覃媛媛 QIN Yuanyuan

張 順 ZHANG Shun

張 妍 ZHANG Yan

朱文珍 ZHU Wenzhen

屈頸位二維多回波恢復(fù)梯度回波序列診斷平山病的價(jià)值

覃媛媛 QIN Yuanyuan

張 順 ZHANG Shun

張 妍 ZHANG Yan

朱文珍 ZHU Wenzhen

目的探討屈頸位二維多回波恢復(fù)梯度回波（MERGE）序列在診斷平山病中的價(jià)值。資料與方法回顧性分析7例男性平山病患者的頸髓動(dòng)態(tài)矢狀位T1WI、T2WI序列及軸位二維MERGE序列成像資料，測(cè)量C6椎體上緣頸髓前后徑長(zhǎng)度，并分別對(duì)脊髓、髓外硬膜下及硬膜外結(jié)構(gòu)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果自然位和屈頸位狀態(tài)下，平山病患者C6椎體上緣頸髓前后徑分別為（5.7±0.6）mm和（4.7±0.5）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.95, P＜0.05）。7例平山病患者中，4例屈頸位二維MERGE序列見脊髓灰質(zhì)“蝴蝶狀”結(jié)構(gòu)消失，而矢狀位T1WI及T2WI、軸位T2WI序列難以顯示。與矢狀位T1WI及T2WI、軸位T2WI序列相比，二維MERGE序列對(duì)腦脊液流動(dòng)偽影不敏感，提高了脊髓與周圍結(jié)構(gòu)的對(duì)比度，但二維MERGE序列不利于顯示硬膜外的血管影像。結(jié)論屈頸位二維MERGE序列在顯示除流空血管影之外的平山病的病理變化中明顯優(yōu)于矢狀位T1WI及T2WI、軸位T2WI序列，對(duì)診斷平山病具有重要價(jià)值。

肌萎縮；上肢；磁共振成像；二維多回波恢復(fù)梯度回波；頸椎；青少年

平山病又稱青少年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮癥，1959年由日本學(xué)者Hirayama[1]首次報(bào)道。尸檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)，平山病患者下頸段脊髓前角大神經(jīng)元及小神經(jīng)元數(shù)量均減少，且伴有輕度膠質(zhì)細(xì)胞增生及中央壞死，提示其病理過程實(shí)際上為脊髓前角的缺血性改變[2]。動(dòng)態(tài)MRI對(duì)于平山病的診斷價(jià)值正逐漸為人們所熟知[3-5]。然而，動(dòng)態(tài)MRI多采用常規(guī)MR成像方法，難以明確部分病理相關(guān)的特征性改變，如脊髓前角缺血性改變等。二維多回波恢復(fù)梯度回波（two-dimensional multipleecho recalled gradient echo, 2D MERGE）序列在不同的回波時(shí)間自動(dòng)獲取并整合多個(gè)梯度回波成像，大大提高了脊髓灰白質(zhì)的對(duì)比度[6]，在頸髓病變的診斷中有重要價(jià)值[7]。本研究回顧性分析7例平山病患者的頸髓動(dòng)態(tài)自然位和屈頸位T1WI及T2WI序列及軸位2D MERGE序列成像資料，探討屈頸位2D MERGE序列在平山病中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2010-01～2011-08華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)臨床及肌電圖符合平山病表現(xiàn)的7例門診患者，臨床資料見表1?；颊呔鶠槟行?，起病隱匿；發(fā)病年齡14～23歲，平均（19.9±3.0）歲；就診時(shí)病程2～36個(gè)月，平均15個(gè)月。無家族史，2例有長(zhǎng)期屈頸工作史。癥狀以一側(cè)明顯，局限于上肢遠(yuǎn)端， 主要表現(xiàn)為手指及腕無力，伴手和前臂遠(yuǎn)端肌群萎縮，有寒冷麻痹，無感覺異常。肌電圖多提示神經(jīng)源性損害，正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。

