胡 萍 司同國 于海鵬 王海濤 郭 志

前列腺癌（prostate cancer，Pca）是老年男性常見的泌尿系惡性腫瘤，近年發(fā)病率直線上升且呈年輕化趨勢［1］。經(jīng)皮冷凍消融治療前列腺癌具備操作簡單、微創(chuàng)、療效確切等優(yōu)點，已由根治術(shù)或放療后復發(fā)的補救治療手段發(fā)展成為局限性前列腺癌的一線治療手段［2］。殘存腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移是影響冷凍消融治療遠期療效的重要因素，早期發(fā)現(xiàn)予以干預可提高生存率［3-4］，目前，尚無有效手段早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)患者。近年來血清分子標志物的發(fā)展，逐漸發(fā)現(xiàn)了一些對前列腺癌診斷和預后預測有價值的標志物［5］。多項研究發(fā)現(xiàn)高遷移率族蛋白B1（high-mobility group box 1 protein，HMGB1）在前列腺癌中高表達，并且和腫瘤形成、進展和轉(zhuǎn)移相關。本文通過檢測患者術(shù)后血清HMGB1和前列腺特異抗原（prostate-spe?cific antigen，PSA），結(jié)合臨床檢測疾病復發(fā)的金標準，旨在探討兩者在前列腺癌患者血清中的表達水平對經(jīng)前列腺氬氦冷凍治療后復發(fā)患者的預測價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2010年6月至2011年6月天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院介入科診治的80例臨床局限性前列腺癌患者（Pca組），年齡50～91歲，中位年齡73歲；均未接受內(nèi)分泌及其它抗癌治療；血清PSA、前列腺穿刺活檢確診。前列腺癌臨床分期參照第7版國際抗癌聯(lián)盟（UICC）制定的TNM分期方法，Ⅰ期9例，Ⅱ期15例，Ⅲ期56例。選擇同期門診就診的前列腺良性增生者（BPH組），年齡53～75歲，中位年齡69歲；20例健康獻血者，年齡45～54歲，中位年齡52歲，肝腎功能均正常，排除其它合并腫瘤，取血48h內(nèi)不做直腸指檢（DRE）。所有入組個體血清樣本的取得，均在術(shù)前獲得患者知情同意，簽署知情同意書，符合倫理學要求。

1.2 方法

1.2.1 前列腺癌冷凍治療 低位硬膜外麻醉或全身麻醉下采取Endocare（美國）公司氬氦冷凍治療設備，膀胱截石位，留置三腔氣囊導尿管，38～39℃生理鹽水常壓下循環(huán)保護尿道。BK1101型超聲雙平面直腸探頭，軸面、矢狀面導引下定位穿刺，根據(jù)腫瘤大小，選擇2～6個2 mm的冷凍器。冷凍消融治療始于腹側(cè)，依次向背側(cè)進行。根據(jù)冰球擴展速度及范圍，調(diào)整輸出功率，控制溫度在-45℃～-80℃，持續(xù)18～20 min后氦氣迅速復溫，完成2循環(huán)的冷凍-復溫治療。操作均在超聲、心電監(jiān)護下進行。術(shù)后局部壓迫穿刺點5～6 min；維持尿道循環(huán)灌注大于30 min，持續(xù)膀胱沖洗大于24 h，留置導尿管14 d，常規(guī)抗感染治療3～7 d。

1.2.2 采血 所有研究對象取晨起空腹靜脈血5 mL，1 h內(nèi)離心分離取上清后置-80℃超低溫冰箱保存待檢；BPH組樣本來自同期門診患者，健康對照組樣本來自本院血庫；Pca組患者冷凍治療術(shù)后第1個月采血。

1.2.3 血清HMGB1的ELISA檢測 采用雙抗體夾心ELISA試劑盒檢測血清HMGB1表達（血清HMGB1酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）試劑盒購自R&D公司），操作方法嚴格按照試劑盒使用說明進行操作，重復3次取均值。

