武橋 高勵

【關(guān)鍵詞】植物狀態(tài)；神經(jīng)科學；意識

文章編號：1003-1383（2013）06-0910-04中圖分類號：R743文獻標識碼：A

隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的迅猛發(fā)展，尤其是急救醫(yī)學的發(fā)展，危重病人的死亡率大幅度下降，而植物狀態(tài)的患者急劇增多。近年來隨著神經(jīng)科學研究的進展，人們對植物狀態(tài)的認識有許多新的轉(zhuǎn)變。筆者結(jié)合植物狀態(tài)近年的科學研究及臨床實踐，現(xiàn)就植物狀態(tài)相關(guān)概念、意識狀態(tài)的評估、病因病理及治療預(yù)后綜述如下。植物狀態(tài)相關(guān)概念的認識轉(zhuǎn)變植物狀態(tài)（Vegetative state，VS）通常被概括為“沒有意識的覺醒”。表現(xiàn)為有睡眠覺醒周期，能睜眼，但對自身及周圍完全缺乏認知。在植物狀態(tài)基礎(chǔ)上，Jennett和Plum于1972年提出了持續(xù)植物狀態(tài)這一概念，一般認為是持續(xù)一個月以上的植物狀態(tài)。在1994年美國多學科工作組提出了永久性植物狀態(tài)，認為創(chuàng)傷性腦損傷后植物狀態(tài)時間超過1年，非創(chuàng)傷性腦損傷后植物狀態(tài)持續(xù)時間超過3個月，在這段時間后要想有改善是極不可能的。1990年后，許多研究者發(fā)現(xiàn)VS的診斷有太多不合理，大量植物狀態(tài)病例報告中出現(xiàn)不符合既有VS診斷標準的臨床現(xiàn)象，如在診斷為植物狀態(tài)的患者中觀察到“片段的行為”。這些現(xiàn)象用VS診斷無法解釋。1997年Aspen 工作組建議增加一種新的分類，即最小意識狀態(tài)（Minimally conscious state，MCS）來突出意識的存在。最小意識狀態(tài)是一種嚴重的意識障礙狀態(tài)，有明確的意識行為，但不能持續(xù)保留，在行為上最低程度肯定地表現(xiàn)出對自身和環(huán)境刺激的認知，有自發(fā)地睜眼和睡眠覺醒周期。隨著意識的復(fù)蘇，Aspen工作組提出“脫離最小意識狀態(tài)”（emergence from MCS，EMCS）這一概念， EMCS的判定要求患者不僅具備MCS代表意識的非反射性行為，而且需要穩(wěn)定且有意識的行為的展示[1]，準確的交流、功能性物體運用被認為是EMCS的兩個標志。2009年Laureys S等人[2]提出新的概念——“無反應(yīng)性清醒綜合征”（unresponsive wakefulness syndrome，UWS），以代替用了40年之久的“植物狀態(tài)”，歐洲意識障礙工作組已經(jīng)通過了該提案。無反應(yīng)指患者僅保留有反射性運動而不能執(zhí)行指令；清醒是指患者與處于昏迷狀態(tài)不同，可以自發(fā)或在刺激下睜眼；綜合征是指其一系列的臨床癥狀[3]。該命名較植物狀態(tài)的提法顯得更加準確、中性，體現(xiàn)了對患者的尊重，亦有利于醫(yī)患之間保持相互鼓勵、相互信任的關(guān)系。此外，2011年Bruno MA及其團隊[4]建議將臨床上表現(xiàn)不一的最小意識狀態(tài)，基于行為的復(fù)雜度分為MCS+和MCS-，MCS+描述為：（a）遵循指令、（b）可理解的言語、（c）手勢或言語表達是或否；相反，MCS-患者僅顯示低級的非反射的行為。近年對于植物狀態(tài)的相關(guān)更名仍然有著許多爭議，最主要集中在“持續(xù)/永久植物狀態(tài)”，其原因不僅有遲發(fā)性復(fù)蘇案例的報道[5]，還有一個主要的原因是“持續(xù)/永久”這個詞語本身容易招致誤解，給公眾一個病情不可逆轉(zhuǎn)的負面印象，涉及相關(guān)法律和倫理問題。意識狀態(tài)評估與判斷依據(jù) 面對前述眾多的概念，臨床工作者對患者所處的意識狀態(tài)劃分需要對其意識狀態(tài)進行細致的評估。研究發(fā)現(xiàn)：盡管詳盡地使用各項判斷指標，嚴格執(zhí)行診斷標準，仍然有高達40%假陽性率出現(xiàn)，一些最小意識狀態(tài)的患者被誤診為植物狀態(tài)[6]。