李滿意 婁玉鈐

【摘 要】 五臟痹是按五臟部位分類的一組風(fēng)濕病，包括肺痹、脾痹、心痹、肝痹、腎痹。五臟痹側(cè)重于反映風(fēng)濕病的五臟病位，可以作為風(fēng)濕病的二級病名。以五臟痹論治風(fēng)濕病，體現(xiàn)了中醫(yī)“以五臟為中心”的理論特點。西醫(yī)結(jié)締組織病出現(xiàn)臟器損害時，可按五臟痹論治。五臟痹在臨床上有重要的意義，需要我們進一步研究和發(fā)掘。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕?。ū圆。?；五臟痹；二級病名；源流

五臟痹是肺痹、脾痹、心痹、肝痹、腎痹的總稱[1]，是指病位主要在肺、脾、心、肝、腎等五臟組織的一類風(fēng)濕病。五臟痹在臨床上有著重要的意義，但在《內(nèi)經(jīng)》之后，眾多中醫(yī)文獻中對五臟痹論治較少，即使現(xiàn)代編寫出版的中醫(yī)教材及各種中醫(yī)論著也很少涉及。雖然歷代部分醫(yī)家也對五臟痹理論進行了補充與完善，但仍不系統(tǒng)，且認(rèn)識模糊，以致現(xiàn)在相當(dāng)一部分學(xué)者把痹病僅僅看作是以肢體關(guān)節(jié)疼痛麻木等為主的一類疾患，完全摒棄了五臟痹的內(nèi)容，與《內(nèi)經(jīng)》原旨殊不符。隨著對風(fēng)濕病研究的深入，五臟痹的臨床癥狀并不少見，越來越多的學(xué)者認(rèn)識到五臟痹的重要性。本文通過對歷代文獻有關(guān)五臟痹論述的整理和研究，以便能更準(zhǔn)確地認(rèn)識五臟痹，使五臟痹理論更好地應(yīng)用于臨床。

1 五臟痹的病名

五臟痹稱臟痹，是按人體的五臟組織部位命名的一組風(fēng)濕病[2]。五臟即肺、心、脾、肝、腎，是中醫(yī)解剖學(xué)和生理學(xué)上的概念。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為五體合五臟。五體痹[3]進一步發(fā)展可深入五臟，影響五臟功能，而形成肺痹、脾痹、心痹、肝痹、腎痹，其統(tǒng)稱為五臟痹[4]。當(dāng)然五臟痹也可影響到其所主之形體組織。五臟痹與六腑痹合稱五臟六腑痹，簡稱臟腑痹。正如高士宗《黃帝素問直解》所說：“六腑有俞，五臟亦有俞；五臟有合，六腑亦有合。故有五臟六腑之痹?！庇捎谂K腑相對于五體部位在內(nèi)，因此也有人把臟腑痹稱為內(nèi)痹，五臟痹屬于內(nèi)痹。早在《漢書·藝文志》中就記載有“五臟六腑痹十二病方”，但五臟痹病名到明代才首次單獨出現(xiàn)，見于王肯堂的《證治準(zhǔn)繩·雜病》篇。而最早詳細(xì)論述五臟痹理論的文獻則是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《痹論》《玉機真臟論》《五臟生成》等篇均有論及?！秲?nèi)經(jīng)》根據(jù)病變部位肺、脾、心、肝、腎等五臟不同而分為五臟痹，它們在病位、證候特征和預(yù)后等方面均有很大區(qū)別。根據(jù)病變部位進行分類，是對風(fēng)濕病分類的一種傳統(tǒng)方法，正如清·董西園《醫(yī)級·雜病·痹》所言：“痹之為病隨所著而命名。”如果把風(fēng)濕?。ū圆。┳鳛橐患壊∶麃砜碵5]，五臟痹就是二級病名，肺痹、脾痹、心痹、肝痹、腎痹就是三級病名。

