng)傷降低、術(shù)后外觀與患肢恢復(fù)良好。而切除ATN后會導(dǎo)致保留的胸大、小肌出現(xiàn)不同程度的萎縮，故通過對ATN的保護(hù)，可有效降低胸大、小肌的萎縮，從而利于患者患肢功能的恢復(fù)。張士淮[5]等人通過回顧性分析從2001年1月～2003年12月行乳腺癌改良根治術(shù)的46例患者，術(shù)后應(yīng)用肌力測定、B超和肌電圖對胸大肌功能進(jìn)行檢測的結(jié)果。結(jié)果在不同分組中肌力測定顯示胸大肌的肌力均為5級，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B超和肌電圖檢查在不同分組結(jié)果中存在差異。研究表明，對乳腺癌改良根治術(shù)后胸大肌功能進(jìn)行評估，應(yīng)用肌力測定法不夠精確，用B超和肌電圖能較好地反映胸大肌的功能狀態(tài)。提示在乳腺癌改良根治術(shù)中有意識地保護(hù)ATN的重要性。李獻(xiàn)哲[6]通過回顧10年來乳腺癌行改良根治術(shù)497例患者病歷資料，隨訪患者，對保留、切斷/切除和不能肯定是否保留ATN的患側(cè)胸大肌進(jìn)行測量、評價(jià)、對比，結(jié)果保留ATN 279例，術(shù)后3、6、12個(gè)月評價(jià)胸肌正常；切斷/切除ATN的21例中，術(shù)后1年患側(cè)胸肌有18例嚴(yán)重萎縮，3側(cè)輕度萎縮；同時(shí)，對不能肯定是否保留ATN的197例患者進(jìn)行回顧性隨訪，113例發(fā)生重度胸肌萎縮。研究表明，乳腺癌手術(shù)中保留ATN，可有效減少胸大肌萎縮發(fā)生率，改善乳腺癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量。本文中研究組重度胸大肌萎縮發(fā)生率為2.2%，對照組則為37.8%，經(jīng)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=17.778，P < 0.01）。另外，研究組的上臂運(yùn)動障礙常發(fā)生率也明顯低于對照組，經(jīng)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P < 0.01）。結(jié)果說明，保留ATN 在乳腺癌保乳術(shù)中具有重要的意義，可降低胸大肌萎縮的發(fā)生，利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

3.4保留ICBN在乳腺癌保乳術(shù)中的意義

ICBN是純感覺神經(jīng)，主要分布在上臂內(nèi)側(cè)與腋部皮膚處。ICBN因極易受損，使得該神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚極易出現(xiàn)感覺障礙。侯俊明[7]等人通過將63例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者分為實(shí)驗(yàn)組（保留ICBN）和對照組（切斷ICBN），隨訪觀察術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺功能，隨訪第1、6、12個(gè)月期間未見癌腫復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，實(shí)驗(yàn)組中，術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺正常29例（87.88%），感覺異常4例（12.12%）；而對照組30例患者均有感覺異常。研究表明，在乳腺癌改良根治術(shù)中，保留ICBN可明顯減少術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙的發(fā)生率，有助于提高患者的生存質(zhì)量。崔智文[8]研究表明，在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留ICBN的術(shù)式不影響腋淋巴結(jié)清掃效果，不增加手術(shù)困難及局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率，可減少患者術(shù)后上臂區(qū)的皮膚感覺異常、疼痛發(fā)生，有利于改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。范永紅[9]的研究則表明乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃中保留肋間臂神經(jīng)可有效減少上臂及腋部感覺異常及疼痛的發(fā)生，同時(shí)還可減少術(shù)后上肢水腫的發(fā)生，從而促進(jìn)術(shù)后上肢功能恢復(fù)，減少術(shù)后心理負(fù)擔(dān)，提高術(shù)后生活質(zhì)量.本文研究中也表明，研究組的感覺異常發(fā)生率為6.7%，明顯低于對照組的42.2%。研究組上肢水腫發(fā)生率為4.4%，明顯低于對照組22.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3.5保留ATN和ICBN的可行性分析

鄭桓[10]等人通過選取華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤外科2004年6月～2006年6月99例（其中包括15例保留ICBN失敗者）手術(shù)切除的ICBN及周圍組織，采用HE染色方法，觀察切除的神經(jīng)及周圍組織的病理變化，結(jié)果表明，99例手術(shù)切除的ICBN中96例（96.97%）在鏡下觀察可見神經(jīng)細(xì)胞完整未受侵犯，神經(jīng)周圍組織中未見癌組織浸潤.28例伴腋窩淋巴結(jié)腫大患者中，3例（10.71%）與神經(jīng)緊鄰的脈管內(nèi)可見到癌栓存在。研究表明，病理學(xué)觀察結(jié)果表明，乳腺癌術(shù)中保留ICBN具有可行性.應(yīng)該提倡并大力推廣保留ICBN的乳腺癌手術(shù)。李金茂[11]等人的研究表明，保留ATN及ICBN患者患側(cè)腋部及上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺正常占81.1%（648/799），感覺異常18.9% （151/799），且多在2～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，術(shù)后3個(gè)月胸肌無明顯萎縮，外形良好，患肢負(fù)重運(yùn)動良好；而切斷ATN及ICBN的183例患者僅36例（19.7%）感覺正常，147例（80.3%）有不同程度的感覺異常，主要表現(xiàn)患側(cè)腋窩、上臂內(nèi)側(cè)及肩胛下部位的疼痛、麻木、酸脹、蟻行感和燒灼感等，術(shù)后3個(gè)月患側(cè)胸肌不同程度萎縮及上肢活動障礙、功能減退，故乳腺癌手術(shù)中保留ATN及ICBN是可行的，可以有效減少患側(cè)腋部及上肢感覺異常和胸肌萎縮的發(fā)生率，改善乳腺癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量。魏源水[12]等人研究表明，保留ATN和ICBN在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌改良根治術(shù)中是安全可行的，能有效減少患者胸肌萎縮，保留上臂內(nèi)側(cè)及腋窩皮膚感覺功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。本文研究組的上肢水腫、上臂運(yùn)動障礙、感覺異常及胸大肌萎縮情況均明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05 或P <0.01）。雖然研究組的手術(shù)時(shí)間略長于對照組，但是研究組的術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組，且兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。另外，兩組均無一例復(fù)發(fā)?？傊?，對乳腺癌手術(shù)患者保留ATN和ICBN可降低上肢水腫、上臂運(yùn)動障礙、感覺異常及胸大肌萎縮的發(fā)生，利于患者術(shù)后的恢復(fù)，值得臨床推廣運(yùn)用。

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（收稿日期：2013-01-23）