徐李燕 寇伯龍

有老人說，關(guān)節(jié)老化是老年病，老了自然活動不靈活，疼就多坐一會兒，寧愿忍著也不手術(shù)。何時手術(shù)確實要看病人自己的感受，因為每個人對生活質(zhì)量的要求不同。但隨著人工關(guān)節(jié)的普及，以及生活狀況的改變，人工關(guān)節(jié)越來越被老年人所接受。對老年人來講，他們最大的幸福不是有人伺候，而是生活能自理。躺在床上等著人伺候，是不幸福的。另一方面，關(guān)節(jié)疼痛走不了路，身體也會出問題。糖尿病出來了，肥胖了，血壓高了。這時就要考慮換關(guān)節(jié)。

人工關(guān)節(jié)最初是從國外引進(jìn)的。髖關(guān)節(jié)已有半個世紀(jì)的使用歷史，膝關(guān)節(jié)也有三四十年的歷史。隨著工業(yè)發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)取得了極大成功。發(fā)達(dá)國家做這類手術(shù)最多。每年，全世界有150萬~160萬人換關(guān)節(jié)，60%左右都在歐美等發(fā)達(dá)國家。據(jù)統(tǒng)計，去年我國有將近20萬個關(guān)節(jié)在臨床上被應(yīng)用。

手術(shù)指征有三條

年齡是首要手術(shù)指征

判斷是否要做手術(shù)，首先看年齡。人工關(guān)節(jié)有壽命。一般國內(nèi)接受關(guān)節(jié)置換術(shù)后，多能維持二三十年，國外也如此。但國內(nèi)缺少大量的臨床樣本。因此，我們把手術(shù)年齡卡得特別緊，規(guī)定在65歲左右，此后若不發(fā)炎、不摔跤，基本這輩子夠用了。

同時，人工關(guān)節(jié)可能出問題，包括感染，以及磨損引起松動。這也和患者手術(shù)年齡有關(guān)。一般身體健康者不易發(fā)生感染。我們擔(dān)心的是那些有免疫系統(tǒng)疾病的，如強直性脊柱炎、類風(fēng)濕、糖尿病等。這些人做完人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，發(fā)生感染的幾率大。類風(fēng)濕病人長期用免疫抑制劑，就要特別注意。糖尿病患者若血糖控制不好，遠(yuǎn)期感染幾率也會升高。

疼痛走不了500米，要手術(shù)

人對疼痛的耐受力特別低。若真疼得受不了，就要考慮手術(shù)。以膝關(guān)節(jié)為例，衡量實際疼痛，要看行走能力。如果走不了500米，說明他疼得比較重。這也意味著，這人出不了門，只能在家里呆著。

不管年輕、年老，如果整天在屋里呆著，就要出問題。首先腦子會出問題，整天坐著看電視，抬眼看天花板，低頭看地板，也沒人說話，頭腦反應(yīng)也會變慢。其次，長期在屋里呆著，體質(zhì)會下降，也不知道外面發(fā)生了什么事情，對生理和心理都有影響。因此，我們把500米作為一個界限。如果能走500米，說明還有一定的行走能力，不建議馬上做手術(shù)。

在這一基礎(chǔ)上，再結(jié)合年齡，需要做就做，不需要做就不做，能晚做絕不早做。如果年齡不到65歲，但已經(jīng)生活不能自理，也無法外出工作、學(xué)習(xí)，就會成為別人的負(fù)擔(dān)，應(yīng)考慮換關(guān)節(jié)?？墒?，有的年輕人換關(guān)節(jié)，是想休閑娛樂，要跳舞、旅游，那是不行的。人工關(guān)節(jié)畢竟是假的東西，一旦出問題就是大事。這一類人換關(guān)節(jié)要慎重。

20度以上的屈膝伸不直，得手術(shù)

能不能伸直是判斷關(guān)節(jié)變形嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

以膝關(guān)節(jié)為例，正常人站立、走路，雙腿都是直的。膝關(guān)節(jié)伸不直，走路時會連帶腰也彎曲，非常不便。我在臨床上發(fā)現(xiàn)，20度以上的屈膝伸不直，說明解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生改變，需要手術(shù)解決。尤其是一條腿能伸直但另一條不行，一定要給伸不直的腿做手術(shù)，避免牽連好腿。20度以內(nèi)的屈膝伸不直，是中等偏重的骨性關(guān)節(jié)炎，可以通過訓(xùn)練、用藥來緩解。一段時間后如能伸直，就不用立即手術(shù)。