2 五臟痹的病因病機及罹患途徑

2.1 五臟痹的病因病機

2.1.1 外邪入侵 風(fēng)寒濕邪雜至侵襲人體，造成機體內(nèi)部氣血逆亂，閉阻不通形成五體痹，延久不愈，復(fù)感外邪，使邪氣傳于相合的五臟，正邪搏結(jié)于五臟經(jīng)絡(luò)之間，導(dǎo)致氣血循行阻滯，五臟功能失調(diào)而成五臟痹[6-7]。正如《素問·痹論》曰：“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！比A佗《中藏經(jīng)·論痹》曰：“痹者，風(fēng)寒暑濕之氣中于人臟腑之為也?！薄度驑O一病證方論》曰：“夫風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其用自殊。三氣襲人經(jīng)絡(luò)，入于筋脈、皮肉、肌膚、久而不已，則入五臟。”張志聰說：“邪之中人，始傷皮肌筋骨，內(nèi)而不去，則內(nèi)舍于所合之臟，而為臟痹?！币灿腥苏J(rèn)為引起五臟痹的外邪是一種變異的風(fēng)寒濕邪[8]，五臟痹是其共同作用的結(jié)果。

2.1.2 正氣不足 正氣虧虛特別是與五體相合的五臟經(jīng)絡(luò)氣血不足，是發(fā)生五臟痹的重要條件。如《素問·四時刺逆從論》所說：“少陰有余，病皮痹隱軫，不足，病肺痹……太陰有余，病肉痹寒中，不足，病脾痹……陽明有余，病脈痹，身時熱；不足，病心痹……太陽有余，病骨痹身重；不足病腎痹……少陽有余，病筋痹脅滿；不足，病肝痹?！边@里的“不足”是指五臟經(jīng)脈氣血不足。明代龔信在《古今醫(yī)鑒》曰：“由元精內(nèi)虛，為風(fēng)寒濕而三氣所襲……入而為痹?！薄队褲O齋醫(yī)話·痹》認(rèn)為痹“蓋因氣血不充，兼受風(fēng)濕而成”。另外，臟氣功能的失調(diào)或飲食失節(jié)損傷脾胃，造成營衛(wèi)氣血的化源不足，使?fàn)I氣不能和調(diào)五臟，灑陳六腑，衛(wèi)氣不能正常運行于皮膚分肉之間；而再感風(fēng)寒濕邪，或者氣血澀滯經(jīng)絡(luò)，壅塞不通，造成五臟損害，也會形成五臟痹[6]。

2.1.3 痰瘀氣滯 若人體調(diào)養(yǎng)不慎，痰瘀內(nèi)生于五臟，氣血經(jīng)絡(luò)阻滯，或痰瘀與風(fēng)寒濕等邪氣相搏，可形成五臟痹?！吨胁亟?jīng)》曰：“痹者，閉也，五臟六腑感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹也?！备呤孔谝舱f：“痹，閉也，血氣凝澀不行也。”可見五臟痹的產(chǎn)生無論外因或內(nèi)因，終與血絡(luò)凝澀（瘀血）有關(guān)，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所述“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生”[8]。

情志不遂，氣機郁滯，傷及五臟，也會致痹?！端貑枴け哉摗吩谖迮K痹見證描述之后，提出了“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡”。五臟以寧靜為本，藏神為用；若情緒不安，七情妄動，躁擾不寧，起居無常，則神氣消亡，痰瘀內(nèi)生，外邪而入，從而發(fā)生五臟痹[9]。《雜病源流犀燭》曰：“不特三氣入舍于其合而后成痹，即七情過用，亦能傷臟氣而為病，以氣淫，則燥能消陰故也?！贝送庖嘤小爸T痹不已，益入內(nèi)而傷臟氣”，遂發(fā)五臟痹。

2.2 五臟痹的罹患途徑

2.2.1 五體內(nèi)傳 大多數(shù)五臟痹由五體痹內(nèi)傳所致。五體痹反復(fù)不已，復(fù)感風(fēng)寒濕等外邪，循經(jīng)（俞）內(nèi)傳，內(nèi)舍于五臟而成；并多是按五體合五臟關(guān)系縱向發(fā)展的，病邪由淺入深，由外向里，由肢體到所合之臟，而致五臟痹[10-11]。即《素問·痹論》所云：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也?！睆堉韭斶M一步解釋“五臟之氣，外合于四時，始病病在外之有形，復(fù)傷于內(nèi)之五氣，外內(nèi)形氣相合，而邪舍于內(nèi)”。

