姜濤，盧桂陽，宋秀霞，姚曉愛

體位性低血壓(OH)，國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，OH不僅在糖尿病、高血壓、老年人群中有很高的發(fā)生率，且其除了增加患者行走困難、摔倒、骨折、暈厥的風(fēng)險(xiǎn)外，還明顯增加急性冠狀動(dòng)脈(冠脈)事件、腦卒中及全因死亡等風(fēng)險(xiǎn)［1～5］。目前，在我國的臨床工作中，對于OH高發(fā)生率和危害尚缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，糖尿病人群OH的調(diào)查研究亦較少，缺乏較為系統(tǒng)和完善的診治預(yù)防措施。本研究旨在對住院2型糖尿病人群中OH的發(fā)生率、不同類型OH的發(fā)生率及其可能的影響因素進(jìn)行調(diào)查分析，探討糖尿病人群OH的危險(xiǎn)因素及其可能的相關(guān)機(jī)制，以便為糖尿病OH患者在臨床診治和護(hù)理過程中提供更加完善及個(gè)體化的指導(dǎo)以改善其預(yù)后。

1 資料和方法

研究對象:選取2010-08至2011-04在我院糖尿病中心住院的2型糖尿病患者256例，其中男性147例(57.4%)，平均年齡(58.05±11.54)歲，平均病程(9.72±8.33)年;平均體重指數(shù)(25.53±3.78)kg/m2。入選標(biāo)準(zhǔn):糖尿病患者依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)，高血壓患者依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織及中國高血壓聯(lián)盟的診斷和治療指南。排除標(biāo)準(zhǔn):帕金森病、腦干損傷、脊髓損傷、格林巴利綜合征、多系統(tǒng)萎縮等原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，以及有精神病史、交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)后等患者;目前正在服用抗驚厥藥、抗帕金森病、抗腫瘤藥物及抗抑郁藥物(以三環(huán)類為主)者;合并嚴(yán)重腎功能不全(血漿肌酐清除率＜30ml/min)，肝功能不全(經(jīng)典分級(jí)為B或C級(jí))，心功能不全(紐約心臟病協(xié)會(huì)心力衰竭分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí));繼發(fā)性高血壓;各種嚴(yán)重心律失常者;低血容量，低白蛋白血癥及貧血的患者;妊娠及腫瘤晚期患者。

收集基線資料:256例患者于住院當(dāng)天收集病史，測定血壓、身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(BMI=kg/m2)。于住院3天內(nèi)抽血化驗(yàn)，患者禁食8～12 h后于次日空腹抽靜脈血，檢測肝腎功能、甘油三脂、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白。查血尿常規(guī)、檢測8 h尿白蛋白排泄率。所有測定統(tǒng)一在我院檢驗(yàn)科進(jìn)行。于住院后4天內(nèi)行心電圖、超聲心動(dòng)圖、必要時(shí)可行頭顱計(jì)算機(jī)X線斷層掃描或核磁共振檢查。選擇合適的患者于住院1周內(nèi)行直立傾斜試驗(yàn)及自主神經(jīng)功能檢測。