1.2 儀器與方法 采用GE 1.5T Signa Excite HD雙梯度MR掃描儀及全脊柱線圈，進(jìn)行頸部MR自然位和屈頸位的矢狀面和軸面掃描。常規(guī)矢狀面T1WI序列：TR 360 ms，TE 8 ms；T2WI序列：TR 2000 ms，TE 127 ms；層厚3 mm，層間隔1 mm；矩陣320×225，視野240 mm ×240 mm。橫軸位脂肪抑制FSE T2WI（fs-FSE-T2WI）序 列：TR 2340ms，TE 84ms；2D MERGE序 列：TR 600 ms，TE 12 ms，翻轉(zhuǎn)角20°；層厚4 mm，層間隔0.5 mm；矩陣288×192；視野200 mm ×200 mm。屈頸位掃描時(shí)患者軀干下方放置一個(gè)三角形斜面，頸部下方墊高，下頜盡力緊貼前胸部，使頸部形成過屈位。

1.3 圖像分析 采用Image J軟件（下載地址http:// imagej.softonic.cn/）分別測(cè)量自然位和過屈位狀態(tài)下C6椎體上緣頸髓的前后徑長(zhǎng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件，自然位和過屈位狀態(tài)下C6椎體上緣頸髓的前后徑長(zhǎng)度比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 7例平山病患者的臨床資料

2 結(jié)果

2.1 矢狀位T1WI、T2WI及軸位T2WI序列表現(xiàn) 自然位矢狀面T1WI、T2WI序列可見2例發(fā)生生理曲度改變，表現(xiàn)為反弓和曲度變直；5例下頸段脊髓萎縮變細(xì)，主要累及C6層面上下；橫軸位fs-FSE-T2WI序列僅見脊髓形態(tài)稍扁。7例患者C6椎體上緣頸髓前后徑為（5.7±0.6）mm。屈頸位狀態(tài)下，7例患者均可見背側(cè)硬膜囊前移，下頸段脊髓受壓變扁，以患側(cè)更為顯著；C6椎體上緣頸髓前后徑為（4.7±0.5） mm，明顯短于自然位狀態(tài)下的頸髓前后徑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.95, P＜0.05）。3例患者硬膜外新月形長(zhǎng)T2信號(hào)影中可見流空血管影。

2.2 2D MERGE序列特征 自然位2D MERGE序列僅見脊髓形態(tài)稍扁，7例平山病患者脊髓灰質(zhì)“蝴蝶狀”結(jié)構(gòu)存在（圖1A）。屈頸位狀態(tài)下，2D MERGE序列除可見到矢狀位T1WI及T2WI、軸位T2WI序列所示的背側(cè)硬膜囊前移、下頸段脊髓受壓變扁外，4例脊髓灰質(zhì)“蝴蝶狀”結(jié)構(gòu)消失（圖1B、D），但均未見脊髓前角異常高信號(hào)。脊髓灰質(zhì)“蝴蝶狀”結(jié)構(gòu)消失的征象在橫軸位fs-FSE-T2WI序列中難以發(fā)現(xiàn)（圖1C）。

2.3 矢狀位T1WI、T2WI及軸位T2WI序列與2D MERGE序列比較 7例平山病患者的矢狀位T1WI、T2WI及軸位T2WI序列脊髓影像周圍均可見不同程度的腦脊液流動(dòng)偽影（圖2A），而2D MERGE序列脊髓影像周圍均未見腦脊液流動(dòng)偽影（圖2B）。屈頸位時(shí)可以顯示緊繃的背根神經(jīng)及蛛網(wǎng)膜下腔隔膜，在對(duì)硬膜內(nèi)外的結(jié)構(gòu)顯示上，2D MERGE序列明顯優(yōu)于橫軸位fs-FSE-T2WI序列（圖2B）。

3 討論

平山病的動(dòng)態(tài)MRI成像涉及椎管內(nèi)外諸多結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)改變，因此，關(guān)于平山病的MRI診斷要點(diǎn)也應(yīng)涉及多個(gè)方面：①脊髓的變化，主要包括下頸段脊髓的不對(duì)稱性萎縮，脊髓前角因缺血性改變而出現(xiàn)異常高信號(hào)；②脊神經(jīng)根的變化，過屈位脊神經(jīng)根緊繃，以患側(cè)更為明顯；③脊膜外間隙的變化，屈頸位脊膜后方新月形長(zhǎng)T2信號(hào)影，部分患者可見流空的血管影像；④椎體及椎間盤的變化，主要作為頸椎退行性變的排除診斷。

