辛妍

體外診斷（IVD）通過(guò)評(píng)估試管中的分析物——或者更廣義的說(shuō)是在活的有機(jī)體之外的受控環(huán)境中——進(jìn)行測(cè)試并提供診斷。有些測(cè)試要在實(shí)驗(yàn)室或?qū)I(yè)的健康設(shè)施中進(jìn)行，而有些測(cè)試可以在消費(fèi)者家中進(jìn)行。

在世界各國(guó)，體外診斷已經(jīng)成為醫(yī)療保健行業(yè)的一個(gè)重要方面，用于診斷、監(jiān)控、篩查以及評(píng)估疾病的傾向和誘因，從而提供更多的與患者相關(guān)的醫(yī)療信息。通過(guò)體外診斷，患者可以得到更早、更恰當(dāng)、更有針對(duì)性的治療，從而縮短其住院時(shí)間和康復(fù)期，盡可能地消除昂貴治療，并減少對(duì)并發(fā)癥的治療費(fèi)用，這有利于人口健康和經(jīng)濟(jì)的長(zhǎng)遠(yuǎn)增長(zhǎng)。

體外診斷市場(chǎng)包括免疫組織化學(xué)、分子診斷、獻(xiàn)血者篩查、血液學(xué)、止血和即時(shí)檢測(cè)等。該市場(chǎng)受與年齡有關(guān)的疾病的驅(qū)動(dòng)，如心血管疾病、糖尿病等，同時(shí)癌癥和傳染性疾病日益增加也促進(jìn)了體外診斷市場(chǎng)的發(fā)展。此外，新的病原體，如每年都發(fā)生的季節(jié)性流感病毒菌，也使得對(duì)診斷測(cè)試的需求上升。據(jù)估計(jì)，診斷測(cè)試提供了超過(guò)60%的患者信息。

公眾意識(shí)的日益增加，加之醫(yī)療服務(wù)提供者需要改善診斷產(chǎn)品和技術(shù)，從而提供早期正確的臨床診斷來(lái)管理疾病的壓力越來(lái)越大，造就了體外診斷行業(yè)的持續(xù)增長(zhǎng)。根據(jù)2013年3月出版的《醫(yī)療器械領(lǐng)袖系列——2013～2023年領(lǐng)先體外診斷公司》的數(shù)據(jù)，2012年全球體外診斷市場(chǎng)的收入為516億美元。而英國(guó)倫敦的商業(yè)信息提供商Visiongain的一份最新報(bào)告預(yù)測(cè)，全球體外診斷市場(chǎng)整體收入將于2017年達(dá)到810億美元，并將穩(wěn)步增長(zhǎng)到2023年。

全球體外診斷市場(chǎng)被如Roche、Abbott、和Johnson & Johnson（市場(chǎng)前三位）等領(lǐng)先公司主導(dǎo)，同時(shí)，一些大企業(yè)集團(tuán)如Siemens和Danaher，以及一些小的專攻診斷產(chǎn)品的專業(yè)公司如bioMerieux、Bio-Rad和Sysmes，也同樣參與競(jìng)爭(zhēng)。2011年，僅領(lǐng)先的10大體外診斷產(chǎn)品制造商就占據(jù)了整體行業(yè)全球收入的71.3%?？偛吭O(shè)在美國(guó)的制造商領(lǐng)導(dǎo)全球體外診斷市場(chǎng)，前10名中有六家公司是美國(guó)公司，而美國(guó)也占據(jù)了全球體外診斷市場(chǎng)份額的47%。

隨著體外診斷市場(chǎng)發(fā)展得更有效、成本更低，從手動(dòng)測(cè)試向自動(dòng)化方法的轉(zhuǎn)變至關(guān)重要。體外診斷產(chǎn)品制造商都在努力開發(fā)新穎、準(zhǔn)確、容易使用、安全且方便的產(chǎn)品，尤其是近年來(lái)各式各樣的易于使用的手持式和臺(tái)式設(shè)備的推出。最知名的手持式即時(shí)檢測(cè)設(shè)備之一是i-STAT臨床分析儀（Abbott），它可以進(jìn)行的測(cè)試數(shù)目不斷增加，而且能與許多主要的LIS/HIS系統(tǒng)接口，這樣患者的檢測(cè)結(jié)果可以上傳到電子病歷中。