術(shù)前全面檢查

站立正面X光片必查

除了判斷年齡、關(guān)節(jié)變形程度、行走能力，還要照一個X光片。要取站立位、正面照相，這樣能看出關(guān)節(jié)在負(fù)重時，關(guān)節(jié)間隙如何，是不是骨頭碰骨頭了。

關(guān)節(jié)置換是比較大的手術(shù)，應(yīng)該把手術(shù)可能涉及的問題都查一查。如檢查心臟功能，血壓高的，要控制到安全的血壓水平，血糖也要在正常范圍內(nèi)，要考慮既往有沒有慢性病。

是否手術(shù)，面診來定

看片子確實重要，有些人會把片子發(fā)到我的郵箱。但光憑片子無法決定是否要手術(shù)，一定要看病人的實際情況，特別是年輕人。如先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的人，有時看片子挺重，給10個大夫看，10個都說趕緊手術(shù)?？擅嬖\病人時，卻非如此。年輕人若生活能自理，或疼得不太重，尤其先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者，手術(shù)指征要嚴(yán)格把握。

術(shù)前嚴(yán)控血糖

空腹血糖要控制在7毫摩爾/升左右，不能超過8毫摩爾/升。尿糖應(yīng)該是陰性，才考慮手術(shù)。

此外，原則上，搭橋或心臟支架一年內(nèi)，不建議做人工關(guān)節(jié)置換，必須一年以上再做。美國有一個人工關(guān)節(jié)置換指南就提到支架問題。若一直吃華法林抗凝的患者，要在相關(guān)科室醫(yī)生指導(dǎo)下逐步停藥。打速碧林的人，手術(shù)中可以持續(xù)用藥，等做完手術(shù)后再逐步換藥。這一過程中要查凝血功能，預(yù)防血栓。

假體選擇及手術(shù)費用

以單側(cè)膝關(guān)節(jié)為例，置換需一個小時左右。從麻醉到做完手術(shù)，一般不超過1.5小時。傷口約為20公分左右。

單個關(guān)節(jié)置換約3萬

我們用的假體都是北京市醫(yī)保招標(biāo)后的產(chǎn)品，質(zhì)量符合國家規(guī)定，價格上下不等。人工關(guān)節(jié)置換的費用，在各個醫(yī)生、各個醫(yī)院都不一樣。這和手術(shù)者的思維有關(guān)。一般控制在一個假體2.5萬元，最高在3萬左右。

我自己在假體上選擇的的原則是，根據(jù)病人的家庭狀況、職業(yè)來選擇假體。若患者是農(nóng)村醫(yī)保自費，我一般控制在一個假體2.5萬元左右，稍高一些的在3萬多。若是北京市醫(yī)?；蜥t(yī)療報銷比例大的患者，家庭經(jīng)濟(jì)條件好一些，就選擇高屈膝的假體，3萬多。兩者的手術(shù)效果是一樣的。

假體能負(fù)重100公斤內(nèi)體重

假體負(fù)重100公斤以內(nèi)的體重，是沒有問題的。體重超過100公斤，就是超重，關(guān)節(jié)承受壓力大。但大部分人都不會壓壞假體。多數(shù)假體是磨壞的，而不是壓壞的。

根據(jù)年齡、經(jīng)濟(jì)條件，選擇假體

對于人工關(guān)節(jié)置換醫(yī)生而言，工作的性質(zhì)有點像“裝配工”，而要做好手術(shù)，關(guān)鍵是以下幾點。

首先是操作次數(shù)。整天干這個，技術(shù)自然熟練。

其次，如今生產(chǎn)人工關(guān)節(jié)的公司就像汽車制造商一樣，數(shù)不勝數(shù)，也有奔馳、寶馬、藍(lán)鳥等不同品牌。不同公司的操作系統(tǒng)不同，體現(xiàn)在關(guān)節(jié)置換中，該切多少骨頭、該插入多少，都不一樣。我基本上只選兩個公司的假體，對其特別熟悉，哪一道工序該干什么，了然于心。而且這兩種假體基本上能滿足大部分病人的需求。

再次，醫(yī)生要選擇一個適合病人的假體。最貴的不見得最好，適合自己的才是最好的。拿膝關(guān)節(jié)來講，現(xiàn)在有旋轉(zhuǎn)半月板和固定半月板。年輕一點的患者，我就做旋轉(zhuǎn)半月板，骨頭切得少，耐磨程度高，假體的壽命可以長點。若是年輕一點的患者換髖關(guān)節(jié)，我就建議用好一點的假體，起碼是陶瓷頭的，耐磨。但老年人就沒必要非選貴的，他本身活動少，安裝后價值體現(xiàn)不明顯。