圖1 A.自然位軸面2D MERGE序列示脊髓灰質(zhì)“蝴蝶狀”結(jié)構(gòu)可見；B.屈頸位軸面2D MERGE序列示脊髓前移，脊髓灰質(zhì)“蝴蝶狀”結(jié)構(gòu)消失；C.屈頸位橫軸位fs-FSE-T2WI序列示脊髓前移變扁，脊髓內(nèi)灰白質(zhì)結(jié)構(gòu)無對(duì)比，后方硬脊膜囊外可見長(zhǎng)T2信號(hào)影（1）；D.屈頸位軸面2D MERGE序列示脊膜囊前移，脊髓受壓變扁，脊髓灰質(zhì)“蝴蝶狀”結(jié)構(gòu)消失，后方硬脊膜囊外可見長(zhǎng)T2信號(hào)影（1）

圖2 A.屈頸位橫軸位fs-FSE-T2WI序列示脊髓與周圍結(jié)構(gòu)對(duì)比差，脊髓周圍見模糊的腦脊液流動(dòng)偽影（1）；B.屈頸位軸面2D MERGE序列示脊髓不對(duì)稱性變扁前移，與周圍結(jié)構(gòu)對(duì)比度好；緊貼脊髓后部可見低信號(hào)緊繃的背根神經(jīng)影像（2、3），正中可見低信號(hào)蛛網(wǎng)膜下腔隔膜（5）

本研究發(fā)現(xiàn)，平山病患者C6椎體上緣頸髓前后徑為（5.7±0.6）mm，與傅瑜等[8]的報(bào)道一致。常規(guī)自旋回波MRI由于相位方向上的腦脊液流動(dòng)偽影而限制了其在診斷平山病中的應(yīng)用；雖然常規(guī)梯度回波序列可以有效抑制腦脊液流動(dòng)偽影，但以往梯度回波序列成像的脊髓灰白質(zhì)對(duì)比度差，大大限制了其在頸椎病變中的應(yīng)用。2D MERGE序列采用多個(gè)雙極梯度回波，整合多個(gè)不同的回波為一種對(duì)比度；前面的回波提供了良好的信噪比，同時(shí)后面的回波提高了對(duì)比度。頸髓軸面2D MERGE成像顯示了良好的脊髓灰白質(zhì)對(duì)比度，以及脊髓與周圍結(jié)構(gòu)的對(duì)比度[9]。屈頸位時(shí)，平山病患者后脊膜壁前移壓迫脊髓，引起脊髓局部微循環(huán)異常，而脊髓前角細(xì)胞對(duì)慢性缺血最敏感，因此，部分病情較為嚴(yán)重的患者在屈頸位2D MERGE序列上能夠觀察到脊髓灰質(zhì)“蝴蝶狀”結(jié)構(gòu)消失這一征象，而fs-FSE-T2WI序列由于對(duì)比度差而難以顯示；同時(shí)2D MERGE序列以其良好的信噪比和對(duì)比度，有利于顯示屈頸位狀態(tài)下緊繃的脊神經(jīng)背根和蛛網(wǎng)膜下腔隔膜。然而，在自然位狀態(tài)下平山病患者頸椎管內(nèi)的動(dòng)力學(xué)未發(fā)生改變，故2D MERGE序列仍可見脊髓灰質(zhì)“蝴蝶狀”結(jié)構(gòu)。2D MERGE序列作為梯度回波序列的一種，對(duì)腦脊液流動(dòng)偽影不敏感，更加有利于脊髓內(nèi)外結(jié)構(gòu)的顯示。然而，本研究中2D MERGE序列僅應(yīng)用在軸位掃描，對(duì)頸髓整體形態(tài)的觀察以及在頸椎退行性病變的排除性診斷中不如常規(guī)矢狀面MRI。