2.2.2 臟腑直中 五臟痹發(fā)生雖主要由五體痹內(nèi)舍而成，但實不止一途。五臟痹也可由邪氣直中臟腑所致，先出現(xiàn)五臟的病變，后漸累及五體組織?！端貑枴け哉摗吩唬骸瓣帤庹?，靜則神藏，躁則消亡，飲食自倍，腸胃乃傷。淫氣喘息，痹聚在肺……淫氣肌絕，痹聚在脾?！泵鞔_指出五臟痹是因臟氣消亡、痹邪入舍所致[12]。張志聰解釋為：“此言臟氣不藏，而邪閉于臟也。陰氣者臟氣也。神者，五臟所藏之神也。五臟為陰，陰者主靜，故靜則神藏而邪不能侵，躁則神氣消亡，而痹聚于臟。”馬蒔一言敝之曰：“先以內(nèi)傷為之本，而后外邪得以乘之?！蔽迮K內(nèi)虛，邪氣可直中，內(nèi)舍五臟而致痹。另外，也可由它痹不已，內(nèi)傳而致，即《素問·痹論》所說：“諸痹不已，亦益內(nèi)也”。

2.2.3 功能失調(diào) 臟腑功能失調(diào)亦是形成五臟痹的途徑。多種因素可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，若有外邪侵襲，則易變生臟痹。人體內(nèi)部五臟精氣虧損、氣機逆亂是五臟痹發(fā)生和傳變的關(guān)鍵因素。人體同樣感受了風(fēng)寒濕邪，不一定都會致痹，只有那些因臟腑功能失調(diào)，衛(wèi)外不固的人，才會發(fā)生五臟痹[7]。臟腑功能失調(diào)，臟痹之間可相互傳變。如《素問·玉機真臟論》曰：“今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣。弗治，肺即傳而行之肝，名曰肝痹?！闭f明在一定條件下，肺痹可傳肝，形成肝痹，其余臟痹亦可相互傳變。

綜上所述，五臟痹的病因病機也不外“虛、邪、瘀”[13]，其中正氣不足（虛）在五臟痹的發(fā)生中起重要作用，是五臟痹產(chǎn)生的內(nèi)在條件，而風(fēng)寒濕等外邪侵襲（邪）則是外在因素，經(jīng)絡(luò)氣血痹阻不通（瘀）則是其基本病變。五臟功能減弱，氣血不足，外感風(fēng)寒濕之邪得以乘虛侵襲，反復(fù)發(fā)作，正邪交爭，虛實錯雜，外傷皮肌筋骨，內(nèi)損五臟六腑，纏綿多變，頑固難愈[8，14]。

3 五臟痹的主要證候描述

《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)五臟痹的經(jīng)典性論述，為后世所宗。但《素問·痹論》關(guān)于五臟痹癥狀的描述并沒有明確地把與五臟相合的五體痹癥狀概括進去，歷代醫(yī)家對此也很少補充。由于五臟痹多數(shù)從五體痹發(fā)展而成，臨床除見有本臟突出的癥狀外，多兼見程度不同的五體痹癥狀；因此只有把五體痹與五臟痹的癥狀結(jié)合起來才能對五臟痹作出比較全面的認(rèn)識[7，15-17]。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》五臟痹的證候，結(jié)合后世醫(yī)家文獻，現(xiàn)歸納如下。

3.1 肺痹的證候 “肺痹者，煩滿喘而嘔”“淫氣喘息，痹聚在肺”（《素問·痹論》）；“皮膚閉而熱”“白，脈之至也，喘而浮，上虛下實，驚，有積氣在胸中，喘而虛，名曰肺痹。寒熱，得之醉而使內(nèi)也”（《素問·五藏生成》）；“痹不仁腫痛”“弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣”（《素問·玉機真藏論》）；“肺脈……微大為肺痹引胸背，起惡陽光”（《靈樞·邪氣藏府病形》）；“其候胸背痛甚，上氣”“肺痹，上氣閉塞胸中，脅下支滿，乍作乍止，唇干舌燥，手足冷痛”（《圣濟總錄》）。