直立傾斜試驗(yàn):由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)血壓測量程序，采用心電監(jiān)護(hù)儀器(PHILIPS-A3，美國)同時(shí)測量臥—立位時(shí)血壓及心率。血壓測量前至少安靜休息5 min后坐位測量2次血壓及心率，每次測量間隔至少1 min，取2次平均值作為坐位血壓和心率的分析值。之后患者取仰臥位平躺在電動(dòng)直立傾斜試驗(yàn)床上，安靜休息至少5 min后測量臥位血壓及心率2次，每次至少間隔1 min，取兩次平均值作為臥位血壓和靜息心率的分析值。然后將傾斜床以固定速度轉(zhuǎn)至≥60°傾角 的 位 置，記 錄 即 刻 (0 min)、1 min、2 min、3 min、5 min末的血壓和心率，并詢問記錄患者有無頭暈、眼花、暈厥癥狀。OH定義為:直立傾斜床傾角≥60°角后任一時(shí)間內(nèi)血壓與臥位平均血壓相比，收縮壓下降≥20mmHg(1mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓下降≥10mmHg［3］。將256例患者分為單純2型糖尿病組(非OH組，n=176)，2型糖尿病合并OH組(OH組，n=80)。OH根據(jù)發(fā)生時(shí)相不同分類:OH伴收縮壓(單純收縮壓下降超過20mmHg)下降(OH-S)者;OH伴舒張壓(單純舒張壓下降超過10mmHg)下降(OH-D)者;OH伴收縮壓和舒張壓下降均超過上述標(biāo)準(zhǔn)(OH-C)者。根據(jù)體位改變時(shí)低血壓發(fā)生和持續(xù)時(shí)間又可分為持續(xù)性O(shè)H、短暫性 OH 和延遲性 OH［6］。

自主神經(jīng)功能檢查:①RR間距變異:根據(jù)每分鐘6次深呼吸時(shí)觀察心電圖上RR間距變化，用最短的和最長的RR間距分別換算出心率，并計(jì)算心率差。②瓦爾薩爾瓦指數(shù):深吸氣后盡量屏氣，然后以極快的速度吹氣(15 s內(nèi)吹氣的壓力達(dá)40mmHg)同時(shí)描記心電圖，正常人最大心率(RR間距)與最小心率(RR間距)之比應(yīng)≥1.21，1.1～1.21為臨界值，心臟自主神經(jīng)病變者≤1.10。③立臥位心率差:常用的反映臥位變立位后心率變化的指標(biāo)之一。立臥位心率差≥15次/分為正常，11～14次/分為臨界值，≤10次/分為明顯異常。

超聲心動(dòng)圖:采用美國生產(chǎn)的PHILIPS-RE33彩色多普勒超聲心動(dòng)儀測量所有患者左心房收縮徑、右心房徑、左心室舒張徑、右心室舒張徑、舒張末期室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，二尖瓣心室充盈早期血流速度的峰值/晚期心室充盈心房收縮血流速度的峰值比值(E/A)。

統(tǒng)計(jì)方法:所有定量資料先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的定量資料由均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，對非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距表示;其兩組資料的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組資料的比較采用單因素方差分析;呈偏態(tài)分布的資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。所有定性資料由百分率描述，率和構(gòu)成比的比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)。Logistic回歸分析多個(gè)變量與OH的關(guān)系，了解與OH相關(guān)的危險(xiǎn)因素。所有數(shù)據(jù)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，以雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

一般情況:256例患者，平均體重指數(shù)(25.53±3.78)kg/m2，平均糖化血紅蛋白(8.97±2.37)%，其中肥胖(BMI≥28 kg/m2)者62例(24.2%)，OH的發(fā)生率為31.1%。其中OH-S、OH-D以及OH-C所占比例分別為11.2%、6.8%、13.1%，而持續(xù)性、短暫性和延遲性O(shè)H的所占比例分別為13.1%，11.8%，6.2%。

兩組間臨床特征的比較:OH組比非OH組糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、臥位收縮壓、血肌酐、尿白蛋白排泄率、臥位心率均增加，高密度脂蛋白膽固醇降低;OH組左心房收縮徑、室間隔厚度及左心室射血分?jǐn)?shù)均大于非OH組。OH組糖尿病腎病發(fā)生率高于非OH組。上述比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。表1

表1 兩組臨床特征的比較()

表1 兩組臨床特征的比較()

注:與非OH組比較△P＜0.05 *表示該數(shù)據(jù)為偏態(tài)資料，用中位數(shù)，第1分位及第3分位值描述比較 OH:體位性低血壓 HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇 UAER:尿白蛋白排泄率 Valsalva:瓦爾薩爾瓦1mmHg=0.133 kPa

