劉洋

【摘要】 目的 研究重癥監(jiān)護(hù)病房病人經(jīng)皮氣管切開(kāi)對(duì)重癥病的優(yōu)勢(shì)。方法 在我院2010年到2013年的ICU患者中150例患者中，平均分為2組，每組75例。分別將進(jìn)行經(jīng)皮氣管切開(kāi)和常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)進(jìn)行比較，記錄術(shù)中、術(shù)后一般情況及并發(fā)癥。結(jié)果 與常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)組相比，經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)組手術(shù)時(shí)間、切口平均長(zhǎng)度明顯縮短，術(shù)中出血明顯減少，術(shù)后皮下氣腫、切口滲血發(fā)生率明顯降低。結(jié)論 經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)操作簡(jiǎn)單、迅速、微創(chuàng)、并發(fā)癥少，在ICU中具有較高的應(yīng)用價(jià)值.

【關(guān)鍵詞】 ICU；經(jīng)皮氣管切開(kāi)；臨床分析

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)皮氣管切開(kāi)的患者75例。男40例，女35例。年齡21-70歲。其中腦外傷28例，腦血管外傷24例，顱內(nèi)腫瘤10例，頸椎外傷5例。其他病例8例

1.2 方法 經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)：患者仰臥位，肩部墊高，頭部仰伸，應(yīng)用丙泊酚術(shù)前、術(shù)中鎮(zhèn)靜，將呼吸機(jī)吸入氧濃度調(diào)至100%，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度，應(yīng)用氣管切開(kāi)包，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因行局麻，于第1、2或2、3氣管軟骨環(huán)表面皮膚做1-2.5cm的恒信切口，鈍性分離皮下組織，將氣管插管退至距門齒16-18cm，將套管針于第1、2或2、3氣管軟骨環(huán)間穿刺置入氣管后，拔出針芯，沿外套管插管置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲分別用擴(kuò)張器及擴(kuò)張鉗充分?jǐn)U張器官前組織及氣管前壁后將氣管可開(kāi)套管送入氣管內(nèi)，同時(shí)拔出氣管插管及氣管切開(kāi)套管管芯及導(dǎo)絲，套囊充氣并固定氣管切開(kāi)套管。

2 結(jié) 果

手術(shù)平均時(shí)間5.5min，平均切口長(zhǎng)1.5cm，無(wú)因手術(shù)原因直接導(dǎo)致的死亡病例。手術(shù)成功73例，69例病情穩(wěn)定后改金屬套管正常拔管，術(shù)后患者中切口出血1例，切口感染0例，皮下氣腫1例，脫管0例，氣胸2例，使館損傷0例，術(shù)后感染1例，綜合發(fā)病率6.85%。

3 討 論

ICU（Intensive Care Unit的縮寫）即重癥加強(qiáng)護(hù)理病房。重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)是隨著醫(yī)療護(hù)理專業(yè)的發(fā)展、新型醫(yī)療設(shè)備的誕生和醫(yī)院管理體制的改進(jìn)而出現(xiàn)的一種集現(xiàn)代化醫(yī)療護(hù)理技術(shù)為一體的醫(yī)療組織管理形式。ICU把危重病人集中起來(lái)，在人力、物力和技術(shù)上給予最佳保障，以期得到良好的救治效果。

ICU主要收治對(duì)象是：①重癥休克、敗血癥及中毒病人；②嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后及必須對(duì)生命指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和支持者；④需要心肺復(fù)蘇者；③某個(gè)臟器（包括心、腦、肺、肝、腎）功能衰竭或多臟器衰竭者；⑤臟器移植前后需監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療者。病情好轉(zhuǎn)后，又轉(zhuǎn)回普通病房。

管切開(kāi)術(shù)系切開(kāi)頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開(kāi)術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見(jiàn)手術(shù)。目前，氣管切開(kāi)有4種方法：氣管切開(kāi)術(shù)；經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)；環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)；微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)。

經(jīng)皮切管切開(kāi)的優(yōu)勢(shì)：①切口小，不需廣泛暴露空氣周圍組織，氣管套管與切口組織接觸緊密，出血少；②操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短；③皮下氣腫、氣胸、切口感染、食管損傷、窒息等并發(fā)癥發(fā)生少；④傷口愈合時(shí)間短，皮膚瘢痕小。

氣管切開(kāi)是目前臨床上使用較廣泛的治療搶救措施，尤其是在ICU，患者病情危重，多有意識(shí)障礙，患者無(wú)自主咳嗽，呼吸道分泌物不易排出，造成不同程度的呼吸衰竭，因此氣管切開(kāi)成為一種常用的治療手段。

但氣管切開(kāi)使氣道與外界環(huán)境直接相通，細(xì)菌直接進(jìn)入呼吸道，破壞了呼吸道屏障，進(jìn)一步削弱咳嗽反射和呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，損傷氣道上皮導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。同時(shí)臥位下進(jìn)行呼吸機(jī)支持治療，不同程度地影響翻身，鼻咽、口腔細(xì)菌隨著套管氣囊周圍潴留的分泌物淤積和下漏進(jìn)入下呼吸道，吸痰又不可避免地把鼻腔和口腔的病原菌直接帶入氣管內(nèi)，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)術(shù)后感染。常見(jiàn)的一般易造成肺部感染和下呼吸道感染。

