賈鴻飛

【摘要】目的就1例全身燒傷伴多臟器功能衰竭康復(fù)患者的護(hù)理診斷、護(hù)理措施進(jìn)行分析討論。結(jié)果對特重度燒傷伴有多種并發(fā)癥患者指定個性化護(hù)理，分析風(fēng)險隱患，提出準(zhǔn)確的護(hù)理診斷、及時落實(shí)具體可行的護(hù)理措施，使更多的重癥患者得到救治。

【關(guān)鍵詞】全身燒傷；多臟器功能衰竭；護(hù)理；討論

【中圖分類號】R644 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）07-97-02

大面積燒傷早期往往伴有明顯低血容量性休克，休克期過后甚至休克期就可能出現(xiàn)全身感染表現(xiàn)，如全身感染不能及時得到控制，隨之而來可能繼發(fā)多臟器功能障礙綜合征。目前大面積燒傷患者主要死亡原因仍然是全身感染及繼發(fā)的多臟器功能障礙綜合征。死亡率極高，救治困難，要求護(hù)士認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確地給予相應(yīng)護(hù)理，具體措施如何落實(shí)，計劃如何制定，護(hù)理環(huán)節(jié)要實(shí)施全程監(jiān)控，現(xiàn)將護(hù)理體會匯報如下：

1 病例介紹

患者任某某，男性，37歲，主因鍋爐爆炸致全身熱水燒傷5小時，于2011-10-30入院。入院查體：，體溫36.2℃，神志清，精神差，口渴，無尿，口唇發(fā)紺，四肢末梢涼。面部、軀干、臀部、會陰部及四肢可見約70%的創(chuàng)面（面部2%，軀干20%，雙上肢15%，臀部及會陰部6%，雙下肢27%）。大部分創(chuàng)面表皮脫落，約43%創(chuàng)面基底紅白相間，痛覺遲鈍；約25%創(chuàng)面基底紅潤，滲出較多，痛覺敏感；左下肢約2%的創(chuàng)面基底蒼白，痛覺消失。四肢給予敷料包扎治療，其他創(chuàng)面給予暴露保痂治療。

2入院診斷

1、特重度燒傷，（面積70%，淺Ⅱ度25%，深Ⅱ度43%，Ⅲ度2%），2、燒傷后休克。

3 護(hù)理查體

T36.2 P82 R20 BP因四肢燒傷，無法測量。神志清，精神差，訴口渴?？诖桨l(fā)紺，四肢末梢涼，全身共可見約70%創(chuàng)面。面部腫脹明顯。

4 輔助檢查

血紅蛋白180g/L，白細(xì)胞27.07*10^9，尿素10.33mmol/L，二氧化碳結(jié)合力16.8mmol/L，心肌酶明顯升高。

5 既往史

既往體健，無慢性遺傳性疾病及傳染病史。

6 入院后主要醫(yī)囑

按燒傷外科常規(guī)護(hù)理，一級護(hù)理，禁食、水，報病重，持續(xù)低流量吸氧，床旁備氣管切開包。

7護(hù)理診斷

（1）潛在并發(fā)癥：呼吸道梗阻，與面頸部燒傷后腫脹有關(guān)；全身感染甚至膿毒癥、多器官功能障礙，與大面積燒傷有關(guān)。（2）疼痛：燒傷后創(chuàng)面疼痛。（3）后期營養(yǎng)不良：大面積燒傷后全身消耗。

8討論

8.1該患者為大面積重度燒傷，入院時伴有面部燒傷及休克。急查化驗(yàn)顯示有明顯血液濃縮（滲出性低血容量導(dǎo)致），早期需積極建立液路大量補(bǔ)液抗休克。由于大面積燒傷，全身大部分皮膚完整性已破壞，常規(guī)穿刺部位很難尋找，且需要兩條甚至多條液路同時輸液。且隨著病情發(fā)展，患者全身腫脹加重，壓迫靜脈血管，使已經(jīng)建立的液路隨時可能受阻，影響及時補(bǔ)液。這就成為早期護(hù)理工作的突出難點(diǎn)，需大家齊心協(xié)力，綜合考慮。不但要求早期穿刺成功率高，而且要盡可能節(jié)約有限的外周靜脈，為后期輸液（抗生素及靜脈營養(yǎng)）做準(zhǔn)備。

8.2患者入院時面部嚴(yán)重?zé)齻?，隨著時間的推移，面頸部軟組織迅速腫脹，壓迫咽喉部及氣管。隨時可能導(dǎo)致呼吸道梗阻，如不及時有效搶救，窒息死亡率極高。已床旁備氣管切開包，醫(yī)生隨時要行氣管切開插管術(shù)。氣管切開時需要護(hù)士配合吸痰，此時要眼急手快，做到快、準(zhǔn)、穩(wěn)。氣管切開后根據(jù)痰量及痰液性質(zhì)隨時吸痰，并行霧化吸入及氣管內(nèi)滴藥。這就要求護(hù)士盡心盡力，密切觀察，隨叫隨到。操作時嚴(yán)格無菌原則。

