鄭振學(xué)，曹剛，袁昌政 （.浙江省象山縣第一人民醫(yī)院，35700；.寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波 3500）

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)治療仍是其主要治療模式之一［1，2］。近年來的研究表明，神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)三者之間相互作用、相互制約，共同參與應(yīng)激反應(yīng)［3］。麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等均可抑制惡性腫瘤患者的細(xì)胞免疫功能，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，給機(jī)體帶來嚴(yán)重代謝和內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂，不僅增加麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)度，甚至引起心臟驟停等嚴(yán)重事件［4］。麻醉和術(shù)后免疫抑制是感染、系統(tǒng)炎癥、臟器功能不全等的重要因素。食管癌患者本身免疫功能受到抑制，因此選擇合適的麻醉方式以降低手術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的改變對(duì)促進(jìn)食管癌腫瘤患者的術(shù)后康復(fù)有重要意義［5，6］。舒芬太尼為新型阿片受體激動(dòng)劑，可被非特異性酯酶快速降解，具有起效快，作用時(shí)間短，消除快，無蓄積等特點(diǎn)，主要用于手術(shù)中和手術(shù)后的鎮(zhèn)痛及用作麻醉輔助用藥［7，8］。本資料以擇期行食管癌切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，研究舒芬太尼對(duì)患者術(shù)中和術(shù)后細(xì)胞免疫功能和激素水平的影響，旨在為舒芬太尼在食管癌患者麻醉中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2011年12月在某院確診為食道癌并擇期行開胸食管癌根治術(shù)的患者96例納入本次研究。腫瘤TNM分期采用2009年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均符合IIII。以下患者不參加本次研究：（1）術(shù)前曾經(jīng)接受放療和／或化療的患者；（2）肝、肺、腎功能異常的患者；（3）存在免疫、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者；（4）術(shù)前或術(shù)后需服用影響免疫功能或影響體內(nèi)激素水平藥物的患者。所有患者均簽署知情同意書后按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各48例。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、食管癌部位和TNM分期等方面在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均無顯著性差異（P＞0.05）。具體見表1。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛 手術(shù)前30 min常規(guī)肌肉注射苯巴比妥鈉100 mg和阿托品0.5 mg，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道。對(duì)照組患者采用咪唑安定0.05 mg·kg－1＋丙泊酚1 mg·kg－1＋芬太尼2μg·kg－1進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，患者意識(shí)消失后靜脈注射阿曲庫銨0.8 mg·kg－1行氣管插管，術(shù)中以丙泊酚68 mg·kg－1·h－1＋芬太尼0.2μg·kg－1·min－1＋維庫溴銨0.05 mg·kg－1·h－1進(jìn)行麻醉維持，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給予芬太尼0.5μg·kg－1，待患者自然蘇醒，氣管導(dǎo)管拔除后接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。觀察組患者采用咪唑安定0.05 mg·kg－1＋丙泊酚1 mg·kg－1＋舒芬太尼0.4μg·kg－1進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，患者意識(shí)消失后靜脈注射阿曲庫銨0.8 mg·kg－1行氣管插管，術(shù)中以丙泊酚68 mg·kg－1·h－1＋舒芬太尼0.04μg·kg－1·min－1＋維庫溴銨0.05 mg·kg－1·h－1進(jìn)行麻醉維持，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給予舒芬太尼0.1μg·kg－1，待患者自然蘇醒，氣管導(dǎo)管拔除后接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛藥配方：舒芬太尼5μg·kg－1或芬太尼15μg·kg－1＋生理鹽水稀釋至100 mL。鎮(zhèn)痛泵設(shè)定方法：負(fù)荷量5 mL，背景劑量2 mL·h－1，自控追加劑量每次2 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 標(biāo)本采集 麻醉前（T0）、切皮時(shí)（T1）、開胸探查（T2）、拔除氣管導(dǎo)管（T3）、術(shù)后24 h（T4）和術(shù)后48 h（T5）時(shí)抽取靜脈血分別將5 mL置于K3EDTA抗凝真空管中進(jìn)行細(xì)胞免疫功能，5 mL置于促凝試管中和激素水平的測定。

表1 兩組患者的一般情況比較（n＝48）Tab 1 Comparison of the general data in both groups（n＝48）

1.3.1 細(xì)胞免疫功能的測定 用K3EDTA抗凝真空管收集患者靜脈，血混勻后立即使用FACSCalibur系統(tǒng)采用直接免疫熒光標(biāo)記技術(shù)進(jìn)行檢測CD4＋和CD8＋T淋巴細(xì)胞的百分比，計(jì)算CD4＋／CD8＋比值。

1.3.2 激素水平的測定 將促凝試管置于室外下等待血液完全凝固后分離血清，采用放射免疫法測定生長激素（grow hormone，GH）、催乳素（prolactin，PRL）和皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析，計(jì)量資料以（ˉx±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的麻醉和手術(shù)情況比較 兩組患者ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中單肺通氣時(shí)間、失血量及輸液量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體情況見表2。