由于氣管切開(kāi)后易并發(fā)肺部感染，致病菌多為多重耐藥菌，因此必須加強(qiáng)ICU的消毒隔離制度：加強(qiáng)病房的空氣消毒管理，嚴(yán)格進(jìn)行呼吸機(jī)的管道、濕化瓶以及各種附件的消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)范；合理使用抗菌藥物，選擇敏感的抗生素。針對(duì)感染病原菌分布及耐藥特點(diǎn)，可給予聯(lián)合用藥，嚴(yán)重感染可采取降階梯治療，防止耐藥菌的產(chǎn)生。對(duì)于高?；颊?，一旦懷疑有肺部真菌感染存在，就應(yīng)該采取早期經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。加強(qiáng)支持治療，包括提高機(jī)體的免疫力，如給予丙種球蛋白、胸腺肽、干擾素等，并及時(shí)糾正低蛋白血癥。

下呼吸道感染主要原因：①患者懼怕切口疼痛而不愿咳嗽、咳痰，使痰液淤積有關(guān)；②與氣管切開(kāi)插入套管損害了氣道局部的清除機(jī)制，以及反復(fù)性創(chuàng)傷性操作、院內(nèi)交叉感染有關(guān)；③與危重患者機(jī)體處于高分解，營(yíng)養(yǎng)不良，免疫抑制，以及增加了潛在致病菌暴露機(jī)會(huì)有關(guān)；④與長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，易誘導(dǎo)菌株耐藥，菌群移位，真菌感染及二重感染有關(guān)。

為防止醫(yī)院感染的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)病室環(huán)境監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，合理使用抗生素因此，（如萬(wàn)古霉素），提高患者機(jī)體免疫力，以降低醫(yī)院感染發(fā)生，降低患者的住院費(fèi)用。

3.1 患者因素方面 注意個(gè)比起傳統(tǒng)開(kāi)放性氣管切開(kāi)術(shù)有如下優(yōu)勢(shì)：①穿刺針進(jìn)入氣管后，即相當(dāng)于環(huán)甲膜穿刺術(shù)一樣開(kāi)放了氣道，能在極短時(shí)間內(nèi)改善低氧血癥；②操作簡(jiǎn)單，必要時(shí)可單人操作；③操作時(shí)間短，在緊急情況下無(wú)需切皮可直接穿刺；④切口??；⑤因操作時(shí)導(dǎo)引鋼絲始終留置于氣管內(nèi)，不容易偏離氣管；⑥術(shù)中行氣管黏膜表面麻醉，患者痛苦少；⑦氣管套管與切口組織接觸緊密，術(shù)后發(fā)生皮下氣腫、出血和切口溢痰、切口局部感染等機(jī)會(huì)較?。虎鄠谟蠒r(shí)間縮短，皮膚瘢痕小。尤其是口腔衛(wèi)生，每日常規(guī)用復(fù)方硼砂液為患者進(jìn)行口腔護(hù)理2次，對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間留置氣管插管患者，防止嘔吐物、分泌物等在口腔內(nèi)引起細(xì)菌生長(zhǎng)。

3.2 醫(yī)務(wù)人員方面嚴(yán)格無(wú)菌操作、合理使用抗生素 醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)均需嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則進(jìn)行，減少有創(chuàng)檢查治療的頻度，盡量減少各種插管的放置時(shí)間，以減少感染的發(fā)生。在臨床工作中，應(yīng)用抗生素應(yīng)遵循有效地控制感染，當(dāng)患者疑為細(xì)菌感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素，避免盲目用藥，預(yù)防細(xì)菌二重感染環(huán)境因素方面：加強(qiáng)落實(shí)ICU的消毒管理制度，做好生物學(xué)監(jiān)測(cè)。合理使用抗菌藥物，合理的給藥方案應(yīng)是既達(dá)到良好的臨床療效。

重癥監(jiān)護(hù)病房的患者病情危重，常需要機(jī)械通氣支持，且患因氣道保護(hù)能力強(qiáng)，需要?dú)夤芮虚_(kāi)術(shù)，但是，氣管切開(kāi)術(shù)易引起術(shù)后院內(nèi)感染等并發(fā)癥，說(shuō)以操作過(guò)程和術(shù)后ICU病房中的護(hù)理措施也是尤為重要的。傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)不僅操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)病人的影響也比較大，因?yàn)榫椭斡鶬CU病房的病人本身病情都較為嚴(yán)重，屬于重癥病例，所以對(duì)外界的刺激應(yīng)越少越好，而傳統(tǒng)氣管切開(kāi)手術(shù)的手術(shù)過(guò)程對(duì)病人的康復(fù)起不到最好的治愈效果。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)操作簡(jiǎn)單、迅速、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，在國(guó)內(nèi)外已廣泛應(yīng)用，現(xiàn)在已成為ICU中救治病人重要的輔助手術(shù)。

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