綜合上述，肺痹主要表現(xiàn)除了皮膚麻木、四肢軟弱、肢體腫痛等皮痹表現(xiàn)外，可見喘滿煩嘔、咳逆上氣、喘息氣促、胸悶氣短，甚至氣奔喘滿以致昏塞，伴寒熱、胸背痛等癥?？傊?，肺痹多由皮痹日久不愈，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于肺而致；皮痹若見喘嗽氣急、胸背疼痛、心胸?zé)?、臥則喘促，甚則嘔惡者為肺痹[18]。

3.2 脾痹的證候 “脾痹者，四肢懈惰，發(fā)咳嘔汁，上為大塞”“淫氣肌絕，痹聚在脾”（《素問·痹論》）；“肌肉消瘦，心腹脹滿，水谷不化，食即欲嘔，飲食無味，四肢怠惰，或時自利”（《普濟方·黃芪酒》）；“四肢怠惰，中州痞塞，隱隱而痛，大便時瀉，面黃足腫，不能飲食，肌肉痹而不仁”（《癥因脈治·脾痹》）。

綜合上述，脾痹的主要表現(xiàn)除了四肢肌肉疼痛、肌膚麻木等肌痹表現(xiàn)外，可見肢體怠惰緩弱、肌肉萎縮、肌膚不仁、脘痞腹脹、飲食不下、惡心嘔吐痰涎等癥?？傊?，脾痹多由肌痹日久不愈，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于脾而致；肌痹若見脘腹脹滿、嘔惡清冷痰涎者為脾痹[18]。

3.3 心痹的證候 “心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”“淫氣憂思，痹聚在心”（《素問·痹論》）；“赤，脈之至也，喘而堅。診曰有積氣在中，時害于食，名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”（《素問·五臟生成》）；“心痹胸中滿塞，心中微痛，煩悶不能食”（《圣濟總錄》）；“精神恍惚、畏恐悶亂”（《普濟方·犀角散》）；“心痹，神思昏塞，四肢不利，胸中煩悶，時復(fù)驚恐”（《普濟方·茯神湯》）。

綜合上述，心痹的主要表現(xiàn)除了發(fā)熱、面色蒼白、肌肉熱極、四肢不利、關(guān)節(jié)紅腫熱痛等脈痹表現(xiàn)外，還可見心悸驚恐、氣逆喘促、心胸?zé)?，甚則精神恍惚、咽干嘆息、心中微痛兼有腹脹不能飲食等癥?？傊?，心痹多由脈痹日久不愈，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心而致；脈痹若見胸悶、心悸、短氣者為心痹[18]。心痹是臨床上的常見五臟痹之一，因心為五臟六腑之大主，不僅脈痹，其他體痹病情發(fā)展，亦可影響到心臟引起心痹[4]。

3.4 肝痹的證候 “肝痹者，夜臥則驚，多飲、數(shù)小便，上為引如懷”“淫氣乏竭，痹聚在肝”（《素問·痹論》）；“……弗治，肺即傳而行之肝，名曰肝痹，一名厥，脅痛出食……”（《素問·玉機真藏論》）；“青，脈之至也，長而左右彈，有積氣在心下支胠，名曰肝痹，得之寒濕，與疝同法，腰痛足清頭痛”（《素問·五臟生成》）；“血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣”（《素問·舉痛論》）；“肝藏魂，肝氣痹則魂不安”（《類經(jīng)·痹證》）；“胸脅引痛、眠臥多驚，筋脈攣急”（《普濟方·人參散》）；“肝痹，兩脅下滿，筋急不得太息，疝瘕，四逆搶心，腹痛，目不明”（《普濟方·補肝湯》）。

綜合上述，肝痹的主要表現(xiàn)除了肢體拘攣、屈伸不利、關(guān)節(jié)疼痛等筋痹表現(xiàn)外，可見兩脅疼痛、夜臥多驚、筋攣節(jié)痛、胸脅脹滿、少腹疼痛、多飲小便數(shù)、或腹脹如鼓、有如懷物之狀、腹水、腰痛足冷等癥[19]?？傊伪远嘤山畋匀站貌挥?，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于肝而致；筋痹若見胸脅滿悶或疼痛、夜臥則驚、多飲、小便多、小腹脹滿、筋攣節(jié)痛，或陰縮者為肝痹[18]。