非OH組(n=176)OH組(n=80)年齡(歲) 58.16±11.74 57.80±11.20男性(例，%) 97(54.4) 50(62.5)病程(年) 9.28±8.05 10.69±8.91體重指數(shù)(kg/m2) 25.23±3.56 26.18±4.21糖化血紅蛋白(%)* 8.20(6.90，10.30) 9.45(7.58，11.45)△總膽固醇(mmol/L)* 4.74(4.06，5.36) 5.06(4.54，5.50)△甘油三酯(mmol/L)* 1.26(0.89，2.01) 1.80(1.21，2.26)△HDL-C(mmol/L)* 1.13(0.90，1.20) 1.02(0.96，1.28)△血肌酐(umol/L)* 95.00(86.00，104.25) 102.00(92.00，117.50)△UAER(ug/min)* 7.00(0.10，16.96) 44.25(1.31，360.67)△臥位收縮壓(mmHg) 126.75±17.18△ 134.25±15.03臥位舒張壓(mmHg) 72.18±10.54 74.99±9.02臥位心率(bpm)* 69.50(64.50，76.50) 74.25(65.87，82.00)△Valsalva指數(shù)* 1.13(1.09，1.20) 1.11(1.06，1.21)RR 變異度(bpm)* 9.00(6.00，12.00) 7.50(5.00，14.00)左心房收縮徑(mm) 34.77±4.11 36.50±3.63△室間隔厚度(mm) 10.30±1.60 11.12±1.46△左心室射血分?jǐn)?shù)(%)* 66.00(60.25，71.00) 70.00(64.75，73.00)△高血壓患病率(%) 101(56.8) 52(66.0)冠心病患病率(%) 49(27.5) 20(25.0)應(yīng)用降壓藥物(%) 95(53.3) 46(57.5)應(yīng)用胰島素(%) 43(24.1) 26(32.5)糖尿病腎病(%) 28(15.7) 40(50.0)

2型糖尿病合并OH危險(xiǎn)因素分析:應(yīng)用多因素Logistic逐步回歸分析，以年齡、性別、體重指數(shù)、病程、高血壓及降壓治療、冠心病、腦血管病、糖尿病腎病、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、血尿酸、臥位收縮壓、坐位收縮壓、臥位心率、瓦爾薩爾瓦指數(shù)、左心房收縮徑、室間隔厚度及左心室射血分?jǐn)?shù)等作為自變量，以是否發(fā)生OH作為因變量，結(jié)果提示2型糖尿病患者發(fā)生OH的風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病腎病(β=1.381)、糖化血紅蛋白(β=0.207)、臥位收縮壓水平(β=0.071)、室間隔厚度(β=0.307)呈正相關(guān)，而與坐位收縮壓(β=－0.074)呈負(fù)相關(guān)。表2

表2 2型糖尿病合并體位性低血壓危險(xiǎn)因素分析

3 討論

本研究顯示合并糖尿病腎病組OH發(fā)生率明顯高于不合并糖尿病腎病組，OH組血肌酐和尿白蛋白排泄率水平明顯高于非OH組，多因素回歸分析提示2型糖尿病合并糖尿病腎病是發(fā)生OH的主要影響因素。糖尿病腎病易發(fā)生OH的原因可能與腎小球結(jié)節(jié)性和彌漫性病變導(dǎo)致腎臟調(diào)節(jié)機(jī)體有效血容量能力下降，腎臟功能受損導(dǎo)致體液向組織間隙轉(zhuǎn)移，使體位改變時(shí)不能維持足夠的血容量有關(guān)，另一方面糖尿病腎病提示微血管病變，微血管病變會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)膜缺血、能量代謝障礙，神經(jīng)軸突及髓鞘變性，引起心血管自主神經(jīng)系統(tǒng)受損，使壓力反射及心率反射通路調(diào)節(jié)能力下降［7］。另外，主要位于腎臟中的腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)可能也受到一定的影響而參與OH的發(fā)生［8］。