1.2.4 PSA隨訪 Pca組患者術(shù)后每月定期復查PSA，采用Phoenix生化復發(fā)定義：術(shù)后PSA水平超過谷值+2。對于生化復發(fā)患者，1W內(nèi)行MRI檢查及超聲引導下病理穿刺活檢；所有患者術(shù)后常規(guī)1、3、6個月行前列腺MRI檢查，影像學異常者即行病理穿刺活檢；對于PSA、MRI均無異常的患者于術(shù)后12個月在超聲引導下穿刺活檢病理檢查。術(shù)后病理活檢證實腫瘤細胞存活者，定義為術(shù)后局部復發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 HMGB1、PSA正常值范圍和各組結(jié)果

BPH組和健康組HMGB1分別為（33.2±7.4）ng/mL和（24.7±7.3）ng/mL，Pca組術(shù)前HMGB1為（94.0±77.4）ng/mL，三組血清HMGB1水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），BPH組與健康組無顯著性差異（P=0.589）。BPH組和健康組PSA水平分別為（14.16±8.7）μg/L和（1.6±1.5）μg/L，Pca組患者術(shù)前PSA為（37.0±21.9）μg/L，Pca組與BPH、健康組術(shù)前血清PSA水平差異顯著（P＜0.001），BPH組與健康組差異有統(tǒng)計學意義（P=0.029，表1）。

2.2 Pca組冷凍術(shù)后HMGB1和PSA聯(lián)合檢測

80例Pca患者前列腺氬氦冷凍治療術(shù)后血清HMGB1水平平均值（55.0±11.0）ng/mL，與術(shù)前水平差異顯著（t=2.94，P=0.005）；其中，金標準證實12例患者出現(xiàn)復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，9例病理活檢證實為局部復發(fā)，3例MRI及全身骨顯像提示盆腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移（無原位復發(fā)）。68例無復發(fā)（stable disease，SD）患者術(shù)后血清HMGB1平均值為（55.0±10.8）ng/mL，與12例復發(fā)患者術(shù)后HMGB1平均值（70.8±2.7）ng/mL相比，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.53，P=0.001）。9例局部復發(fā)者血清HMGB1平均值（73.1±7.9）ng/mL，3例遠處轉(zhuǎn)移者HMGB1平均值（94.3±17.9）ng/mL，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 血清HMGB1和PSA的表達 （）Table 1 The expression of HMGB1 and PSA among the groups

表1 血清HMGB1和PSA的表達 （）Table 1 The expression of HMGB1 and PSA among the groups

*：F=16.1，Pca group vs BPH、control：P＜0.001，BPH vs control：P=0.589；**：F=25.56，Pca group vs BPH、control：P＜0.001，BPH vs con?trol：P=0.029

參照文獻［6］，由統(tǒng)計軟件確定前列腺癌氬氦冷凍術(shù)后血清HMGB1預測復發(fā)的臨界值為60.03 ng/mL，由界值得，Pca患者術(shù)后血清HMGB1預測復發(fā)的靈敏度為83%（10/12），PSA靈敏度為67%（8/12），兩者聯(lián)合靈敏度92%（11/12）。其中，HMGB1假陽性率11.76%（8/68）；PSA假陽性率10.3%（7/68），兩者聯(lián)合檢測的假陽性率為10.3%（7/68）。30例良性增生病變HMGB1假陽性率6.7%（2/30）。20例健康對照者，HMGB1高于界值者1例，假陽性率5.0%（1/20，表2）。

表2 血清HMGB1、PSA預測復發(fā)性Pca （）Table 2 Serum HMGB1 and PSA in predicting recurrence of Pca

表2 血清HMGB1、PSA預測復發(fā)性Pca （）Table 2 Serum HMGB1 and PSA in predicting recurrence of Pca

2.3 Pca組冷凍術(shù)后HMGB1與臨床病理特征相關性

Pca組，根據(jù)患者術(shù)后血清HMGB1的界值得，Gleason評分6分以下者陽性率21.4%（3/14），大于6分者為22.7%（15/66），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；臨床分期中的陽性率分別為：Ⅰ期33.3%（3/9），Ⅱ期46.7%（7/15），Ⅲ期14.3%（8/56），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）；局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移Pca患者HMGB1陽性率明顯高于無復發(fā)患者（77.8%、100%和11.8%），組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001，表3）。

表3 Pca組患者術(shù)后血清HMGB1與臨床病理特征Table 3 Clinicopathologic features of Pca patients based on post-opera?tive serum HMGB1 levels