3.5 腎痹的證候 “腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”“淫氣遺溺，痹聚在腎”（《素問·痹論》）；“黑，脈之至也，上堅而大，有積氣在小腹與陰，名曰腎痹，得之沐浴清水而臥”（《素問·五臟生成》）；“腰痛兩腳膝偏枯”“兩耳虛鳴”“面無顏色”（《普濟方·茵芋散》）；“腎臟虛冷……舉動艱難，或肌骨動，引及腰脊左右偏急”（《普濟方·防風(fēng)丸》）；“腎痹中風(fēng)，腳膝麻痹，腰脊強直，言語不利，面色萎黑，肌體贏瘦”（《奇效良方》）。

綜合上述，腎痹的主要表現(xiàn)除了骨重不可舉、骨髓酸痛、肋脅不得伸等骨痹表現(xiàn)外，可見腰痛、骨節(jié)酸痛、僵直、屈伸不利，甚者出現(xiàn)“尻以代踵，脊以代頭”的嚴(yán)重脊柱關(guān)節(jié)變形、步履艱難、尿少浮腫等癥。總之，腎痹多由骨痹日久不愈，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于腎而致；骨痹若見尻以代踵、脊以代頭，兼見脘腹脹滿等表現(xiàn)者為腎痹[18]。

4 后世醫(yī)家對五臟痹的研究

《素問·痹論》用“四時五臟陰陽”的思想方法，闡述了五臟痹的發(fā)病規(guī)律，奠定了五臟痹的理論基礎(chǔ)，后世醫(yī)家視為圭臬。在之后漫長的歲月中，系統(tǒng)記載五臟痹方證的當(dāng)屬宋代的《圣濟總錄》，在“諸痹門”中首列五臟痹的理法方藥?！妒備洝氛撌鑫迮K痹雖均先引用《素問·痹論》中原文以作大綱，但在其后的具體病證論述與治療中，無論是主證還是兼證都較《內(nèi)經(jīng)》有所改變，并列有大量五臟痹方劑，進一步發(fā)展了五臟痹。宋之后對五臟痹的研究進展甚少，直至明代朱橚《普濟方》收集的五臟痹方中，除心痹增加了6方外，其余完全抄錄《圣濟總錄》。明朝醫(yī)者頗豐，醫(yī)家多認(rèn)為五臟痹的成因是“皮肉筋骨脈各有五臟之合，初病在外”“五臟各有所應(yīng)，病久不去，而后感于邪氣必更深，故內(nèi)舍其合而入于臟”。王肯堂則提出五臟痹的具體治法。清朝名醫(yī)輩出，總結(jié)了大量五臟痹經(jīng)驗，理論認(rèn)識亦日臻深入。羅美闡述五臟痹的具體病機為“肺痹者，痹既入臟，則臟氣閉而不通，本氣不能升舉”“心痹者脈不通， 則心氣郁”“肝痹則氣血兩衰”“脾痹者，本臟不足，不能散精”“痹氣在腎，腎氣不行”。陳士鐸在《辨證錄》中對五臟痹的病因病機、辨證用藥，作了系統(tǒng)分析，理法方藥俱備。秦景明補輯《癥因脈治》第一次把五臟痹列為“內(nèi)傷痹證”，強調(diào)了內(nèi)傷所致五臟痹的發(fā)病機理，均按其癥、因、脈、治進行了規(guī)范性分述?！夺t(yī)宗金鑒》從病邪由淺入里內(nèi)傳五臟的演變規(guī)律分析：“痹病日久，內(nèi)傳所合之臟，則為五臟之痹。其人中虛受邪則難治多死，其人臟實不受邪，復(fù)還于外，則易治多生”“若無胸滿而煩喘之證，則是臟實不受，余臟仿此”。晚清時期林佩琴、費伯雄等醫(yī)家博采眾長，總結(jié)大量五臟痹辨治經(jīng)驗及其方藥。近代中醫(yī)文獻系統(tǒng)論述五臟痹的甚少，20世紀(jì)80年代初李濟仁著《痹證通論》，李志銘著《痹證論》，兩者從中西醫(yī)結(jié)合的角度對五臟痹作了探討。路志正等主編《痹病論治學(xué)》，總結(jié)痹病常見23種證候，并對五臟痹的脈因證治作了整理歸納。