8.3以上提到，嚴(yán)重?zé)齻颊叩闹饕劳鲈蚴侨砀腥?，燒傷感染的途徑很多，主要是?chuàng)面、腸道及呼吸道。燒傷創(chuàng)面處理貫穿于燒傷治療全過程，不論采取包扎還是暴露療法，均需避免創(chuàng)面長期受壓。創(chuàng)面長期受壓會增加感染危險。該患者為全身大面積燒傷，創(chuàng)面分布廣泛。這就要求護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，多翻身，及時更換敷料，操作時注意手衛(wèi)生及操作步驟。

8.4氣管切開后增加了經(jīng)呼吸道感染的機(jī)率，長期臥床有可能出現(xiàn)墜積性肺炎。所以呼吸道護(hù)理是該患者護(hù)理工作重要的一部分，不但要及時吸痰，還要注意氣道濕化，加強(qiáng)翻身拍背，以利痰液引流。燒傷患者一般神志清醒，知道自身病情危重，恐懼感較強(qiáng)。創(chuàng)面疼痛，活動受限，加之氣管切開后不能說道，語言溝通能力暫時缺失，不能及時表達(dá)自我感覺狀況。這就要求護(hù)理人員細(xì)心觀察，做好患者的心理疏導(dǎo)。

8.5大面積燒傷患者早期補(bǔ)液量大，甚至達(dá)到或超過每天10000毫升。且輸液成份復(fù)雜，包括鹽水、糖水、血漿、碳酸氫鈉等。一般情況下第一天輸液規(guī)律是傷后8小時內(nèi)輸入第一個24小時計算量的1/2，余1/2在后16小時內(nèi)輸入。不但要保證液路通暢，輸液的速度控制也需靈活掌握，除按常規(guī)時間計算輸入量，還需根據(jù)患者的生命體征（心率、血壓）及尿量、末梢血運(yùn)等及時調(diào)整輸液速度。如為多條液路同時輸入，盡可能由一條液路專輸血漿，以減少不良反應(yīng)。有些藥物需在不同時間段輸入或優(yōu)先輸入，要求護(hù)士及時與醫(yī)生溝通。

8.6燒傷早期大多數(shù)患者因突然意外致傷，對所發(fā)生的突然事件無心理準(zhǔn)備。全身創(chuàng)面面水腫明顯，雙眼腫脹視物不清或不能睜眼，喉頭水腫，聲音嘶啞等癥狀，產(chǎn)生害怕、悔恨、拒絕接受現(xiàn)實(shí)、心理恐懼和緊張，很想了解預(yù)后結(jié)果等一系列復(fù)雜的心理活動，表現(xiàn)為躁動不安、痛苦叫喊等?；颊吆ε卤粴?，害怕因此而給自己的社交、工作及家庭婚姻帶來一些負(fù)面影響，其中部分患者表現(xiàn)為焦慮不安、食欲不振，部分患者表現(xiàn)為怨天尤人、心情惡劣，無法安靜及失眠。護(hù)士應(yīng)熱情主動地接待患者，減輕患者初入院時的緊張、畏懼心理，使其盡進(jìn)入角色，通過自己的言行舉止去影響患者，以誠懇友好的態(tài)度與患者交談。當(dāng)患者情緒激動，責(zé)罵醫(yī)務(wù)人員時，護(hù)士應(yīng)明確自己的角色，有良好的自我控制能力，不要對患者產(chǎn)生厭煩情緒，讓患者將內(nèi)心的情緒宣泄出來，當(dāng)其安靜后，再給予真誠的幫助、安慰與鼓勵。

9總結(jié)

經(jīng)過我科室醫(yī)護(hù)人員精心的治療和細(xì)心的護(hù)理，現(xiàn)此病人已康復(fù)出院。此病例基本上談出了這個病人的護(hù)理難度和要點(diǎn)?？偨Y(jié)這個病人的護(hù)理計劃和要點(diǎn)有以下內(nèi)容：

1）及時建立多條有效的靜脈液路，且盡可能減少不必要的靜脈損傷。2）氣管切開時及切開后加強(qiáng)吸痰、霧化吸入及氣管內(nèi)滴藥，操作過程中嚴(yán)格無菌原則。3）協(xié)助患者勤翻身、拍背，避免創(chuàng)面長期受壓，引流痰液。4）根據(jù)患者生命體征及客觀指標(biāo)，靈活掌握輸液速度，及時與醫(yī)生溝通。5）采取多種方式與不能說話的患者溝通，并做好患者的心理疏導(dǎo)工作。