韓振強

[摘要] 目的 探討單純經(jīng)中鼻道開窗治療霉菌性上頜竇炎的效果。 方法 回顧性分析本院最近3年單純經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡中鼻道開窗術(shù)對21例霉菌性上頜竇炎的治療。 結(jié)果 本組霉菌性上頜竇炎在鼻內(nèi)窺鏡下配合電動吸切系統(tǒng)經(jīng)中鼻道開窗術(shù)治療，未經(jīng)其他進路配合即可徹底清除上頜竇內(nèi)霉菌團塊，患者恢復(fù)效果好，經(jīng)半年隨訪無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 在當(dāng)前先進內(nèi)窺鏡及電動吸切系統(tǒng)配合下，對霉菌性上頜竇炎僅需施行中鼻道開窗術(shù)就可以徹底清除病變，無需聯(lián)合進路而增加患者創(chuàng)傷。

[關(guān)鍵詞] 曲霉菌??；上頜竇炎；內(nèi)窺鏡手術(shù)

[中圖分類號] R765.4+2 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）08-0139-02

近年來，隨著檢查手段的提高，霉菌性上頜竇炎的確診率明顯提高。鼻內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)，特別是配合電動吸切系統(tǒng)，能夠更少地損傷鼻竇黏膜而準(zhǔn)確徹底清除病變。我院通過鼻內(nèi)窺鏡下中鼻道開窗術(shù)治療21例非侵襲性霉菌性上頜竇炎，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年1月～2010年1月霉菌性上頜竇炎21例，男8例，女13例；年齡33～78歲，平均52.7歲。病程1個月～8年。其中鼻涕帶血9例，單側(cè)頭面部脹感14例，中鼻道內(nèi)有干酪樣物6例，中鼻道內(nèi)有膿性物8例，中鼻道有息肉樣變或鉤突肥大12例，下鼻甲肥大8例，鼻中隔偏曲4例，鼻腔未見明顯異常3例，均為單側(cè)上頜竇發(fā)病，全部病例均作CT檢查。術(shù)后均經(jīng)病理確診。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)消毒、局部麻醉，在鼻內(nèi)鏡下先行肥大中鼻甲外側(cè)部分切除或鼻中隔矯正，摘除中鼻道息肉樣變，切除鉤突、篩泡，盡量擴大上頜竇自然口約2.0 cm×2.0 cm大小。徹底清除竇內(nèi)灰白色或灰褐色的不規(guī)則霉菌團塊、干酪樣物質(zhì)及黏、膿性分泌物，對于上頜竇前下角的霉菌團塊，在70°內(nèi)窺鏡下用120°電動吸切頭及自制120°及160°彎頭吸引管清理干凈。如果70°內(nèi)窺鏡看不到，可以將竇口向前下擴大，但要注意勿損傷鼻淚管。如果團塊堅硬可用120°咬鉗夾碎或用120°彎頭吸引管壓碎清理。用生理鹽水沖洗竇腔。竇腔干凈后，沖入碘伏。中鼻道填塞藻酸鈣敷料，48 h取出。將取出標(biāo)本送病理。術(shù)后常規(guī)抗生素治療5 d，每日在鼻內(nèi)鏡下反復(fù)清理鼻腔及上頜竇竇口，并用高滲生理鹽水沖洗鼻腔及上頜竇腔。出院后每周一次清理，并每日用高滲生理鹽水沖洗鼻腔，4～6周后每2周清理一次，連續(xù)3個月。

2 結(jié)果

手術(shù)后6個月隨訪按照?？跇?biāo)準(zhǔn)進行評定[1]，經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查上頜竇口及竇腔，如表1結(jié)果，全部患者達到治愈及好轉(zhuǎn)，術(shù)腔恢復(fù)好，隨訪半年無霉菌復(fù)發(fā)。

