郭春宏，張毅，吳燕 （.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 0005；.天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 00060；.武漢市婦女兒童保健中心，湖北 武漢 400）

越來(lái)越多的手術(shù)患者使用靜脈鎮(zhèn)痛泵實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛［1］，而單純使用純阿片受體激動(dòng)藥可能會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。地佐辛是一種新型的強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)－拮抗劑，主要激動(dòng)κ受體，對(duì)μ受體則有不同程度的拮抗作用，對(duì)中、重度疼痛有良好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)少。在鎮(zhèn)痛泵的復(fù)合配方中，聯(lián)合應(yīng)用阿片類(lèi)藥物與非甾體鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）是多模式鎮(zhèn)痛最常見(jiàn)方法。目前有關(guān)地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼及NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道尚少見(jiàn)。本研究擬使用地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼及氟比洛芬酯用于腹部手術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，為臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，從2011年5月－2012年5月的手術(shù)患者中，選擇符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）身體狀況分級(jí)ⅠⅡ級(jí)的患者80例，包括膽囊切除并膽總管切開(kāi)取石術(shù)20例，胃部切除術(shù)60例。其中男58例，女22例；年齡3465歲，體質(zhì)量41～70 kg，BMI 18～25 kg·cm－2。阿片類(lèi)、非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物可疑過(guò)敏，肝腎功能障礙，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者被排除。采用隨機(jī)數(shù)據(jù)表法，將該80例患者分為對(duì)照組和觀察組2組，每組40例，采用雙盲法進(jìn)行試驗(yàn)。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物，對(duì)照組為瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)1110904）0.1 mg＋氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，批號(hào)5111E）100 mg，加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL；觀察組為地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)，批號(hào)10112921）25 mg＋瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)1110904）0.05 mg＋氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，批號(hào)5111E）100 mg，加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注長(zhǎng)托寧1 mg?；颊呷胧液箝_(kāi)放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、SPO2。咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg－1，依托咪酯0.2 mg·kg－1，順苯磺阿曲庫(kù)銨0.15 mg·kg－1快速誘導(dǎo)，插入喉罩后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。全憑靜脈維持麻醉，持續(xù)輸注丙泊酚，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整速度，間斷予以順苯磺阿曲庫(kù)銨。手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。手術(shù)結(jié)束后給予新斯的明與阿托品拮抗殘余肌松作用，如有必要，可予以氟馬西尼，但禁用納洛酮等阿片類(lèi)藥物拮抗劑。手術(shù)結(jié)束前10 min經(jīng)靜脈給予氟比洛芬酯50 mg，并連接靜脈鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物配方為：對(duì)照組使用瑞芬太尼0.1 mg＋氟比洛芬酯100 mg；觀察組使用地佐辛25 mg＋瑞芬太尼0.05 mg＋氟比洛芬酯100 mg。自控鎮(zhèn)痛背景劑量為2 mL·h－1，每次劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min，鎮(zhèn)痛時(shí)間48 h。

1.3 觀察指標(biāo) 3組患者于術(shù)后4，8，24，48 h進(jìn)行隨訪，記錄患者疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分。并觀察記錄惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.3.1 疼痛程度判定 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分方法（VAS），對(duì)患者靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)均進(jìn)行評(píng)估，評(píng)級(jí)為010分。0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；46分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；710分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

1.3.2 鎮(zhèn)靜程度判定 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，1分：不安靜、煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡能聽(tīng)從指令；4分：睡眠狀態(tài)、可喚醒；5分：呼吸反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)、不可喚醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.3.3 不良反應(yīng) 惡心嘔吐的程度分為4級(jí)，0級(jí)：無(wú)惡心嘔吐；1級(jí)：輕微的惡心；2級(jí)：嚴(yán)重的惡心；3級(jí)：干嘔和嘔吐。其中2級(jí)和3級(jí)被定義為術(shù)后惡心嘔吐（PONV）；呼吸抑制定義為呼吸頻率＜10次／min，SpO2＜90%。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。首先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，在證明了每個(gè)觀察指標(biāo)所涉及的2組患者之間具有可比較性之后，組間及組內(nèi)治療前后均數(shù)的比較采用方差分析檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2組患者的年齡、體質(zhì)量、BMI間無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況 （n＝40）Tab1 The general condition of patients（n＝40）

2.2 鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià) 觀察組患者術(shù)后4，8，24，48 h在靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)時(shí)的VAS評(píng)分均比對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)后48 h VAS評(píng)分（ˉx±s，n＝40）Tab 2 The VAS scores of the patients at 48h after surgery（ˉx±s，n＝40）