5 五臟痹與西醫(yī)相關(guān)疾病

現(xiàn)代風(fēng)濕病中的彌漫性結(jié)締組織疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、血管炎等出現(xiàn)多臟器、多系統(tǒng)損害時與五臟痹的描述非常相似[7]。運用五臟痹理論指導(dǎo)現(xiàn)代風(fēng)濕性疾病的治療，特別是具有多系統(tǒng)損害的彌漫性結(jié)締組織病，具有重要的臨床意義。

5.1 肺 痹 根據(jù)其證候特點，肺痹相當(dāng)于彌漫性結(jié)締組織病呼吸系統(tǒng)損害繼發(fā)的肺間質(zhì)纖維化等。最常見的為系統(tǒng)性硬化癥及其并發(fā)癥，不僅發(fā)生率高，而且是主要的死因。當(dāng)系統(tǒng)性硬化癥累及肺時，可發(fā)生肺廣泛纖維變及囊腫性變，以至肺功能不全，出現(xiàn)進行性呼吸困難、部分患者或伴咳嗽、喘促、胸痛等癥[7]。系統(tǒng)性硬化癥除累及肺外，還可累及消化道，表現(xiàn)為食管排空障礙，胃、十二指腸和小腸張力低，蠕動緩慢，故會出現(xiàn)吞咽困難、惡心嘔吐等癥[11]。這些表現(xiàn)與肺痹的“煩滿喘而嘔”描述十分相符。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、干燥綜合征等也會出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化等肺痹證狀[20]。另外，還有人認(rèn)為“從癥狀學(xué)及發(fā)病過程看，感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎可能與肺痹是同一類疾病”[10，15]。

5.2 脾 痹 根據(jù)其證候特點，脾痹相當(dāng)于多發(fā)性肌炎、皮肌炎、進行性營養(yǎng)不良癥等累及消化系統(tǒng)者。當(dāng)咽、喉、食管、膈、肋間肌及括約肌受累時出現(xiàn)發(fā)音、吞咽及呼吸困難，嘔吐，大小便失禁等，還常伴發(fā)惡性腫瘤，以胃癌、肺癌、鼻咽癌為多見，與典型脾痹描述相似。其實，多種彌漫性結(jié)締組織病累及消化系統(tǒng)病變，均可見脾痹表現(xiàn)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡胃腸損害，或并發(fā)出血；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)肌肉萎縮；白塞病腸壁或腸黏膜血管炎造成的腹瀉、腹痛；系統(tǒng)性硬化癥因胃腸道壁的平滑肌或吞咽肌受損而出現(xiàn)的吞咽困難、食管反流、胃炎、結(jié)腸炎等[7]。

5.3 心 痹 根據(jù)其證候特點，心痹相當(dāng)于風(fēng)濕性心臟病或風(fēng)濕熱并發(fā)心肌炎，以及血管炎的并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓、血栓性淺靜脈炎的并發(fā)癥肺栓塞、多發(fā)性大動脈炎導(dǎo)致腎動脈狹窄等。實際上許多結(jié)締組織病均可造成心血管受累，出現(xiàn)類似心痹的癥狀：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并心臟病變的發(fā)病率約為50%～60%，以心包積液為多見；系統(tǒng)性硬化癥的心肌常發(fā)生彌漫性纖維化和肺動脈高壓；肌炎/皮肌炎的心電圖多有ST-T改變等。無論哪種結(jié)締組織病，心肌受損均是影響其預(yù)后的重要因素之一[7]。

5.4 肝 痹 根據(jù)其證候特點，肝痹相當(dāng)于纖維肌痛綜合征、精神性風(fēng)濕癥、或系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肝損害、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)肝腎淀粉樣變等。如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴有肝淀粉樣變形時，可見肝區(qū)不適、肝腫大；合并腎淀粉樣變形時，則“上為引如懷”。也有人認(rèn)為是坐骨神經(jīng)痛出現(xiàn)精神情緒等肝氣不疏等癥狀，當(dāng)夜臥變換體位時，壓迫了疼痛部位，會出現(xiàn)“夜臥則驚”的現(xiàn)象[11]。肝痹究竟屬于何種結(jié)締組織病，頗有爭議，尚無定論。但當(dāng)結(jié)締組織病出現(xiàn)肝損害時，如自身免疫性肝炎、膽汁性肝硬化等，常既有關(guān)節(jié)疼痛癥狀又有肝區(qū)疼痛、肝脾腫大、腹水等內(nèi)臟病變，均可參照肝痹論治[7]。

