林娜　郭涇

[摘要] 目的 觀察輕、中度阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）患者戴用雙側拉桿式口腔矯治器前后的舌骨位置變化，并對相關因素進行分析，探討其治療OSAHS的機制。方法 采用雙側拉桿式口腔矯治器對多導睡眠監(jiān)測儀及白天嗜睡量表診斷為輕、中度OSAHS的9例男性患者進行治療，于未戴口腔矯治器和戴用口腔矯治器3個月后對患者進行CT掃描和圖像三維重建，分析戴用矯治器前后上氣道總容積和舌骨水平位置的變化，并對與舌骨位置變化可能的相關因素進行分析。結果 戴用雙側拉桿式口腔矯治器后，舌骨在水平方向前移（5.90±2.27） mm，在垂直方向上移（3.31±1.82） mm，上氣道總體積增大了（32.36±14.58）%。ΔH-C3hor、ΔH-C3ver均與Δvolume%正相關（r=0.77，P<0.05；r=0.79，P<0.05），與FH-MP負相關（r=-0.83，P<0.05；r=-0.76，P<0.05）。結論 雙側拉桿式口腔矯治器使OSAHS患者的舌骨向前上方移位。下頜平面角較小的患者舌骨向前移位較多。

[關鍵詞] 阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征； 上氣道； 口腔矯治器

[中圖分類號] R 783.5 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.01.009 阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep

apnea and hypopnea syndrome， OSAHS）是指在睡眠期間反復發(fā)生上氣道阻塞并引起呼吸間歇性暫停的一類疾病。通常認為，口腔矯治器對輕、中度OSAHS患者有較好的療效[1-2]。目前下頜前移類矯治器治療OSAHS患者的研究[3-4]中，對矯治器引起的舌骨位置及氣道狀態(tài)的變化多集中在二維方面，并不能完全反映氣道的大小，且缺乏對舌骨位置變化相關因素的分析。

本研究采用雙側拉桿式口腔矯治器治療輕、中度OSAHS患者，通過CT掃描及三維可視化CT圖像處理軟件進行三維重建，分析治療前后舌骨位置的變化，并對相關因素進行分析，探索雙側拉桿式口腔矯治器治療OSAHS的機制。

1 材料和方法

1.1 研究對象

研究對象為來自山東大學口腔醫(yī)院正畸科的9例男性OSAHS患者，年齡25～43歲，平均年齡37歲（中位數）；體重指數（body mass index，BMI）為28.44±3.05。

9例患者均經多導睡眠監(jiān)測儀（polysomnography，PSG）及白天嗜睡量表（excessive daytime sleepiness，EDS）評價后，診斷為輕、中度OSAHS。OSAHS的診斷標準為：1）患者主訴有白天嗜睡、睡眠時嚴重打鼾和反復的呼吸暫停現象；2）EDS得分>10；3）睡

眠呼吸暫停低通氣指數（apnea and hypopnea index，

AHI）大于5，其中5～20為輕度，21～40為中度，大于40為重度。

1.2 制作雙側拉桿式口腔矯治器

雙側拉桿式口腔矯治器的制作方法如下。1）重建咬合：囑患者下頜盡量前伸后再回退至關節(jié)無明顯緊張不適的位置，結合臨床醫(yī)生的經驗判斷，使患者下頜前伸至最大前伸位的68%左右[5]，垂直向打開上下頜切牙間5～7 mm間隙。2）制作雙側拉桿式口腔矯治器：將患者的上下頜石膏模型分別置于真空成型機（Erkodent公司，德國）的模型臺上，將配套的2 mm軟塑料真空壓膜膜片加熱，真空負壓成型制作上下頜塑料頜托。根據患者的下頜前伸量選用不同長度的連接桿，連接上下頜托，制作雙側拉桿式口腔矯治器。

Fig 1 Oral appliance of double-pull rods

1.3 CT掃描及測量

分別于患者未戴口腔矯治器和戴用口腔矯治器3個月后進行CT掃描。應用Light Speed 16 CT機（西門子公司，德國）進行上氣道掃描。掃描方法：9例患者分別于戴用矯治器前、后，于呼氣末時相進行CT掃描。掃描時患者保持清醒狀態(tài)，仰臥、頭正，正中矢狀面與檢查床長軸一致，眶耳平面與地面垂直，頸部保持屈曲正中位，不吞咽、不說話。患者于呼氣末時舉手示意，保持于呼氣末進行掃描。掃描參數：螺旋連續(xù)掃描，16排探測器，層厚0.625 mm，螺距1.375∶1，100 kV，300 mA。掃描范圍：蝶竇中部至第五頸椎椎體下緣。掃描時間7～8 s。統(tǒng)一固定窗寬為270 Hu， 窗位60 Hu。

