吳碧濤 蔡偉文 劉德謙 蔡喜傳 周崢益

[摘要] 目的 探討新鮮四肢長骨干骨折采用帶鎖髓內(nèi)釘治療后的臨床治療效果。 方法 選取來我院進行治療的新鮮四肢長骨干骨折患者572例，均采用帶鎖髓內(nèi)釘進行治療。對其手術(shù)時間、骨折愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況進行分析。 結(jié)果 （1）肱骨干骨折患者及股骨干骨折患者采用順行髓內(nèi)釘固定及逆行髓內(nèi)釘固定的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。（2）愈合率達到96.5%，切開復(fù)位組與閉合復(fù)位組的愈合時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。（3）并發(fā)癥發(fā)生率為9.62%。 結(jié)論 新鮮四肢長骨干骨折患者采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘進行治療是一種較為理想的治療方式，但是對其導(dǎo)致的并發(fā)癥應(yīng)該提高重視。

[關(guān)鍵詞] 四肢長骨干；骨折；帶鎖髓內(nèi)釘

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）08-0137-02

骨干骨折在全身骨折中占6%。骨折治療中采用髓內(nèi)釘，由于其對骨折端血供損傷較小且具有較快的恢復(fù)速度等優(yōu)點，能夠收到較好的治療效果。許多學(xué)者認為骨干骨折采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘治療對骨折愈合非常有利，能夠使固定失敗率及感染率顯著降低，失血量減少，采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘治療嚴重粉碎性骨折優(yōu)勢更為明顯。在成人股骨干骨折的治療中閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定已被認為是首選方法，雖然該方法治療骨折的優(yōu)勢非常明顯，但是不能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有些患者甚至還會發(fā)生非常嚴重的并發(fā)癥，對于肱骨干、股骨轉(zhuǎn)子間及股骨髁間骨折的固定方法的選擇，鑒于各種固定方法均存在不同的優(yōu)缺點，所以至今難以達成統(tǒng)一的意見[1，2]。本文收集來我院就診的新鮮四肢長骨干骨折患者并采用帶鎖髓內(nèi)釘進行治療，現(xiàn)將治療的結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2008年7月～2012年5月來我院治療的新鮮四肢長骨干骨折患者572例，均采用帶鎖髓內(nèi)釘治療且具有完整的臨床資料。其中男365例，女207例；左側(cè)、右側(cè)及雙側(cè)的患者數(shù)分別為268、297、7例。患者年齡17～89歲，平均（38.6±6.2）歲。受傷至手術(shù)時間3～31 d，平均（8.1±1.5）d。其中565例為閉合骨折，AO分型分為A、B、C型患者數(shù)分別為300、163、102例；有7例屬于開放骨折，按照Gustilo開放骨折分為GustiloⅠ型、GustiloⅡ型，分別為4、3例。以骨折發(fā)生原因分組：其中車禍、摔傷、高處墜落傷及重物砸傷的患者數(shù)分別為329、153、29、61例。以骨折部位分組，肱骨干、股骨轉(zhuǎn)子間、股骨干、股骨髁上、脛腓骨的患者數(shù)分別為43、98、228、45、158例。

1.2手術(shù)方法

①肱骨干骨折患者43例，其中32例行順行髓內(nèi)釘手術(shù)，11例行逆行髓內(nèi)釘手術(shù)。②股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者98例及股骨干骨折患者215例行順行髓內(nèi)釘骨折治療，股骨髁上骨折患者45例，股骨干骨折患者13例行逆行髓內(nèi)釘骨折治療。③脛腓骨骨折患者158例使用骨科牽引床進行髓內(nèi)釘固定，閉合復(fù)位，遠端鎖釘徒手鎖定。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

計量資料統(tǒng)計分析采用t檢驗，計數(shù)資料統(tǒng)計分析采用卡方檢驗，數(shù)據(jù)的處理分析均采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件包，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)時間的比較

肱骨干骨折及股骨干骨折手術(shù)平均時間分別為（101.6±10.9）min、（105.3±13.0）min。肱骨干骨折患者及股骨干骨折患者采用順行髓內(nèi)釘固定及逆行髓內(nèi)釘固定的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表1。此外股骨髁上骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折及脛腓骨骨折手術(shù)時間分別為（140.2±17.3）min、（100.6±10.7）min、（51.5±8.3）min。

2.2隨訪情況

本研究中隨訪時間最短1年，最長5年，平均（2.5±0.3）年。其中有552例骨折愈合，愈合率達到96.5%，愈合時間最短2個月，最長11個月，平均（5.1±0.3）個月。共有20例患者發(fā)生骨折不愈合，不愈合率3.5%，其中肱骨、股骨、股骨髁上及脛骨骨折的不愈合例數(shù)分別為3、9、5、3例。擴髓與非擴髓的患者數(shù)分別為193、379例，閉合復(fù)位及切開復(fù)位的患者數(shù)分別為561、11例。由表2數(shù)據(jù)得出，切開復(fù)位組與閉合復(fù)位組的愈合時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），愈合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；而擴髓組與非擴髓組比較，其愈合時間及不愈合率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況