3 討論

2010年，美國男性中新診斷217 730例前列腺癌，32 050例死于前列腺癌。隨著人口老齡化、生活水平及腫瘤診斷技術(shù)的提高，我國Pca的發(fā)病率直線上升。前列腺癌氬氦冷凍治療后，局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移是影響患者生存的主要原因，復發(fā)患者早期診斷可進行二次冷凍治療及其它補救治療，降低疾病死亡率。目前常用的術(shù)后隨訪手段有：血清PSA、MRI等影像學檢查和超聲引導的病理穿刺活檢。PSA作為血清學標志物應用廣泛，但對于局部治療后復發(fā)性Pca的診斷，敏感性及特異性均低。尤其對于冷凍治療后的患者，很多PSA正常卻已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，較低的診斷精確度致患者接受了不必要的穿刺活檢，不僅造成了的經(jīng)濟損失，而且增加了患者心理壓力。

血清學標志物相對方便、經(jīng)濟，作為篩查手段易于接受。HMGB1是一種分布廣泛、進化高度保守的非組蛋白核蛋白，因在瓊脂糖凝膠電泳中高遷移率而得名。越來越多的臨床證據(jù)顯示HMGB1與腫瘤的轉(zhuǎn)移和不良預后相關，令HMGB1有望成為一種新的、有吸引力的腫瘤標志物。HMGB1在多種人類惡性腫瘤和動物模型中過表達，有報道稱壞死腫瘤細胞分泌至細胞外的HMGB1可能有助于癌癥細胞的存活、增殖和侵襲［7］。盡管其與腫瘤相互作用的具體機制尚不清楚，但其作為預測腫瘤侵襲性和預后的標志物已在多種腫瘤的免疫組織化學和免疫測定過程中被很好的研究，包括：胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、宮頸癌等［8-13］在診斷、預測預后和復發(fā)等方面具一定價值。有研究報道雄激素剝脫可導致前列腺癌細胞分泌 HMGB1［5］。HMGB1 對腫瘤具多種功能，包括：抗凋亡、促細胞增殖、浸潤、轉(zhuǎn)移。Li等［14］報道HMGB1過表達預示前列腺癌根治術(shù)后預后差，是獨立的根治術(shù)后生化無復發(fā)存活的預測因子，該研究證實前列腺癌細胞系中HMGB1高表達。本文首次報道前列腺癌患者血清高表達HMGB1，與BPH和健康者具有顯著差異，與之前的報道具一致性。同時，Pca組冷凍術(shù)后HMGB1水平與臨床分期、復發(fā)和轉(zhuǎn)移相關，提示其作為預測復發(fā)的指標具有可行性。雖然本研究分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后HMGB1表達與Gleason評分無顯著相關性，但是，考慮到本研究中Ⅰ期相比Ⅱ、Ⅲ期患者數(shù)量較少（9例Vs.81例），可能造成結(jié)論有偏移。因此，需要后續(xù)多中心、大樣本研究來進一步證實。

多種腫瘤患者血清中可檢測到HMGB1，HMGB1在胃癌和宮頸癌中診斷的敏感性和特異性分別為：71%和67%，71.6%和78%［8］。本研究結(jié)果顯示，HMGB1診斷前列腺癌復發(fā)的靈敏度為83%，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移進展迅速的患者血清HMGB1明顯升高，提示HMGB1在局部治療后的復發(fā)、轉(zhuǎn)移性前列腺癌中發(fā)揮作用。血清HMGB1來源廣泛，腫瘤細胞核炎癥細胞都可分泌HMGB1，為提高HMGB1的診斷準確度，大型的包括炎癥疾病的研究應該后續(xù)進行。

美國腫瘤放療協(xié)會（ASTRO）建議前列腺癌放療后前2年每3～4月檢測1次，以后每6個月1次，PSA降至最低點，連續(xù)檢測3次逐漸升高，將復發(fā)時間定為最低點至第一次升高的中點，一般認為0.5ng/mL為合適指標；而新的Phoenix對于PSA生化復發(fā)定義為術(shù)后PSA水平超過谷值+2。Kuban等報道［15］，對于PSA生化復發(fā)標準定義為PSA谷值+2，其敏感度和特異度分別為70%和89%。本研究中，HMGB1單一敏感性和特異性為83%和75%，而PSA為67%和82%，兩者聯(lián)合時敏感性達94.4%（串聯(lián)）、特異性61.8%，準確度可達85%，證明聯(lián)合兩指標可提高診斷效能。