1.4 治療效果評價

9例患者戴用矯治器3個月后再次進行PSG監(jiān)測及EDS評價，判斷治療效果。效果評價標準如下。1）顯效：呼吸暫停、打鼾明顯減輕，AHI小于20或降低率大于50%；2）有效：呼吸暫停、打鼾減輕，AHI降低率大于等于25%；3）無效：呼吸暫停、打鼾無

明顯變化，AHI降低率小于25%。顯效與有效均歸為治療有效。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 治療效果

患者戴用矯治器前后的一般情況及治療效果見表1。從表1可見，9例患者中，8例患者治療有效，戴用矯治器后AHI減小（AHI降低率大于等于25%），血氧飽和度（SaO2）增大；1例患者治療無效（AHI降低率小于25%）。雙側拉桿式矯治器治療OSAHS的有效率為88.9%。

2.2 雙側拉桿式口腔矯治器戴用前后CT測量結果

3 討論

3.1 關于本實驗的研究設計

研究[6]表明，舌骨位置受體位的影響，仰臥位與

頭直立位時，舌骨位置不同，且舌骨位置與氣道大小的相關性也不同。以往研究[7]大多采用直立位時拍

攝頭顱側位片，通過頭影測量來研究舌骨位置變化與上氣道矢狀徑的關系。然而，在直立體位時拍攝頭顱側位片不能準確反映睡眠時患者的舌骨及氣道狀態(tài)，且局限于二維方向上氣道的研究，并不能完全反映氣道的大小。因此，本實驗對患者戴用雙側拉桿式口腔矯治器前后進行CT掃描，CT掃描時的仰臥位可以更接近于睡眠時的體位，同時采用三維可視化CT圖像處理軟件VGStudio MAX v1.2進行三維重建，得到上氣道的全面形態(tài)學信息，從而便于對矯治器治療前后舌骨位置及其相關因素進行分析，進一步探討雙側拉桿式口腔矯治器治療OSAHS的作用機制。

3.2 舌骨位置的變化及相關因素分析

研究結果表明，戴用雙側拉桿式口腔矯治器后，舌骨位置發(fā)生明顯變化，水平方向上舌骨前移（5.90±2.27） mm，垂直方向上舌骨上移（3.31±1.82） mm，同

時上氣道總容積增加（32.36±14.58）%。以往對戴用

口腔矯治器后舌骨位置變化的研究，多采用的是直立體位下的頭影測量數據。因此與本實驗所得結果可比性較小。但是以往研究[7]也表明，OSAHS患者戴用口腔矯治器后，舌骨也有明顯的向前向上移動。

本研究中還發(fā)現，舌骨水平位置、垂直位置的改變與FH-MP呈負相關（r=-0.83，P<0.05；r=-0.76，P<0.05），這說明下頜平面角較小的患者戴用口腔矯治器后，下頜在水平方向的前伸及機械牽拉導致的舌體前移均較多，從而舌骨向前移位較多；而下頜平面角較大的患者舌骨上提較少，甚至由于下頜異常的垂直向生長及較短的下頜升支，在前伸下頜和打開咬合時，下頜骨發(fā)生順時針旋轉，頦舌骨肌、頦舌肌疲勞，舌骨不但不能提高反而降低，從而加重舌體對氣道的擠壓，使氣道阻塞加重[8-9]。但是本研究中，編號為3的患者為高角患者，在戴用矯治器后也同樣獲得了良好的治療效果。原因可能有：1）上氣道可能還存在著復雜的神經調節(jié)作用，目前尚未被充分認識到；2）所獲得的CT圖像是在患者清醒狀態(tài)下拍攝的，與患者睡眠狀態(tài)時可能有所不同；3）患者戴用口腔矯治器后的心理暗示作用，即安慰劑作用。這提示口腔矯治器治療OSAHS的機制遠比通常想象的復雜，除下頜前移機械性牽拉作用外，還可能存在舌、軟腭、咽側壁、下頜和神經肌肉等多種尚未被認識的機制的共同作用。

綜上，OSAHS患者戴用口腔矯治器后，舌骨會向前上方移位，同時，其移位還受到下頜平面角、神經肌肉等多種因素的影響。由于本研究樣本量較小，因此實驗結果具有一定的局限性，今后對于口腔矯治器治療OSAHS的機制還需要進一步的深入研究。

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（本文編輯 李彩）