王家博

[摘 要]公立醫(yī)院內(nèi)部法人治理的實(shí)施條件應(yīng)以兩權(quán)分離下的委托代理模式為基本條件，以分權(quán)和制衡體系設(shè)計(jì)為制度保障，以實(shí)現(xiàn)相關(guān)群體的利益最大化和代理成本最小化為利益鏈條，以改、管相濟(jì)的協(xié)調(diào)配合機(jī)制為關(guān)聯(lián)要素。通過借鑒公司法人治理的基本原理，梳理我國公立醫(yī)院內(nèi)部法人治理探索過程的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，為推進(jìn)我國公立醫(yī)院改革提供思路和參考。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院； 法人治理； 實(shí)施條件

[中圖分類號]DF411.91 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1009 — 2234（2013）06 — 0025 — 02

目前，我國公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和機(jī)制的癥結(jié)主要體現(xiàn)在：政府作為出資人，缺少特定的出資人代表；政出多門，缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)機(jī)制；所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)不分；公立醫(yī)院法人地位不明確；醫(yī)院院長權(quán)限界定不清，內(nèi)部人控制現(xiàn)象嚴(yán)重；利益相關(guān)者參與治理制度缺失〔1〕。為了破解以上問題，探索符合我國國情的公立醫(yī)院法人治理模式和路徑，使公立醫(yī)院演變?yōu)楦咝А⒎ㄖ?、?zé)任的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，已成為公立醫(yī)院改革的必然選擇。為此，在理論思考和借鑒國內(nèi)外實(shí)務(wù)運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出推進(jìn)我國公立醫(yī)院內(nèi)部法人治理改革應(yīng)具備的四個實(shí)施條件：

條件之一：兩權(quán)分離下的委托代理模式是公立醫(yī)院內(nèi)部法人治理的基本前提。兩權(quán)分離與委托代理理論起源于西方經(jīng)濟(jì)學(xué)的現(xiàn)代公司理論，近年來，被廣泛應(yīng)用于公共管理的研究，尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理領(lǐng)域。公立醫(yī)院改革的首要問題就是產(chǎn)權(quán)制度的改革，其原因基于兩方面考慮：第一，財(cái)政對公立醫(yī)院的投入嚴(yán)重不足且難以為繼，欠發(fā)達(dá)地區(qū)比較嚴(yán)峻，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的上海等也出現(xiàn)類似隱患。第二，公立醫(yī)院內(nèi)部人事制度變革及其引發(fā)的“減員增效”和醫(yī)務(wù)人員自由流動使得產(chǎn)權(quán)改革更為迫切。要化解這些矛盾必須以產(chǎn)權(quán)制度的變革為前提，“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。” 〔2〕是在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，我國公立醫(yī)院改革和發(fā)展的基本取向。

產(chǎn)權(quán)不明晰的直接后果是資產(chǎn)效益無法保障？監(jiān)管不力以及公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)提供缺口甚大。資本全球化的力量也促進(jìn)以銀行為主導(dǎo)的金融市場開始解除規(guī)則而形成財(cái)產(chǎn)體制上的變革。變革使醫(yī)院按市場的要求重新安排公司治理結(jié)構(gòu)成為可能〔3〕。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的理論直接來源于公司法人治理結(jié)構(gòu)，是關(guān)于政府公立醫(yī)院管理者責(zé) 權(quán) 利 規(guī)制架構(gòu)，是有效提高醫(yī)務(wù)人員積極性和約束醫(yī)院各利益主體行為，以保證各利益主體應(yīng)有權(quán)益的制衡機(jī)制〔4〕依據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)“委托-代理”的解說，公司的所有者以“委托人”的身份將企業(yè)的業(yè)務(wù)經(jīng)營和事務(wù)管理委托給其“代理人”。依據(jù)“委托-代理”機(jī)制，所建立的公司治理模式表明所有者將其部分權(quán)力讓渡給他們的“代理人”或者“受托人”。公司法人治理結(jié)構(gòu)實(shí)質(zhì)就是有關(guān)委托人與代理人或者受托人之間的權(quán)力安排的模式。相關(guān)的研究表明，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革在理論上是可行的，如認(rèn)為公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革是我國醫(yī)療體制改革的現(xiàn)實(shí)選擇和必然趨勢〔5〕方鵬騫也提出，終極所有權(quán) 、法人財(cái)產(chǎn)權(quán)和經(jīng)營權(quán)相分離的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革〔6〕因此，公立醫(yī)院法人治理模式的構(gòu)想是源于現(xiàn)代公司法人治理結(jié)構(gòu)的理論和實(shí)踐，以所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)相分離為產(chǎn)權(quán)特征，是適應(yīng)平衡各方面利益主體的權(quán)力、義務(wù)、責(zé)任和提高醫(yī)院績效的制度安排。