5.5 腎 痹 根據(jù)其證候特點，腎痹相當(dāng)于強直性脊柱炎、氟骨病、大骨節(jié)病等。最典型的是強直性脊柱炎，當(dāng)正常的腰段生理曲度消失，胸段生理彎曲顯著后凸，髖關(guān)節(jié)強硬，頸項前傾，軀干在髖關(guān)節(jié)處屈曲、前彎呈弓形時，恰與“尻以代踵，脊以代頭”的腎痹相符[20]。氟骨病常因氟沉積于脊椎、盆骨及肋骨等處而有明顯的腰痛、髖關(guān)節(jié)痛、脊柱骨痛，嚴(yán)重者則因韌帶骨化引致脊柱彎曲畸形，也可出現(xiàn)腎痹表現(xiàn)[11]。若引起腎臟損害時，可出現(xiàn)尿少浮腫、腹脹，與《內(nèi)經(jīng)》之“善脹”相同。不過多種結(jié)締組織病都可以出現(xiàn)腎損害，如病理證實幾乎100%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟，約50%可發(fā)生狼瘡腎炎；干燥綜合征則至少有40%患者有遠程腎小管的病變。筆者在“讀經(jīng)典，做臨床”過程中留意觀察，不少強直性脊柱炎患者易出現(xiàn)腹脹，進一步檢查未發(fā)現(xiàn)腎臟損害。這一現(xiàn)象值得進一步研究。因此，有人主張結(jié)締組織病出現(xiàn)腎臟損害時，均可按腎痹論治[7]。

6 五臟痹的治療

6.1 《內(nèi)經(jīng)》對五臟痹的論治 遵循《素問·陰陽應(yīng)象大論》“治病必求于本”的原則，對五臟痹的治療可采取急則治其標(biāo)，緩則治其本，或標(biāo)本同治，總之要辨證論治為宜?！秲?nèi)經(jīng)》具體論治五臟痹多在針刺等綜合治療方面。如在《素問·痹論》中提出針刺治療五臟痹的原則為“五臟有俞，六腑有合，循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過，則病瘳也”，具體治法如肝痹刺肝經(jīng)的俞穴太沖，心痹刺心經(jīng)的大陵穴，脾痹刺脾經(jīng)的太白穴，肺痹刺肺經(jīng)的太淵穴，腎痹刺腎經(jīng)的太溪穴。除針刺外，《靈樞·壽夭剛?cè)帷酚小昂造俜ā?，《靈樞·經(jīng)筋》有“馬膏膏法”等。

6.2 后世醫(yī)家對五臟痹的論治 《內(nèi)經(jīng)》對五臟痹的藥物治療未進行論述，因此后世醫(yī)家對此進行了不斷的補充與發(fā)揮，其中《圣濟總錄》詳細(xì)論治了五臟痹，列有肺痹方5首，脾痹方7首，心痹方5首，肝痹方8首，腎痹方7首。細(xì)察《圣濟總錄》五臟痹諸方，在補中溫經(jīng)、散風(fēng)寒濕的基礎(chǔ)上，加入各臟針對性藥物，如肝痹以酸棗仁、五味子酸以入肝補肝，心痹以遠志、龍齒寧心安神，脾痹以附子、白術(shù)溫振脾陽，腎痹以牛膝、獨活、杜仲、天雄壯腎健腰，肺痹以陳皮、蘇子降氣平喘。在總結(jié)歷代臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，辨證更為細(xì)致，較《內(nèi)經(jīng)》時期有了很大的發(fā)展[12]。明代醫(yī)家對五臟痹治療總結(jié)出“在外者祛之猶易，入臟者攻之實難；治外者散邪為急，治臟者養(yǎng)正為先”。王肯堂提出：“五臟痹宜五痹湯，心痹加遠志、茯苓、麥冬、犀角；肺痹加半夏、紫菀、杏仁、麻黃；腎痹加獨活、官桂、杜仲、牛膝、黃芪、萆薢等；脾痹加厚樸、枳實、砂仁、神曲；肝痹加酸棗仁、柴胡?！辟M伯雄在《醫(yī)醇賸義》中用桑樸湯治療肺痹，通陽抑陰煎治療心痹，三靈湯治療肝痹，消陰來復(fù)湯治療腎痹，安貞湯治療脾痹?，F(xiàn)代名醫(yī)趙炳南在治療紅斑狼瘡殃及五臟時，對熱毒攻心者，用紫石英以鎮(zhèn)心，蓮子、遠志、川黃連以清心；對熱毒及腎者，用枸杞子、女貞子、山茱萸以滋陰補腎；對熱邪傷肝者，用女貞子、赤芍、白芍、玉竹以養(yǎng)肝益陰等。李志銘自擬肺痹湯、脾痹湯、心痹湯、肝痹湯、腎痹湯治療五痹扶正祛邪、標(biāo)本兼顧。