目前的趨勢(shì)是患者護(hù)理從醫(yī)院向其他醫(yī)護(hù)設(shè)置轉(zhuǎn)移，而體外診斷很可能會(huì)效仿這一轉(zhuǎn)移。為順應(yīng)這一趨勢(shì)，即時(shí)檢測(cè)（POCT）將體外診斷轉(zhuǎn)到醫(yī)院環(huán)境以外，進(jìn)入患者自我管理的領(lǐng)域。即時(shí)檢測(cè)與健康素養(yǎng)的提高相結(jié)合，將傳統(tǒng)的醫(yī)生-患者的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N模式，患者可以在包括監(jiān)測(cè)和治療方面有更多的親身實(shí)踐，因此醫(yī)生也越來(lái)越意識(shí)到即時(shí)檢測(cè)的諸多好處。目前，即時(shí)檢測(cè)市場(chǎng)占全球體外診斷市場(chǎng)的12%。預(yù)計(jì)在2013到2017年，即時(shí)檢測(cè)市場(chǎng)的銷售量將強(qiáng)勁增長(zhǎng)，復(fù)合年增長(zhǎng)率將達(dá)到6.1%。本文謹(jǐn)從即時(shí)檢測(cè)管窺全球體外診斷技術(shù)及市場(chǎng)的發(fā)展。

即時(shí)檢測(cè)的地位

即時(shí)檢測(cè)是指在患者旁邊或接近患者的地方進(jìn)行醫(yī)療檢測(cè)，其目標(biāo)是在很短的時(shí)間內(nèi)在患者附近或旁邊收集樣本并獲得結(jié)果，在病人離開前就可以做出必要的治療調(diào)整計(jì)劃。

以前，實(shí)驗(yàn)室測(cè)試在中心實(shí)驗(yàn)室由實(shí)驗(yàn)室工作人員來(lái)執(zhí)行。另外，一些測(cè)試在獨(dú)立于中心實(shí)驗(yàn)室的“衛(wèi)星”實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行，但仍然由實(shí)驗(yàn)室工作人員來(lái)操作。而即時(shí)檢測(cè)在患者附近，或者在患者旁邊進(jìn)行，通常不需要由專門的實(shí)驗(yàn)室工作人員操作，這顯然是與歷史悠久的中心實(shí)驗(yàn)室完全不同的模型。使用即時(shí)檢測(cè)設(shè)備最大的好處是可以在電子病歷中立即得到設(shè)備的檢測(cè)結(jié)果。通過(guò)軟件界面加強(qiáng)溝通，該結(jié)果可以即時(shí)共享給醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的所有成員，減少周轉(zhuǎn)時(shí)間。當(dāng)目標(biāo)導(dǎo)向治療技術(shù)（GDT）與即時(shí)檢測(cè)和電子病歷配合使用時(shí)，發(fā)病率和死亡率明顯降低。

即時(shí)檢測(cè)植根于對(duì)速度的迫切需要，特別是在傳染性疾病和公共衛(wèi)生相交的領(lǐng)域，而能快速得到可用性測(cè)試結(jié)果的功能是即時(shí)檢測(cè)的采納和使用持續(xù)增加的主要原因之一。如果醫(yī)師在施行治療時(shí)能及時(shí)地?fù)碛兴械男畔ⅲòㄅR床測(cè)試結(jié)果），那么醫(yī)療保健系統(tǒng)的臨床效率將會(huì)提高?？捎玫呐R床試驗(yàn)結(jié)果將使他能夠做出適當(dāng)?shù)臎Q定，并且能加強(qiáng)患者入院出院的所有現(xiàn)有情況的相關(guān)文檔的歸檔，而完整的文檔將會(huì)改善病人護(hù)理，并減少不必要的再入院，這對(duì)臨床有效性和財(cái)務(wù)方面都有積極的影響。