條件之二：分權(quán)和制衡體系設(shè)計(jì)是公立醫(yī)院內(nèi)部法人治理的制度保障。權(quán)力的分立和制衡是現(xiàn)代企業(yè)制度特有的組織形式和運(yùn)行機(jī)制，也正是公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的核心要求。所謂“分權(quán)”在此種制度設(shè)計(jì)中體現(xiàn)為：屬于投資人的所有權(quán)被分為決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)和監(jiān)督權(quán)，分別被股東會、董事會及職業(yè)經(jīng)理層、監(jiān)事會所掌握。三方均要在法定的或約定（公司章程）的范圍內(nèi)行使權(quán)限，各司其職，互不干涉。據(jù)此，各方權(quán)利主體都有表達(dá)和實(shí)現(xiàn)自己意志與利益的機(jī)會。三方既不能越權(quán)也不能獨(dú)裁，各自的權(quán)力表達(dá)途徑都必須符合法定或約定的形式與程序。所謂“制衡”是指各個機(jī)構(gòu)在行使各自職權(quán)的過程中形成相互制約的關(guān)系，最終在機(jī)構(gòu)間形成一種權(quán)利的平衡。由于各國公司發(fā)展的歷史及立法習(xí)慣的影響，在實(shí)現(xiàn)不同法律制度的國家中，上述機(jī)構(gòu)的具體設(shè)置及其權(quán)限不盡相同。如美國，公司的機(jī)關(guān)由股東會和董事會構(gòu)成，而沒有設(shè)置監(jiān)事會。股東會選任董事會，由董事會負(fù)責(zé)公司的經(jīng)營和管理。在德國，公司的機(jī)關(guān)包括股東會、董事會和監(jiān)事會。股東會選任監(jiān)事，由監(jiān)事組成監(jiān)事會選任董事，由董事構(gòu)成董事會，負(fù)責(zé)公司的經(jīng)營和管理。不論何種組織形式，分權(quán)和制衡是其共同的本質(zhì)特征。

20世紀(jì)80年代后，一些發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院開始吸收公司治理結(jié)構(gòu)和機(jī)制的特點(diǎn)，對董事會結(jié)構(gòu)進(jìn)行多元化的變革。近年來，國內(nèi)一些學(xué)者也進(jìn)行了相關(guān)研究，并對國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)關(guān)系和管理體制進(jìn)行嘗試性探索。目前，比較公認(rèn)的公立醫(yī)院法人治理模式應(yīng)由兩部分組成：一是內(nèi)部法人治理結(jié)構(gòu)，由上述的“三會一層”組成，作為內(nèi)部的權(quán)力制衡機(jī)制；二是外部法人治理結(jié)構(gòu)，具體由資本市場、醫(yī)療服務(wù)市場、人力資源市場等組成，形成相關(guān)利益者的外部環(huán)境制衡機(jī)制。另外，還有專家提出按照“共同治理機(jī)制”的原則，通過在董事會中增設(shè)職工董事、銀行董事、獨(dú)立董事三種途徑提高醫(yī)院外部的治理功能。

條件之三：相關(guān)群體利益最大化和代理成本最小化是公立醫(yī)院內(nèi)部法人治理的利益鏈條。利益相關(guān)者理論：利益相關(guān)者管理理論是指企業(yè)的經(jīng)營管理者為綜合平衡各利益相關(guān)者的利益要求而進(jìn)行的管理活動。與傳統(tǒng)的股東至上主義相比較，該理論認(rèn)為任何一個公司的發(fā)展都離不開相關(guān)者的整體，而不僅僅是某些主體的利益。這些利益相關(guān)者包括公司的股東、債權(quán)人、雇員、消費(fèi)者和供應(yīng)商等交易伙伴，也包括政府部門、本地居民、社區(qū)等的壓力集團(tuán)，甚至包括自然環(huán)境、人類后代等受到企業(yè)經(jīng)營活動直接或者間接影響的個體〔7〕。以此來看，企業(yè)的生存和發(fā)展依賴于企業(yè)對各個利益要求的回應(yīng)的質(zhì)量，而不僅僅取決于股東。這些利益相關(guān)者與組織的生存和發(fā)展密切相關(guān)，他們有的分擔(dān)了組織的經(jīng)營風(fēng)險，有的為組織的經(jīng)營活動付出了代價，有的對組織負(fù)責(zé)進(jìn)行監(jiān)督和制約。因此，經(jīng)營決策必須要考慮他們的利益或接受他們的約束。