綜上，局限性前列腺癌氬氦冷凍治療后定期監(jiān)測術(shù)后血清HMGB1和PSA的變化，對預測復發(fā)、轉(zhuǎn)移有一定的價值，隨訪期間若兩種血清學標志物升高，可指導穿刺活檢、MRI等進一步檢查，對患者是一項方便和經(jīng)濟的復發(fā)監(jiān)測措施，提高患者依從性。本研究為單機構(gòu)、小樣本資料，對于HMGB1的界值定義存在局限性，需要后續(xù)的大樣本、多機構(gòu)、隨機對照研究進一步論證。

1 Tanaka N,Fujimoto K,Hirayama,et al.Trends of the primary therapy for patients with prostate cancer in Nara uro-oncological research group(NUORG):a comparison between the CaPSURE data and the NUORG data[J].Jpn J Clin Onco,2010,40(6):588-592.

2 Cohen JK,Miller RJ Jr,Ahmed S,et al.Ten-year biochemical dis?ease control for patients with prostate cancer treated with cryosur?gery as primary therapy[J].Urology,2008;71(3):515-518.

3 郭 志.關注冷凍消融治療前列腺癌的若干問題[J].中華醫(yī)學雜志,2010,90(42):2959-2961.

4 郭 志,王海濤,邢文閣,等.冷凍消融治療T3N0M0期前列腺癌的初步臨床觀察[J].中華醫(yī)學雜志,2010,90(40):2815-2819.

5 Ishiguro H,Nakaigawa N,Miyoshi Y,et al.Receptor for advanced glycation end products(RAGE)and its ligand,amphoterin are over?expressed and associated with prostate cancer development[J].Pros?tate,2005,64:92-100.

6 Delong ER,DeLong DM,Clarke-Pearson DL.Comparing the ar?eas under two or more correlated receiver operating characteristic curves:a nonparametric approach[J].Biometrics,1988,44(3):837-845.

7 Kuniyasu H,Chihara Y,Kondo H,et al.Amphoterin induction in prostatic stromal cells by androgen deprivation is associated with metastatic prostate cancer[J].Oncol Rep,2003,10(6):1863-1868.

8 Akaike H,Kono K,Sugai H,et al.Expression of high mobility group box chromosomal protein-1(HMGB-1)in gastric cancer[J].Anticancer Res,2007,27:449-457.

9 Chung HW,Lee SG,Kim H,et al.Serum high mobility group box-1(HMGB1)is closely associated with the clinical and patholog?ic features of gastric cancer[J].Transl Med,2009,7:38.

10 Lee H,Song M,Shin N,et al.Diagnostic significance of serum HMGB1 in colorectal carcinomas[J].PLoS One,2012,7(4):e34318.

11 Brezniceanu ML,V?lp K,B?sser S,et al.HMGB1 inhibits cell death in yeast and mammalian cells and is abundantly expressed in human breast carcinoma[J].FASEB J,2003,17(10):1295-1297.

12 Sheng X,Du X,Zhang X,et al.Clinical value of serum HMGB1 levels in early detection of recurrent squamous cell carcinoma of uterine cervix:comparison with serum SCCA,CYFRA21-1,and CEA levels[J].Croat Med J,2009,50(5):455-464.

13 Chen J,Liu X,Zhang J,et al.Targeting HMGB1 inhibits ovarian cancer growth and metastasis by lentivirus-mediated RNA interfer?ence[J].J Cell Physio,2012,227(11):3629-3638.

14 Li T,Gui Y,Yuan T,et al.Overexpression of high mobility group box 1 with poor prognosis in patients after radical prostatectomy[J].BJU Int,2012,110(11 Pt C):E1125-E1130.

15 Kuban DA,Levy LB,Potters L,et al.Comparison of biochemical failure definitions for permanent prostate brachytherapy[J].Int J Ra?diat Oncol Biol Phys,2006,65(5):1487-1493.