3 討論

曲霉菌是霉菌性鼻竇炎中最常見的致病真菌，是一種條件致病菌，在本組病例中，多數(shù)病例有著中鼻甲、鉤突水腫、息肉樣變、鼻中隔偏曲等引起鼻腔鼻竇引流通道狹窄或阻塞的鼻腔解剖異常，這些結(jié)構(gòu)的異常導(dǎo)致鼻竇通氣功能障礙，鼻竇內(nèi)環(huán)境改變，鼻竇出現(xiàn)炎癥或真菌生長。霉菌性感染可發(fā)生于任何副鼻竇，但多發(fā)生在上頜竇或同時發(fā)生在上頜竇與篩竇或單發(fā)于蝶竇，多累及單側(cè)。鼻竇霉菌病可分為侵襲型和非侵襲型，本組患者均為非侵襲型霉菌性上頜竇炎。霉菌性上頜竇炎在癥狀與體征上沒有很明顯的特點，易與慢性鼻竇炎、鼻竇囊腫、鼻腔腫瘤相混淆，典型的霉菌性上頜竇炎的CT特征是單竇發(fā)病、上頜竇壁骨質(zhì)破壞或增生硬化、竇腔內(nèi)有鈣化斑，結(jié)合患者有膿血性鼻涕的病史，即可獲得明確診斷。在本組病例中，全部病例都是根據(jù)CT初步診斷，術(shù)后病理再次確診。

手術(shù)徹底清除病灶是治療霉菌性上頜竇炎的主要手段[2]。手術(shù)原則是擴大上頜竇口，恢復(fù)患竇的通氣和引流，徹底去除竇內(nèi)一切內(nèi)容物，并保留黏膜。按照功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的原理，竇內(nèi)黏膜形態(tài)和功能的恢復(fù)是治愈鼻竇炎的基本條件[3]。而術(shù)后復(fù)診，保障鼻腔竇腔黏膜恢復(fù)及竇口開放及竇內(nèi)干凈是提高臨床治愈必不可少的[4]。全身抗真菌藥物對療效影響不大[5]，以往的上頜竇根治術(shù)雖然能清楚暴露術(shù)野，徹底切除病變，但卻將竇腔黏膜破壞，竇內(nèi)纖維組織增生、竇腔縮小甚至完全閉塞、上頜竇骨質(zhì)增生，需重新修復(fù)黏膜[6]，纖毛的活性很難再建立。且手術(shù)損傷大，術(shù)后面部腫脹，患者有較長時間面部麻木，甚至有口瘺形成等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而且不能處理竇口鼻道復(fù)合體及鼻中隔病變。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)和技能不斷改善，越來越多的人開始采用不同的方法治療霉菌性上頜竇炎，迄今為止報道最多為經(jīng)中鼻道開窗聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)，或中鼻道開窗聯(lián)合上頜竇前壁開窗術(shù)等雙進路治療霉菌性上頜竇炎。采用雙進路主要是為了能在術(shù)中清理干凈竇腔內(nèi)霉菌團塊，這樣既增加了患者痛苦，又人為地破壞了竇腔黏膜結(jié)構(gòu)。本人認為不值得提倡，應(yīng)該僅限于個別病例，比如角度鏡無法窺見或復(fù)發(fā)和頑固性霉菌性上頜竇炎需要反復(fù)竇腔沖洗者，可從下鼻道開窗執(zhí)行。有了先進的電動吸切系統(tǒng)以后，清理竇腔死角霉菌團塊已不是難題。本組21例病例均通過中鼻道開窗術(shù)進路，在70°內(nèi)窺鏡下配合120°吸切頭和自制彎頭吸引管及120°彎咬鉗，完全可以清除干凈霉菌團塊，最大限度保存了竇腔黏膜，獲得滿意效果。本人認為只要上頜竇口開放足夠，徹底清除病灶，保證上頜竇口足夠通氣，保證竇腔黏膜完整，即使有少許的霉菌殘留也會自動排出。

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會、《中華耳鼻咽喉科雜志》編輯委員會. 慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1997年，海口）[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：134.

[2] 張艷紅，楊新明. 鼻腔鼻竇真菌感染46例報道[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2000，6（1）：48-49.

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[4] 韓德民. 鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：210.

[5] 李永奇. 真菌性鼻竇炎的診療進展[J]. 國外醫(yī)學(xué)：耳鼻咽喉科學(xué)分冊，2003，27（3）：162-166，189.

[6] 許庚，李源. 內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué)[M]. 廣州：暨南大學(xué)出版社，1994：1-15.

（收稿日期：2013-01-23）