警惕術(shù)后的不良反應(yīng)

手術(shù)不適要半年消失

若要手術(shù)反應(yīng)完全消失，要三四個月到半年時間。老話說，傷筋動骨100天，一點也不假。拉開傷口、再長上，要兩個星期，隨后是瘢痕化。一有瘢痕，皮膚就會收縮，這期間會有不適反應(yīng)。一般6周要求患者復(fù)查，此時患者的活動量增加。有的人反映疼、腫，是因為其循環(huán)不好，本身肌力不好，腿就容易腫、脹，夜里感覺不舒服，像緊箍咒一樣發(fā)緊，到下半夜或天亮，癥狀會逐漸消失。第二天起床，腫消了，又開始活動，到下午又開始腫。這種反復(fù)要持續(xù)一個半月到兩個月，是正常的。

在這一過程中，我們會給病人做一些治療，如用消炎止疼藥，鼓勵其鍛煉勾腳抬腿，通過肌肉收縮，加速血液循環(huán)。晚上睡覺時，要他們在腿下面放個枕頭，也是促進(jìn)血液回流。還有的人術(shù)后一段時間內(nèi)，關(guān)節(jié)發(fā)熱，有點腫，也是正常的。這種發(fā)熱緣于手術(shù)中要切掉一部分滑膜，組織重建、修復(fù)后，易出現(xiàn)腫脹。等微循環(huán)建立后，就慢慢消失了。

如果腫得厲害，有積液，說明有慢性感染，要盡快就醫(yī)。

術(shù)后規(guī)律復(fù)查積極康復(fù)

遵循復(fù)查頻率

我們要求6周、3個月、6個月，分別復(fù)查一次。個別外地病人在6周時不能來醫(yī)院,我就會叫病人給我打電話，報告恢復(fù)情況。6周時主要看功能訓(xùn)練如何，腿能否伸直，我會教他怎么練習(xí)，必要時還要住院。這是針對膝關(guān)節(jié)的。髖關(guān)節(jié)復(fù)查，就是要求其不夾枕頭，能做正常的肌肉訓(xùn)練。

6周復(fù)查時不用拍片子，就看功能訓(xùn)練是否到位。拍片要到3個月。這次復(fù)查很重要，根據(jù)情況判斷是否扔拐。若復(fù)查發(fā)現(xiàn)走路不錯，就沒問題。有人走路不好，要接著扶拐。如走路多了有酸脹感，要考慮腰椎問題。

伸直度和屈膝度能指導(dǎo)康復(fù)

術(shù)后判斷關(guān)節(jié)功能，要做一些評估，如伸直度和屈膝度。術(shù)前多少度，現(xiàn)在能恢復(fù)到多少度，術(shù)前伸不直，術(shù)后能伸直，就說明手術(shù)效果不錯。關(guān)于膝關(guān)節(jié)的屈曲度，有一個標(biāo)準(zhǔn)：被動屈膝能達(dá)到90度的人才能出院。屈膝90度，就可以坐椅子，自己穿鞋襪，也能上樓。這樣，患者的術(shù)后生活基本能達(dá)到滿意。若能彎到120度最好，可以騎車、蹲起。

6周復(fù)查時就應(yīng)達(dá)標(biāo)，3個月內(nèi)要恢復(fù)到90度。超過3個月就不好弄了。6周功能恢復(fù)不好，可以盡早采取措施。如內(nèi)部有粘連，麻醉后推拿一下，可以松開。如果超過3個月，推拿容易骨折，結(jié)果可能還要手術(shù)。

嚴(yán)防4種感染源

一些患者需要第二次手術(shù)甚至翻修，這主要是感染導(dǎo)致。以下人群要注意：第一是類風(fēng)濕、強直性脊柱炎患者，這些人免疫力低下，要高度警惕任何感染，如注意牙齒、口腔保健，有慢性牙齦炎就可能影響到關(guān)節(jié)，牙壞了要趕快修補；第二是糖尿病患者，一定控制好血糖；第三是繼發(fā)性感染，包括泌尿系統(tǒng)感染，有尿頻尿急尿疼癥狀，要趕緊上醫(yī)院；第四是感冒、咳嗽，也要積極治療，避免惡化成肺炎。對老年人來說，肺炎、泌尿系統(tǒng)感染都要及時治療，別忍著。