從即時(shí)檢測(cè)的概念推出以來(lái)，與中央實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果相比，即時(shí)檢測(cè)在準(zhǔn)確性和可靠性方面不斷提高。現(xiàn)在很多檢測(cè)能提供更高的準(zhǔn)確性和精度，具有檢測(cè)干擾物質(zhì)的能力。目前即時(shí)檢測(cè)已經(jīng)在全世界范圍建立起來(lái)，并且在公眾健康方面扮演著重要角色。

戰(zhàn)略咨詢公司Enterprise Analysis Corportion（EAC）的一份最新報(bào)告稱，隨著醫(yī)院增加更多的設(shè)備，尤其是心臟檢測(cè)量的迅速增加，即時(shí)檢測(cè)持續(xù)穩(wěn)步增長(zhǎng)。例如主導(dǎo)心臟標(biāo)志物即時(shí)檢測(cè)市場(chǎng)的Alere公司的Triage系統(tǒng)的心臟檢測(cè)增加了70%，而Abbott公司的i-STAT系統(tǒng)的檢測(cè)量增加了兩倍。同時(shí)，醫(yī)院的即時(shí)檢測(cè)變得更加復(fù)雜，在EAC調(diào)查的醫(yī)院中，有將近一半使用4臺(tái)及以上的即時(shí)檢測(cè)儀器；在2011年，使用6臺(tái)及以上不同的即時(shí)檢測(cè)儀器的機(jī)構(gòu)占23%，而在2007年僅有5%。

即時(shí)檢測(cè)的應(yīng)用

即時(shí)檢測(cè)的應(yīng)用包括血糖測(cè)試、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)分析、快速凝固測(cè)試、快速心臟標(biāo)志物診斷、藥物濫用篩查、尿帶測(cè)試、妊娠測(cè)試、糞便隱血分析、食品致病菌的篩查、血紅蛋白診斷、傳染性疾病檢測(cè)和膽固醇篩查等。一些新興應(yīng)用包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、白血細(xì)胞計(jì)數(shù)、輸血凝血、血小板功能測(cè)試、輸血/輸液需求、和抗血小板治療等。

更便宜、更小、速度更快和更智慧的即時(shí)檢測(cè)設(shè)備使得檢測(cè)更有成本效益，因此即時(shí)檢測(cè)的使用越來(lái)越多。例如，傳染性疾病控制要求準(zhǔn)確快速的診斷，從而受影響的人可以被及時(shí)治療以限制感染的傳播。艾滋病毒感染的檢測(cè)——特別是在缺醫(yī)少藥的人群——已經(jīng)被快速的即時(shí)檢測(cè)HIV測(cè)試徹底改變。這些測(cè)試允許外聯(lián)程序和急診室臨時(shí)診斷艾滋病毒感染，并且在患者離開之前就能提供篩查測(cè)試結(jié)果。

正如耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)系的Sheldon Campbell博士所言，即時(shí)檢測(cè)“大爆炸”對(duì)快速鑒定和治療艾滋病毒感染者產(chǎn)生了根本的影響。過(guò)去人們要去保密的艾滋病毒檢測(cè)設(shè)施處提供血液樣本，然后過(guò)幾天才能取回結(jié)果，但問題是只有70%的人會(huì)最終返回保密測(cè)試站取結(jié)果。在美國(guó)大概有三分之一的艾滋病患者并不知道自己患病。而快速的艾滋病毒即時(shí)檢測(cè)可以即時(shí)給出陰性的或者是暫時(shí)陽(yáng)性的結(jié)果，用于治療的參考，或者是提供相關(guān)的預(yù)防咨詢。特別是即時(shí)檢測(cè)已經(jīng)“近于根本的”防止了艾滋病毒到新生兒的傳播。如果受感染的母親在分娩前沒有接受預(yù)防性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，那么嬰兒的傳染率是30%；但是如果接受了治療，哪怕是在臨產(chǎn)的時(shí)候接受，這一數(shù)字可以下降到1%。當(dāng)一個(gè)未經(jīng)檢測(cè)的孕婦開始生產(chǎn)時(shí)，你不可能等兩天來(lái)獲取艾滋病毒檢測(cè)結(jié)果，而即時(shí)檢測(cè)技術(shù)解決了這一問題。