2.3 鎮(zhèn)靜程度評(píng)分 進(jìn)行術(shù)后48 h內(nèi)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，觀察組患者多集中于2分，對(duì)照組多集中于1，2分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表3。2.4 不良反應(yīng) 所有患者術(shù)后48 h內(nèi)的惡心嘔吐情況被記錄，觀察組患者處于2級(jí)和3級(jí)的數(shù)量明顯少于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05）。對(duì)照組有3例患者出現(xiàn)呼吸抑制，觀察組未見(jiàn)。所有患者均未見(jiàn)尿潴留、依賴(lài)成癮。結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 患者術(shù)后48 h Ramsay評(píng)分 （n＝40）Tab 3 The Ramsay scores of the patients at 48 h after surgery（n＝40）

表4 患者術(shù)后48 h內(nèi)的惡心嘔吐情況（n＝40）Tab 4 Nausea and vomiting of the patients in 48 h after surgery（n＝40）

3 討論

手術(shù)后創(chuàng)傷可引起外周和內(nèi)臟傷害性感受器被激活，形成中樞敏化和外周敏化，導(dǎo)致這些感受器的閾值降低，對(duì)超閾值的反應(yīng)性增強(qiáng)（痛覺(jué)過(guò)敏），組織損傷引起疼痛性介質(zhì)產(chǎn)生、聚集，作用于傷害感受器引起疼痛［2］。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以減輕患者術(shù)后疼痛，而且能減輕機(jī)體的一系列應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

目前臨床使用的靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物種類(lèi)很多，最常用的即為阿片受體激動(dòng)劑。有純阿片受體激動(dòng)劑，例如嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼等；部分阿片受體激動(dòng)拮抗劑，例如布托啡諾、地佐辛等；弱阿片受體激動(dòng)劑曲馬多等［3］。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用相似或稍強(qiáng)于芬太尼，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。但瑞芬太尼同其他純阿片受體激動(dòng)劑一樣，也可引起呼吸抑制等不良反應(yīng)。

地佐辛是一種強(qiáng)效阿片類(lèi)激動(dòng)－抑制混合藥，其鎮(zhèn)痛效果是哌替啶的59倍。既是κ受體完全激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，也是μ受體拮抗劑，故相關(guān)不良反應(yīng)少。與傳統(tǒng)的阿片受體激動(dòng)藥如嗎啡、芬太尼類(lèi)（包括瑞芬太尼）相比，其鎮(zhèn)痛效價(jià)小，且在臨床使用中未發(fā)現(xiàn)明顯的藥物耐受性和依賴(lài)性，對(duì)呼吸抑制作用極輕。Vera等［4］對(duì)164例術(shù)后中重度疼痛的患者分別給予地佐辛（2.5，5，10 mg）、嗎啡（5 mg）、安慰劑治療，發(fā)現(xiàn)靜脈注射地佐辛10 mg的鎮(zhèn)痛效果最佳。潘蓓［5］將地佐辛、芬太尼、芬太尼聯(lián)合曲馬多進(jìn)行了比較，結(jié)果表明地佐辛0.8 mg·kg－1鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼組和芬太尼聯(lián)合曲馬多組，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。新型阿片受體激動(dòng)－抑制劑地佐辛與NSAIDs（本研究選擇氟比洛芬酯）聯(lián)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛罕有報(bào)道。NSAIDs藥物是多模式鎮(zhèn)痛中最常使用的藥物，其與阿片類(lèi)藥物常常聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

本實(shí)驗(yàn)顯示，地佐辛與瑞芬太尼和氟比洛芬酯的聯(lián)合用藥組在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果方面，均優(yōu)于等劑量瑞芬太尼加氟比洛芬酯組，而且未出現(xiàn)呼吸抑制的不良反應(yīng)，說(shuō)明地佐辛用于靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛可以起到更滿(mǎn)意的效果，而地佐辛與瑞芬太尼和NSAIDs的聯(lián)合應(yīng)用模式，為臨床應(yīng)用提供了更有效且不良反應(yīng)小的新選擇。

［1］Zafar SU，Hamid M，Hoda MQ.Patient controlled intravenous analgesia（PCIA）in postope－rative surgical patients：an audit［J］.J Pak Med Assoc，2004，54（7）：353－356.

［2］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

［3］Fischer BD，Miller LL，Henry FE，et al.Increased efficany of microopioid agonist－induced antinociception by metabotropic glutamate receptor antagonists in C57BL／6 mice：comparison with （－）－6－phosphonomethy－deca－h(huán)ydrois oquinoline－3－carboxylic acid（LY235959）［J］.Psychopharmacology（Berl），2008，198（2）：271－278.

［4］Vera SS，George H，Benjamin R.Comparison of intravenously administered dezocine and morphine for postoperative pain［J］.Clin J Pain，1987，2（4）：239－244.

［5］潘蓓.地佐辛、芬太尼及芬太尼聯(lián)合曲馬多用于全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果比較［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（1）：31.