與矢狀位T1WI、T2WI及軸位T2WI序列相比，2D MERGE序列存在以下優(yōu)勢(shì)：①2D MERGE序列提高了脊髓灰白質(zhì)對(duì)比度，有利于脊髓前角異常信號(hào)的顯示。7例平山病患者自然位2D MERGE序列脊髓灰質(zhì)“蝴蝶狀”結(jié)構(gòu)存在，其中4例屈頸位2D MERGE序列見脊髓灰質(zhì)“蝴蝶狀”結(jié)構(gòu)消失；而橫軸位fs-FSE-T2WI序列由于脊髓灰白質(zhì)對(duì)比差，屈頸位時(shí)難以發(fā)現(xiàn)脊髓灰質(zhì)的改變。②2D MERGE序列提高了脊髓與周圍結(jié)構(gòu)的對(duì)比度，對(duì)腦脊液流動(dòng)偽影不敏感，有利于背根神經(jīng)的顯示。由于腦脊液的流動(dòng)，在相位編碼方向上常常會(huì)產(chǎn)生模糊的腦脊液流動(dòng)偽影。矢狀位T1WI、T2WI及軸位T2WI序列采用自旋回波序列，因此腦脊液流動(dòng)偽影更加明顯。相反，2D MERGE序列屬于梯度回波序列的一種，對(duì)相位方向上的腦脊液流動(dòng)偽影不敏感，且腦脊液與脊髓的對(duì)比度明顯優(yōu)于自旋回波序列。此外，平山病患者屈頸位時(shí)可以顯示緊繃的背根神經(jīng)及蛛網(wǎng)膜下腔隔膜，在對(duì)硬膜內(nèi)外的結(jié)構(gòu)顯示上，2D MERGE序列明顯優(yōu)于自旋回波軸面fs-FSE-T2WI序列。

然而，2D MERGE序列不利于顯示脊膜外的血管影像。7例平山病患者中，有3例硬脊膜外新月形長(zhǎng)T2信號(hào)影中可見流空的血管影像，這一征象是平山病患者的一個(gè)重要但非特異性征象。常規(guī)橫軸位fs-FSET2WI序列采用自旋回波序列，用90°和180°射頻脈沖產(chǎn)生回波。由于血液在血管中是流動(dòng)的，僅接受90°或180°脈沖激發(fā)的血液將不能產(chǎn)生信號(hào)，從而出現(xiàn)“流空效應(yīng)”。平山病由于硬膜外靜脈迂曲擴(kuò)張，因此在橫軸位fs-FSE-T2WI序列中能清晰地顯示這一征象。而梯度回波序列采用一個(gè)小角度射頻脈沖產(chǎn)生非層面選擇性的回波，即使被激發(fā)的血液已經(jīng)流出成像層面，仍能產(chǎn)生信號(hào)，導(dǎo)致硬膜外靜脈叢的影像與軟組織結(jié)構(gòu)很難分辨。因此，少部分患者脊膜外新月形長(zhǎng)T2信號(hào)中的流空血管影像不利于在2D MERGE序列中觀察。

總之，2D MERGE序列以其良好的信噪比和對(duì)比度廣泛用于診斷頸髓病變。2D MERGE序列在顯示除流空血管影外的平山病的病理變化方面明顯優(yōu)于矢狀位T1WI、T2WI及軸位T2WI序列，但流空血管影并非平山病的常見及特異性征象。因此，2D MERGE序列在平山病的診斷中有重要的價(jià)值。

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（責(zé)任編輯 張春輝）

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Two-dimensional Multiple-echo Recalled Gradient Echo Sequence at Flexion Position in the Diagnosis of Hirayama Disease

Puecho recalled gRes Materials andanalyzed and the structure o compared.rpose To evaluate the diagnostic value of two-dimensional multiple radient echo (2D MERGE) with flexural position in the hirayama diseaseultsThe anteroposterior diameter was (5.7±0.6) cm and (4.7±0.5) cm in the neutral position and flexural position (t=-2.95, P＜0.05). The “butterfly” shape o spinal grey matter could not be detected in the 4 cases on MERGE with flexural position which could not demonstrated on the conventional MR images. 2D MERGE was no sensitive for the CSF flow artefacts and the contrast between spinal and surrounding structures was improved. However, the vascular images could not displayed on 2D MERGE images.MethodsConventional MRI and axial MERGE images (7 cases) were the anteroposterior diameter was measured at C6vertebral body, and f spinal, extramedullary and subdural space and extradural space wereConclusion2D MERGE sequence is better than T1WI and T2WI on sagittal view and T2WI on axial view in the pathological changes of hirayama diseas except flow-empty vein sign, thus it has an important role in diagnosing hirayama disease.

Muscular atrophy; Upper extremity; Magnetic resonance imaging; Two dimensional multiple-echo recalled gradient echo; Cervical vertebrae; Adolescent

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科 湖北武漢 430030

朱文珍

Department of Radiology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China

Address Correspondence to: ZHU Wenzhen

E-mail: zhuwenzhen@hotmail.com

R746.4；R445.2

2012-12-10

修回日期：2013-05-10

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第10期：745-748

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(10): 745-748

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.10.007