加強(qiáng)的即時(shí)檢測(cè)并不僅僅是關(guān)于艾滋病毒檢測(cè)，新的快速丙型肝炎病毒測(cè)試也可以達(dá)到類似的效果。

即時(shí)檢測(cè)技術(shù)持續(xù)發(fā)展，各公司也一直努力致力于此：

2012年，Roche推出的cobasb123即時(shí)檢測(cè)系統(tǒng)通過(guò)了美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）的批準(zhǔn)。這種移動(dòng)血?dú)夥治鰞x是專門為醫(yī)院的即時(shí)檢測(cè)設(shè)置設(shè)計(jì)的，使用它，專業(yè)醫(yī)療人員可以現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估病人的氧合水平和電解質(zhì)平衡等。通過(guò)使用Roche的即時(shí)檢測(cè)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)cobasbge鏈接軟件和cobasIT1000應(yīng)用程序，cobasb123即時(shí)檢測(cè)系統(tǒng)可以與IT環(huán)境實(shí)現(xiàn)無(wú)縫連接（以無(wú)線方式或通過(guò)網(wǎng)絡(luò)端口）。Cobasb123即時(shí)檢測(cè)系統(tǒng)在2011年贏得了醫(yī)療設(shè)計(jì)卓越獎(jiǎng)金獎(jiǎng)，并獲得了醫(yī)療保健為優(yōu)秀的產(chǎn)品設(shè)計(jì)而設(shè)立的紅點(diǎn)設(shè)計(jì)獎(jiǎng)。

2013年5月，西班牙的STAT Diagnostica公司開發(fā)出一種新的即時(shí)檢測(cè)系統(tǒng)，并宣稱該系統(tǒng)可以在特定醫(yī)療條件下簡(jiǎn)化診斷，并縮短獲取結(jié)果的時(shí)間。該系統(tǒng)在單個(gè)設(shè)備中整合分子和免疫分析技術(shù)，是易于使用的多功能平臺(tái)，在30分鐘內(nèi)就能拿到現(xiàn)在用其他方法需要幾天才能得到的檢測(cè)結(jié)果。首次臨床應(yīng)用將針對(duì)傳染性疾病的檢測(cè)、抗生素耐藥性測(cè)定和危重病患者的生物標(biāo)志物檢測(cè)。

另外，擔(dān)心骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)的消費(fèi)者很快就可以有一個(gè)新資源——用他們的指甲尖。在2013年6月底，Crescent Diagnostics（都柏林）將推出骨質(zhì)量檢測(cè)（BQT），測(cè)量指甲的角蛋白水平，以替代傳統(tǒng)的骨質(zhì)量指標(biāo)——膠原。這種消費(fèi)者-實(shí)驗(yàn)室套件最初將出現(xiàn)在愛爾蘭、英國(guó)和其他歐洲市場(chǎng)，特別是德國(guó)和瑞典。測(cè)試將使人們能夠用簡(jiǎn)單并具有成本效益的方式來(lái)評(píng)估他們的骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)水平。測(cè)試本身大概需要4分鐘的實(shí)驗(yàn)室時(shí)間，對(duì)消費(fèi)者而言的成本為39英鎊（約合60美元）。相比之下，傳統(tǒng)的DXA掃描需要臨床醫(yī)師的服務(wù)，大約需要一個(gè)小時(shí)的時(shí)間，花費(fèi)約200英鎊（合300美元）。

但并非所有的檢測(cè)都能用即時(shí)檢測(cè)得到理想的結(jié)果，比如流感測(cè)試。快速流感測(cè)試明顯比基于實(shí)驗(yàn)室的測(cè)試遜色，因?yàn)閷?duì)即時(shí)測(cè)試而言，要獲得好的標(biāo)本是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)。目前，可用的標(biāo)本只是有數(shù)百而不是數(shù)千的流感病毒顆粒，但為了準(zhǔn)確地快速抗原測(cè)試，需要成千上萬(wàn)的顆粒。所以，與病毒培養(yǎng)或黃金標(biāo)準(zhǔn)——分子擴(kuò)增——相比，流感測(cè)試的即時(shí)檢測(cè)只有50%～70%的有效性，有時(shí)甚至更少。