共有55例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率9.62%；具體分布為術(shù)后感染2例，發(fā)生率0.35%；骨折劈裂8例，發(fā)生率1.40%；醫(yī)源性神經(jīng)損傷4例，發(fā)生率0.70%；斷釘6例，發(fā)生率1.05%；鄰近關(guān)節(jié)痛35例，發(fā)生率6.12%。

3討論

骨干骨折使用帶鎖髓內(nèi)釘治療已經(jīng)有50多年的歷史，目前該治療方法已在臨床廣泛應(yīng)用，其與鋼板螺釘?shù)墓潭ǚ绞讲煌瑢儆谥醒胄蛢?nèi)夾板式固定，對于骨痂的塑形非常有利。與外側(cè)固定比較，中心固定更具有理論上的優(yōu)勢，符合生物力學(xué)的傳導(dǎo)，它不僅能夠使力臂減小，而且可以使內(nèi)外翻成角及內(nèi)固定失效發(fā)生率顯著地降低。髓內(nèi)釘固定為閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位提供了基礎(chǔ)。較小地干擾了對于骨折塊骨膜及骨折端軟組織血運，使治療中的一些不必要的植骨得到了有效的避免，手術(shù)時間更短，術(shù)后具有較低的感染率[3，4]。

肱骨干骨折及股骨干骨折的治療不僅可以使用順行帶鎖髓內(nèi)釘治療，也可以使用逆行帶鎖髓內(nèi)釘固定。許多研究中對骨折患者的手術(shù)時間及骨折愈合率進行觀察發(fā)現(xiàn)在用順行帶鎖髓內(nèi)釘及逆行帶鎖髓內(nèi)釘中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是前者容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)癥狀，而后者容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)癥狀[5]。本研究結(jié)果表明，肱骨干骨折患者及股骨干骨折患者采用順行髓內(nèi)釘固定及逆行髓內(nèi)釘固定的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。此結(jié)果與相關(guān)報道的結(jié)果具有一致性。骨折手術(shù)既可以選擇切開復(fù)位，也可以選擇閉合復(fù)位，但許多學(xué)者將骨折患者的骨折愈合率、恢復(fù)活動時間等影響因素進行綜合考慮后認為閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療骨折能夠收到較好的治療效果。本次研究結(jié)果也表明，561例患者采用閉合復(fù)位，而11例患者采用切開復(fù)位，兩者之間的愈合時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，閉合復(fù)位愈合時間更短（P < 0.05），而愈合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；提示閉合復(fù)位具有更短的恢復(fù)時間，更快的恢復(fù)速度，并且不會降低患者的愈合率。有學(xué)者對股骨干骨折患者采用帶鎖髓內(nèi)釘治療的效果進行報道，結(jié)果表明，與擴髓組比較，非擴髓組患者具有更大的不愈合的相對危險度，能夠顯著增加患者的不愈合率。本研究中擴髓組有193例患者，愈合率96.9%，而非擴髓組有379例患者，愈合率94.5%，兩組的愈合時間及愈合率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。此結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果不具有一致性，推測其原因可能是因為本研究只有一少部分的患者采用擴髓治療，樣本量較少導(dǎo)致[6]。

研究中有并發(fā)癥發(fā)生55例，具體分布為術(shù)后感染2例，骨折劈裂8例，醫(yī)源性神經(jīng)損傷4例，斷釘6例，鄰近關(guān)節(jié)痛35例。對于骨折手術(shù)出現(xiàn)的并發(fā)癥的防治，我們認為在手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該詳細了解并掌握患者的病情，手術(shù)前要采取措施對患者基礎(chǔ)疾病控制好是非常重要的，必要時要先穩(wěn)定患者的病情，然后再擇期手術(shù)，如果患者對手術(shù)方式不適合要及時更換手術(shù)方法。醫(yī)務(wù)人員的手術(shù)操作技術(shù)要熟練認真，手術(shù)中對于患者重要的神經(jīng)血管盡可能避開，以確保骨折端軟組織的留存[7-9]。此外要盡可能地少剝離骨膜等重要的組織，術(shù)后抗生素的合理應(yīng)用是非常必要的，建議患者早期進行功能鍛煉對于疾病的恢復(fù)及并發(fā)癥的防治也具有非常重要的意義，要根據(jù)骨折的具體情況裁定患者的負重時間，因人而異。

綜上所述，四肢長骨干骨折患者采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘進行治療是一種較為理想的治療方式，能夠收到較好的治療效果，使患者的感染率降低，失血量減少，活動的時間提前，骨折患者的總死亡率顯著降低，但是對其導(dǎo)致的并發(fā)癥應(yīng)該提高重視。

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（收稿日期：2013-01-05）