近現(xiàn)代醫(yī)家在《素問·痹論》及歷代文獻的啟發(fā)下，根據(jù)五臟痹發(fā)病機理和不同癥狀，提出了五臟痹的治療原則和具體治療方法[6]。導(dǎo)藥祛邪：運用祛風(fēng)除濕散寒或清熱之品加上引導(dǎo)之藥，使藥能達病所，以驅(qū)邪外出。調(diào)整五臟功能：根據(jù)不同的臟痹證候，分別加用對各臟具有特殊功能的藥物 [15]。

調(diào)和營衛(wèi)：在五臟痹治療過程中要注意調(diào)整整體功能，使?fàn)I衛(wèi)恢復(fù)和諧，抗病力增強，才能防止復(fù)感外邪[21]。

7 預(yù) 后

五臟痹病程長、病位深、邪氣盛而正氣虛，故預(yù)后較差。正如《素問·痹論》所說：“其入臟者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已?！闭f明五臟痹嚴(yán)重者可以致人死亡?！秲?nèi)經(jīng)》所說的“入臟者死”對臨床五痹的發(fā)展有很強的指導(dǎo)意義，臨床上可見多種風(fēng)濕病，特別是彌漫結(jié)締組織病發(fā)生多臟器、多系統(tǒng)損害后，病情加重，治療棘手，預(yù)后不良。對于沒有達到嚴(yán)重程度的臟器損傷，癥狀較輕，纏綿發(fā)作的五臟痹，則稱為“痹聚于臟”，以示區(qū)別，應(yīng)當(dāng)及時正確地治療，病情可緩解[22]。故《內(nèi)經(jīng)》指出正確針刺治療，五臟取其俞，六腑取其合，各分刺之而病可愈。

8 小 結(jié)

五臟痹是按五臟部位分類的一組風(fēng)濕病，包括肺痹、脾痹、心痹、肝痹、腎痹。五臟痹側(cè)重于反映風(fēng)濕病的五臟病位。這種按五臟組織的分類是風(fēng)濕病按病變部位分類的方法之一[1]，五臟痹可以作為風(fēng)濕病的二級病名。五臟痹多繼發(fā)于五體痹之后，是一種內(nèi)外合痹。五臟痹雖有基本相同的病因病機，但由于五臟功能各異，因而必然各有相對獨立的證候特點，故有分證立名論治的必要[15]。以五臟痹論治風(fēng)濕病，體現(xiàn)了中醫(yī)“以五臟為中心”的理論特點。五臟痹在臨床上有重要的意義，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為西醫(yī)彌漫性結(jié)締組織病中的系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎、某些血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等出現(xiàn)肺纖維化、肝纖維化、風(fēng)濕性心臟病、心肌病以及肝腎等多臟器、多系統(tǒng)損害時，表現(xiàn)有五臟痹的癥狀，應(yīng)按五臟痹論治。中醫(yī)藥通過調(diào)節(jié)臟腑機能以改善人體免疫功能的紊亂狀態(tài)比西藥更有優(yōu)勢。隨著對風(fēng)濕病研究地不斷深入，五臟痹在臨床上的重要性越來越突出，然而由于筆者水平有限，不妥及掛一漏萬難免，敬希同道指正，共同進一步研究和發(fā)掘。

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