張學才　歐元紅　蔡雅婷

【摘要】 目的 探討經(jīng)閉孔行閉孔神經(jīng)阻滯對經(jīng)尿道膀胱側壁腫瘤電切時預防閉孔神經(jīng)反射的作用，及其安全性。方法 對76例膀胱側壁腫瘤患者，采用經(jīng)閉孔行閉孔神經(jīng)阻滯后行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術。結果 全部患者均順利完成手術，無一例患者發(fā)生閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔，無局麻藥中毒，無恥骨后間隙血腫。結論 經(jīng)閉孔行閉孔神經(jīng)阻滯能有效預防膀胱側壁腫瘤電切時閉孔神經(jīng)反射，防止膀胱穿孔的發(fā)生，是安全有效的，操作是簡單易行的，是值得采用的方法。

【關鍵詞】 膀胱腫瘤；閉孔神經(jīng)阻滯；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術

我院于2009年2月——2012年12月，對76例膀胱側壁淺表性腫瘤患者，采用經(jīng)閉孔行閉孔神經(jīng)阻滯后再行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術，全部患者均順利完成手術，無一例患者發(fā)生閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔，無局麻藥中毒，無恥骨后間隙血腫?，F(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者76例；男58例，女18例；年齡56-82歲，平均69歲；其中單發(fā)62例，多發(fā)14例；腫瘤直徑1.5-3.5cm，平均2.8cm；病程1-24月，平均12月；均有肉眼血尿。術前B超、CT及膀胱鏡檢查診斷均為膀胱側壁腫瘤。具有經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術的適應證，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術。術后病理證實均為淺表性膀胱移行細胞癌。

1.2 方法 硬膜外麻醉成功后，取截石位經(jīng)閉孔行閉孔神經(jīng)阻滯，然后再行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術。閉孔神經(jīng)阻滯的方法：①穿刺點選定為恥骨結節(jié)下方偏外側1.5-2cm處。②穿刺方法：取8cm長的7號腰麻穿刺針于穿刺點處與皮膚垂直進針，針尖觸及骨質(zhì)后稍退針，然后針尖調(diào)整方向成向外、向上并與皮膚呈80°往內(nèi)刺入，使針尖過恥骨水平支下緣，經(jīng)閉孔緩慢進針約4cm，回抽無血液及尿液后，根據(jù)不同情況注入局麻藥5-10ml（1%的利多卡因），若腫瘤大或數(shù)目多，考慮手術時間長，則用10ml。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術的方法：使用德國26F storz 電切鏡，電切功率為120W，電凝功率60W，從腫瘤頂部依次切除，然后再切除基底部，深度達肌層，范圍至腫瘤周圍1-2cm；腫瘤若為多發(fā)，先處理小的或不易切除部位的腫瘤，再處理容易切除部位的腫瘤。術后常規(guī)行膀胱灌注化療及定期隨診。

2 結 果

76例患者均順利完成經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術，無一例患者發(fā)生閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔，均無麻醉意外及局麻藥中毒，無大出血，無中轉(zhuǎn)開放性手術，術后未發(fā)現(xiàn)尿外滲、恥骨后間隙血腫。術后病理證實所有患者均為淺表性膀胱移行細胞癌。術后隨訪2年有6例腫瘤復發(fā)，再次行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術。

3 討 論

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，絕大多數(shù)為移行細胞癌（90%以上），其中約70%是表淺型。自1910年Beer應用高頻電流電極，通過膀胱鏡操作通道插入膀胱內(nèi)，電灼膀胱乳頭狀腫瘤成功以來，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術已成為淺表性膀胱腫瘤的首選。但經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術時，由于電流刺激閉孔神經(jīng)，常引起閉孔神經(jīng)反射，至電切鏡失去控制引起膀胱穿孔、尿外滲或損傷盆腔臟器等并發(fā)癥。有學者統(tǒng)計經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術時，發(fā)生閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率高達20%^[1]。如果發(fā)生，輕則影響手術進程，重則造成膀胱穿孔、尿外滲或損傷盆腔臟器，而穿孔行開放手術修補，大大增加膀胱腫瘤種植和復發(fā)的危險，影響患者預后，因此預防閉孔神經(jīng)反射極為重要。

如何預防經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術過程中閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，目前主要有以下幾種方法^[2]：①采用一定的電切技巧：如降低電刀的工作電壓及電凝疲勞刺激法等^[3-4]；需要手術者的經(jīng)練，且不能完全防止閉孔神經(jīng)反射發(fā)生。②術中由麻醉醫(yī)師靜脈給琥珀膽堿，但其作用短暫，對老年患者有加重心肺疾患的風險。③閉孔神經(jīng)阻滯：其方法有經(jīng)恥骨上穿刺、膀胱內(nèi)直接注射及經(jīng)閉孔穿刺三種途徑^[5]。但恥骨上穿刺因定位不準確，盲目性大，效果不佳，較少應用；而膀胱內(nèi)注射需特殊的器械，如腫瘤較大遮蔽膀胱側壁，則不易應用。經(jīng)會陰部閉孔穿刺法，被認為是效果最好的閉孔神經(jīng)阻滯方法^[6]，但是體外閉孔神經(jīng)定位困難，大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師不熟悉，使應用受到一定限制。我們在臨床工作中，采用上述方法，只要選擇好穿刺點、掌握好穿刺方向及深度，則閉孔神經(jīng)阻滯成功并不難，其操作方法簡單易行，且不會出現(xiàn)局麻藥中毒及恥骨后間隙血腫，經(jīng)實踐效果滿意。

綜上所述，經(jīng)閉孔行閉孔神經(jīng)阻滯能有效預防膀胱側壁腫瘤電切時閉孔神經(jīng)反射，防止膀胱穿孔的發(fā)生，是安全有效的，操作是簡單易行的，是值得采用的方法。

參考文獻

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