目前采用最為廣泛的是臨床觀察患者對于不同刺激反應(yīng)來進行意識評估的方法，基于循證的回顧，美國康復(fù)醫(yī)學會的意識障礙工作組在2010年完成了對意識障礙患者行為量表，在所有回顧的量表中，改進的昏迷恢復(fù)量表（the Coma Recovery ScaleRevised，CRSR） 可接受性最高[7]。然而需要指出的是在類似于植物狀態(tài)的患者中，辨別標志是否有意識的行為是具有挑戰(zhàn)性的，因為他們與外界基本無交流，生物學的束縛限制臨床了解他人的意識。于是在意識研究領(lǐng)域設(shè)計一種評估模式，能不依賴患者的行為能力而反映出其對指令的反應(yīng)，以彌補對一些有限的行為評估的不足。功能神經(jīng)成像和神經(jīng)電生理的研究開啟了一個全新的領(lǐng)域，早期關(guān)于植物狀態(tài)患者的神經(jīng)功能成像研究是正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission tomography， PET）。從2006年起，國外學者開始使用通過予以不同的指令，如想象打網(wǎng)球[8]、看屏幕默想當物體出現(xiàn)時的名字[9]、移動手[10]、想象游泳[11]等，使用功能性核磁共振（functional Magnetic Resonance Imaging， fMRI）來檢測植物狀態(tài)患者，觀察其腦部不同區(qū)域的激活與對照組的正常志愿者的異同，進而作為對意識存在與否的判斷依據(jù)。此外，類似于事件相關(guān)電位，肌電圖及腦電圖激活模式，其廉價和便攜式技術(shù)也已被用于檢測臨床行為學上不可評估的意識跡象[12，13，14]，這些新的檢查手段為植物狀態(tài)患者提供了其他途徑驗證診斷、獲得額外預(yù)后信息的方法。但需要強調(diào)的是，這些新的技術(shù)仍處于試驗階段，并不能替代基于床旁針對意識存在標準化的行為評估，指出局部認知功能的存在并不能等同于完整的意識[15]。我們認為，對這種評估不能過度依賴，其準確性需要建立在大型前瞻性研究的基礎(chǔ)之上。植物狀態(tài)的病因病理機制傳統(tǒng)的觀點認為植物狀態(tài)是功能相對保留的腦干和功能喪失（甚至壞死）的皮層之間的分離，在這個基礎(chǔ)上，科學界和生物學界提出了“皮層死亡[16]”的觀點。近年來通過PET和fMRI關(guān)于各種感官刺激喚醒，對局部腦血流量作用的研究顯示，皮層區(qū)域可能被激活，進而皮層功能可能部分保留，但被認為是意識需要的更高級的、廣泛分布的皮層網(wǎng)絡(luò)未發(fā)現(xiàn)有激活。Bernat 等[17]認為，植物狀態(tài)最好的定義為丘腦和皮層分離綜合征，導(dǎo)致分離的原因有：①雙側(cè)丘腦的損害；②彌漫性的皮層損害，尤其是涉及楔前葉；③連接丘腦和皮層之間的白質(zhì)束的損害。導(dǎo)致植物狀態(tài)的主要原因：①外傷性腦損害（Traumatic brain injuries，TBI），以上全部3個機制均涉及，特別是因腦外傷轉(zhuǎn)動導(dǎo)致的嚴重白質(zhì)束彌漫性軸索損傷；②心肺驟停時皮層和丘腦缺血缺氧性損害；③腦梗死或丘腦皮層的出血造成的損害。此外，變性和代謝性疾病及發(fā)育畸形也可為植物狀態(tài)的病因。按外傷性和非外傷性腦損傷，植物狀態(tài)的病理過程可分為兩類。作為一般規(guī)則，外傷性腦損傷損害白質(zhì)超過灰質(zhì)；非外傷性障礙則相反分布。外傷性腦損傷產(chǎn)生典型的彌漫的白質(zhì)病變稱為彌漫性軸索損傷，斷裂的軸索切斷了丘腦與皮層和孤立皮層區(qū)域之間的彼此連接。非外傷原因所致的植物狀態(tài)，在彌漫性的缺氧缺血性損害時，因更多的新陳代謝需要，使得大腦皮層和丘腦神經(jīng)元與腦干神經(jīng)元的損傷不成比例。在心肺驟停情況下最常見的是層狀壞死，在嚴重低血壓發(fā)展而來的以彌漫性分水嶺腦梗死多見。特利·夏沃的尸解展示，在其動脈邊緣區(qū)域的全皮層層狀壞死，基底神經(jīng)節(jié)和丘腦的神經(jīng)元全部喪失，腦重量僅615 g[18]。盡管導(dǎo)致持續(xù)性植物狀態(tài)的原因很多，但最基本的病理生理改變是一致的，即微循環(huán)血液灌注不足、組織細胞缺血缺氧引起一系列臨床癥狀，導(dǎo)致代謝功能障礙、腦神經(jīng)細胞壞死、多灶性或彌漫性皮層層狀壞死。