運(yùn)用利益相關(guān)者理論進(jìn)行分析，在公立醫(yī)院的利益鏈條上有三個不同的利益階層：公眾作為最終所有者，希望享受到公平、廉價、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；政府希望以最少的財(cái)政投入，解決最多的衛(wèi)生問題，醫(yī)院員工希望個人收入最大化。必須指出，政府興辦公立醫(yī)院的目的與企業(yè)不同：公司是企業(yè)法人，以利潤最大化為自己的首要目標(biāo)；而公立醫(yī)院則是公益性事業(yè)單位法人，以社會利益最大化為首要目標(biāo)。所以，有必要針對公立醫(yī)院自身的特點(diǎn)，理清公立醫(yī)院各利益相關(guān)者的利益訴求。包括：政府或出資人和管理層、醫(yī)療服務(wù)人員、患者、藥品及醫(yī)療器械的供應(yīng)商等。借鑒以上的理論，公立醫(yī)院的運(yùn)營目標(biāo)：公立醫(yī)院首先要滿足廣大患者的醫(yī)療服務(wù)需求，體現(xiàn)其本身的公益性；為醫(yī)療服務(wù)者提供充分施展才華的機(jī)會，同時對其付出的醫(yī)療服務(wù)給予應(yīng)有的物質(zhì)回報(bào)；確保投資者或股東資本得到保值增效；有效完成醫(yī)療教學(xué)、公共衛(wèi)生服務(wù)等社會職能。總之，和諧的公立醫(yī)院的標(biāo)志是以醫(yī)院為核心的利益共同體，突出體現(xiàn)公益性，并能夠協(xié)調(diào)相處，可持續(xù)發(fā)展的非營利組織。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角，公立醫(yī)院法人治理作為一種制度安排，其目的是降低交易費(fèi)用，醫(yī)院所有者與經(jīng)營者之間的委托代理關(guān)系所產(chǎn)生的交易費(fèi)用表現(xiàn)為代理成本。追求代理成本最小化是實(shí)現(xiàn)相關(guān)群體利益最大化的根本途徑和目標(biāo)。

條件之四：改、管相濟(jì)的協(xié)調(diào)配合機(jī)制是公立醫(yī)院內(nèi)部法人治理的關(guān)聯(lián)要素。目前，我國公立醫(yī)院的改革總體處于謹(jǐn)慎推進(jìn)階段。由于，在重要的社會轉(zhuǎn)型期，大量的新舊制度矛盾互相交匯、沖突。加之，我國公立醫(yī)院的成因受到傳統(tǒng)意義上的制度、文化、利益群體、沿革因素等影響，不可避免地會形成制度變遷的路徑依賴及慣性阻力。因此，公立醫(yī)院法人治理必須作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，統(tǒng)籌謀劃、有機(jī)配合、漸進(jìn)實(shí)施。尤其，要注重處理好三個關(guān)系：一是產(chǎn)權(quán)改革與動態(tài)治理的關(guān)系。產(chǎn)權(quán)制度改革不是包治百病的靈丹妙藥，不能解決公立醫(yī)院的所有問題。有的試點(diǎn)醫(yī)院雖然進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)改革，但未能建立相應(yīng)的內(nèi)部治理機(jī)制，不但沒有達(dá)到改革的初衷，反而偏離了醫(yī)院的根本服務(wù)宗旨。在現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)生活中，公立醫(yī)院是一個開放的系統(tǒng)，面對著政府、銀行、藥企、職業(yè)經(jīng)理人、員工、競爭對手等行為主體的利益沖突與協(xié)調(diào)問題。如何作出快速、高效的反應(yīng)，決定公立醫(yī)院的發(fā)展動力和運(yùn)行成效。改革具有階段性特點(diǎn)，而管理是公立醫(yī)院發(fā)展的永恒主題。二是降低運(yùn)行成本與政府補(bǔ)償?shù)年P(guān)系。解決“看病難，看病貴”是對公立醫(yī)院改革呼聲最高的問題。首先，要通過落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，杜絕誘導(dǎo)需求，完善精細(xì)管理等措施控制就醫(yī)成本。同時，對公立醫(yī)院的補(bǔ)償仍然十分必要。公立醫(yī)院法人治理暫時解決不了“缺口”問題，還有待于各級政府加大投入，完善新時期符合國情的補(bǔ)償機(jī)制。三是制度創(chuàng)新與激勵約束的關(guān)系。多年來人事管理制度僵化及激勵約束機(jī)制扭曲的深層次原因，致使公立醫(yī)院發(fā)展?jié)摿Σ荒艿靡杂行п尫?。在推進(jìn)制度創(chuàng)新的過程要注重研究解決高級管理者年薪制、醫(yī)護(hù)人員勞動價值確認(rèn)、職稱評審的“論資排輩”等實(shí)際問題，為內(nèi)部法人治理提供動力源泉。

〔參 考 文 獻(xiàn)〕

〔1〕 王霞，鄭雪倩，李敬衛(wèi)，等.公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀綜述〔J〕.中國醫(yī)院，2007，（05）：2-42.

〔2〕2009年中共中央國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見〔Z〕.

〔3〕 周少海，李衛(wèi)平.公立醫(yī)院治理研究的相關(guān)概念闡釋〔J〕.中國醫(yī)院管理，2005，（08）24-27.

〔4〕蔡志明，王琦，盧祖洵.公立非營利醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)理論探討〔J〕.中國醫(yī)院，2004，（06）：33-36.

〔5〕殷大奎.深化防保體制改革〔J〕.中國政協(xié)，2004，（12）：42-43.

〔6〕方鵬騫.中國公立醫(yī)院法人治理及其路徑研究〔M〕.北京：科學(xué)出版社，2010.8.

〔7〕弗里曼，王彥華，梁豪.戰(zhàn)略管理--利益相關(guān)者方法 〔M〕.上海：上海譯文出版社，2006.

〔責(zé)任編輯：張平凡〕