本研究中2型糖尿病合并OH組與非OH組在高血壓患病率和降壓藥物治療率方面沒有顯著差異，但OH組的臥位收縮壓顯著升高，多因素回歸分析提示OH的發(fā)病危險(xiǎn)與臥位收縮壓水平呈正相關(guān)，與坐位收縮壓水平呈負(fù)相關(guān)，提示血壓升高及血壓壓力反射調(diào)節(jié)通路受損是導(dǎo)致OH危險(xiǎn)的直接影響因素［9］。而臥位收縮壓升高說明外周血管硬化程度較重，順應(yīng)性降低，血壓調(diào)節(jié)能力進(jìn)一步下降而更容易出現(xiàn)OH［10］。心臟是心血管調(diào)節(jié)的重要靶器官，OH組左心房收縮徑、室間隔厚度及左心室射血分?jǐn)?shù)較非OH組明顯升高，多因素回歸分析提示，室間隔厚度增加與OH呈正相關(guān)。臨床上大部分2型糖尿病患者在出現(xiàn)心力衰竭之前就已存在心臟舒張功能不全，左心室結(jié)構(gòu)和功能與血壓密切相關(guān)［11，12］，室間隔增厚、左心室射血分?jǐn)?shù)略有升高，反映了2型糖尿病早期心臟結(jié)構(gòu)和功能上的代償性改變，在出現(xiàn)心力衰竭之前先出現(xiàn)代償性心肌肥厚、收縮力增強(qiáng)，導(dǎo)致心室順應(yīng)性下降、體位改變時(shí)心臟變異度下降，因此2型糖尿病患者若存在早期心臟結(jié)構(gòu)和功能上的改變提示OH的患病風(fēng)險(xiǎn)升高。

糖尿病人群中OH的患病率差異較大，從8%～44% 不等［6，9，13］，其原因與所選擇患者病情嚴(yán)重程度、合并并發(fā)癥不同及OH診斷方法有關(guān)。本研究采用準(zhǔn)確性更高的直立傾斜試驗(yàn)來診斷OH，盡可能減少系統(tǒng)誤差。對住院2型糖尿病患者進(jìn)行OH調(diào)查發(fā)現(xiàn)，OH的發(fā)生率為31.1%，與國內(nèi)彭妙官等［14］報(bào)道的32.7%相近，比臺(tái)灣 Wu等［9］報(bào)道的25.5%略高，考慮與住院2型糖尿病患者病程較長、并發(fā)癥較多、病情較嚴(yán)重有關(guān)，提示OH在住院的2型糖尿病患者中有更高的發(fā)生率。研究顯示OH-S、OH-D、OH-C患者所占比例分別為11.2%、6.8%和13.1%，出現(xiàn)OH-C、OH-D提示患者心室順應(yīng)性減弱、動(dòng)脈硬化較重，在體位改變時(shí)容易出現(xiàn)舒張期 OH。持續(xù)性 OH占13.1%，短暫性O(shè)H占11.8%，延遲性O(shè)H占6.2%。目前認(rèn)為體位改變時(shí)迅速站立和持續(xù)站立血壓的維持機(jī)制有所不同。持續(xù)站立時(shí)由于毛細(xì)血管的濾過作用使血液向組織間隙擴(kuò)散，并隨著站立時(shí)間的延長血容量可進(jìn)一步降低;另外靜脈的舒張使更多的血液潴留于靜脈池中，進(jìn)一步導(dǎo)致回心血量的減少［8］，此時(shí)血壓的維持主要靠交感神經(jīng)對肌肉的持續(xù)興奮［15］及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的激活，糖尿病腎病及心血管自主神經(jīng)受累程度較重易發(fā)生持續(xù)性O(shè)H。OH-C和持續(xù)性O(shè)H屬于嚴(yán)重的OH，常提示預(yù)后不良，易發(fā)生猝死，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視。

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