植物狀態(tài)的預(yù)后和治療價值對于植物狀態(tài)患者預(yù)后的判斷涉及生命的預(yù)期、臨床的管理、倫理的抉擇，對于其生命的尊重和治療價值意見的分歧，已經(jīng)持續(xù)很長的時間。治療是否有意義，治療是積極主動還是維持生命的姑息治療，這些問題都在困擾我們。在度過急性期，病情相對平穩(wěn)時，對植物狀態(tài)患者進行床旁的神經(jīng)行為測評，這是對預(yù)后判斷有指導(dǎo)作用的關(guān)鍵一步。醫(yī)護人員應(yīng)當盡量使用詳細的語言來描述患者病情的變化，對于預(yù)后判斷應(yīng)根據(jù)患者的病情特點具體到每例患者。家庭成員往往是第一個觀察到患者微妙的意識表現(xiàn)的群體。各個醫(yī)療中心應(yīng)當展開協(xié)作，患者家屬也應(yīng)當參與，功能神經(jīng)成像以及電生理檢查可能作為神經(jīng)系統(tǒng)檢查的補充，提供額外信息，若發(fā)現(xiàn)腦部存在響應(yīng)激活，預(yù)示著未來臨床好轉(zhuǎn)的可能。有學者指出正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位存在和CRSR總分≥6是預(yù)示植物狀態(tài)患者復(fù)蘇能力的重要指標[19]。無意識狀態(tài)持續(xù)的時間，對于意識復(fù)蘇似乎是最強的一個預(yù)測因子，目前仍被廣泛接受。多學科工作組關(guān)于持續(xù)植物狀態(tài)預(yù)后的指導(dǎo)方案，目前仍被廣泛接受中，指出在缺血缺氧性神經(jīng)損傷后維持植物狀態(tài)超過3個月，或在外傷性腦損害后保持植物狀態(tài)12個月的患者，僅有不足1%的概率能最終恢復(fù)意識。導(dǎo)致意識障礙的病因，也可作為預(yù)后判斷的標準。在國外學者的研究中，外傷性腦損害導(dǎo)致植物狀態(tài)預(yù)后的指標優(yōu)于非外傷性[20]。在是否繼續(xù)維持治療的問題上，臨床工作者與患者的家庭決策者之間應(yīng)當有良好溝通，彼此之間及時分享信息，建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系，這對于避免法律糾紛，減少家庭決策者的心理負擔，提升整個治療過程中的醫(yī)學倫理實踐都是有益的。目前對于植物狀態(tài)患者尚無特異性的治療和突破性進展。病因治療、長程支持治療和康復(fù)治療仍是主要手段。專業(yè)的神經(jīng)康復(fù)單位是植物狀態(tài)患者最佳的治療場所。國外研究過的治療模式包括環(huán)境、感覺及藥物刺激治療。環(huán)境和感官刺激如聲音、氣味、觸摸、圖片、音樂。藥物刺激包括使用興奮劑、左旋多巴，刺激未受損的多巴胺能神經(jīng)元，如金剛烷胺、選擇性5羥色胺，再攝取抑制劑和抗抑郁藥、交感神經(jīng)興奮藥物和唑吡坦等。目前國外藥物治療有循證證據(jù)的是金剛烷胺相對于安慰劑，提高了植物狀態(tài)患者功能恢復(fù)比例[21]。國內(nèi)對于植物狀態(tài)患者主要通過高壓氧及祖國醫(yī)學等。此外，有報道的治療方法還包括深部電刺激、神經(jīng)再生等，這些都是嘗試性的治療，如臨床醫(yī)師將這些治療手段運用于植物狀態(tài)患者，患者家屬需被告知獲益的不確定性。當停止維持生命治療的最終決定做出，這就意味著撤除呼吸機、鼻飼等維持生命的手段，但適當?shù)墓孟⒅委熑邕m當?shù)膶ΠY止痛處理等應(yīng)當提供。

綜上所述，隨著對植物狀態(tài)認識的深入，能幫助我們解決諸如痛苦和不適等的臨床和倫理問題，并能提高對于相關(guān)慢性意識障礙診斷和預(yù)后判斷的準確度，對是否維持生命的態(tài)度也會上一個嶄新的臺階。對于那些以目前行為方式不能夠交流的患者，我們能夠通過其他的途徑，有效地交流，了解他們內(nèi)心的想法，更好地尊重他們的決定，生命存在的意義進而會得到全新的詮釋。然而，在這個領(lǐng)域還有大量的工作需要完成，將目前的理論變?yōu)檎嬲目蓹z驗的預(yù)測，我們還有很長的距離。

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