即時(shí)檢測(cè)的未來(lái)

即時(shí)檢測(cè)將繼續(xù)受兩方面的推動(dòng)：一是技術(shù)，二是對(duì)及時(shí)產(chǎn)生結(jié)果從而改善患者療效的需求。

分子診斷的新興技術(shù)將開始產(chǎn)生新的即時(shí)傳染性疾病檢測(cè)，能夠達(dá)到與基于實(shí)驗(yàn)室的方法相同的性能。在未來(lái)幾年，即時(shí)檢測(cè)中的鏈球菌或呼吸道合胞病毒測(cè)試，可以對(duì)感染者做出很好的即時(shí)檢測(cè)分子診斷，這將會(huì)對(duì)個(gè)人患者和公眾健康產(chǎn)生重大影響。

另外，檢測(cè)也從使用液體試劑向使用固相試劑和電化學(xué)方法轉(zhuǎn)變。分析儀系統(tǒng)大多需要全血，這就消除了離心分離，從而進(jìn)一步簡(jiǎn)化了即時(shí)檢測(cè)設(shè)備的使用。許多設(shè)備需要較少的步驟進(jìn)行分析，并且縮短了測(cè)試時(shí)間。因此，現(xiàn)在許多即時(shí)檢測(cè)設(shè)備免國(guó)家一級(jí)影響評(píng)估。

在不久的將來(lái)，預(yù)計(jì)關(guān)于即時(shí)檢測(cè)質(zhì)量保證方面的法規(guī)將會(huì)包括專業(yè)的程序，其嚴(yán)格程度等同于中等復(fù)雜程度的測(cè)試，以確保檢測(cè)結(jié)果的質(zhì)量。

雖然有了許多的改進(jìn)，但即時(shí)檢測(cè)一直是個(gè)挑戰(zhàn)。相比臨床實(shí)驗(yàn)室所做的相同的檢測(cè)，即時(shí)檢測(cè)檢測(cè)的單位成本仍然偏高。但是，不可否認(rèn)，即時(shí)檢測(cè)的快速結(jié)果可以改善對(duì)患者的治療，尤其是預(yù)后效果的提高，這是即時(shí)檢測(cè)特有的優(yōu)勢(shì)。然而，最終即時(shí)檢測(cè)也不會(huì)完全取代臨床實(shí)驗(yàn)室，因?yàn)闇y(cè)試的范圍一直在改變。今天看來(lái)深?yuàn)W的東西可能是與技術(shù)進(jìn)步、新的治療選擇和新護(hù)理模式相關(guān)的未來(lái)的即時(shí)檢測(cè)。隨著基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)的成熟，新的深?yuàn)W的測(cè)試將會(huì)大幅增長(zhǎng)。

許多在發(fā)達(dá)國(guó)家可用甚至是常用的先進(jìn)技術(shù)目前在一些發(fā)展中國(guó)家仍然無(wú)法使用。這一方面是因?yàn)樨?cái)務(wù)方面的局限性，另一方面是由于高要求的實(shí)驗(yàn)室設(shè)施的缺乏。而體外診斷行業(yè)可以克服這些障礙，尤其是即時(shí)檢測(cè)，為欠發(fā)達(dá)地區(qū)提供了創(chuàng)新的診斷工具。將患者及其家人和整個(gè)社會(huì)的利益作為一個(gè)整體，健康的利益相關(guān)者和整個(gè)社會(huì)必須意識(shí)到，將資金用于體外診斷是明確的健康投資，是對(duì)未來(lái)醫(yī)療保健需求的可持續(xù)發(fā)展的巨大貢獻(xiàn)。希望即時(shí)檢測(cè)的持續(xù)發(fā)展能快速造成世界性的影響。