表2 兩組患者的麻醉和手術(shù)情況比較（n＝48）Tab2 Comparison of the condition of anesthesia and operation in both groups（n＝48）

2.2 兩組患者細(xì)胞免疫功能的比較 兩組患者T1、T2、T3、T4和 T5時(shí) CD4＋T 細(xì) 胞 和 CD4＋／CD8＋均較T0顯著降低（P＜0.05或P＜0.01），但是 T1、T2、T3、T4和 T5時(shí) CD8＋T 細(xì)胞和 T0比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較顯示，T0時(shí)兩組患者 CD4＋T 細(xì)胞、CD8＋T 細(xì)胞和 CD4＋／CD8＋無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者 T1、T2、T3、T4和 T5時(shí)CD4＋T 細(xì)胞和CD4＋／CD8＋顯著高于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01），但是兩組患者 T1、T2、T3、T4和 T5時(shí)CD8＋T 細(xì)胞均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者激素水平的比較 兩組患者T1、T2、T3、T4和T5時(shí)GH、PRL和Cor水平均較T0顯著升高（P＜0.05或P＜0.01）。組間比較顯示，T0時(shí)兩組患者GH、PRL和Cor水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者 T1、T2、T3、T4和 T5時(shí) GH、PRL和Cor水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。

3 討論

食道癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，我國每年新發(fā)現(xiàn)25.9萬例，居各類惡性腫瘤第5位，死亡21.1萬例，死亡率居第4位［9］。因外科根治手術(shù)可延長生存時(shí)間、減少局部復(fù)發(fā)及提高生活質(zhì)量，因此外科腫瘤根治術(shù)仍是食道癌的主要治療手段。

食管癌開胸切除術(shù)通常采用全身麻醉并在雙腔氣管導(dǎo)管控制通氣下進(jìn)行，手術(shù)較大的切口、切斷的肋骨、胸膜刺激、單肺萎縮、縱膈擺動(dòng)及術(shù)后劇烈疼痛等均是強(qiáng)烈的傷害性刺激源［10］。食道癌患者免疫功能低下，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可加重患者術(shù)后免疫功能抑制，對(duì)患者術(shù)后感染發(fā)生、腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生都有較大影響。選擇較好的麻醉和鎮(zhèn)痛方法可通過降低患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)術(shù)后恢復(fù)、免疫治療乃至遠(yuǎn)期的生存率具有重要的臨床意義［11］。

表3 兩組患者細(xì)胞免疫功能的比較（n＝48）Tab 3 Comparison of the condition of cellular immune function in both groups（n＝48）

表4 兩組患者激素水平的比較（n＝48，mg·L－1）Tab 4 Comparison of the condition of hormonal level in both groups（n＝48，mg·L－1）

近年來的研究表明，神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)共同參與應(yīng)激反應(yīng)。PRL、GH及Cor被認(rèn)為是應(yīng)激反應(yīng)的良好指標(biāo)［3］。體內(nèi)不良因素的刺激均可引起腎上腺PRL、GH和Cor的分泌，其在血中即時(shí)濃度可以反映機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，反映出麻醉和手術(shù)對(duì)機(jī)體刺激程度的大小。因此本研究通過PRL、GH和Cor的影響來觀察手術(shù)患者的心血管應(yīng)激反應(yīng)。

T細(xì)胞亞群是機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)功能最重要的一大細(xì)胞群，其介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)在殺傷腫瘤細(xì)胞、控制腫瘤生長中起重要作用。輔助T淋巴細(xì)胞及效應(yīng)T淋巴細(xì)胞為CD4＋T細(xì)胞，而細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（Tc）和抑制性T淋巴細(xì)胞（Ts）為CD8＋T細(xì)胞［12］。CD4＋T細(xì)胞對(duì)于了解機(jī)體病程進(jìn)展以及確定疾病分期或判斷治療效果具有重要臨床意義；CD8＋T淋巴細(xì)胞可直接殺傷靶抗原，是早期抗感染最主要的免疫細(xì)胞［13］。在機(jī)體內(nèi)CD4＋T細(xì)胞和CD8＋T細(xì)胞相互協(xié)調(diào)、相互制約，共同參與免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)作用。CD4＋／CD8＋比值是反映機(jī)體免疫紊亂的敏感指標(biāo)，當(dāng)CD4＋／CD8＋比值降低，提示患者免疫功能低下、紊亂及處于免疫抑制狀態(tài)。因此本資料采用CD4＋、CD8＋和CD4＋／CD8＋為指標(biāo)觀察手術(shù)患者術(shù)后免疫功能的變化。

舒芬太尼是目前最強(qiáng)的阿片類藥物，舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，起效快，治療指數(shù)大，是阿片類鎮(zhèn)痛藥中最安全的一種［14］。舒芬太尼其與μ受體結(jié)合力為芬太尼的7.7倍，脂溶性為芬太尼的2倍，極易透過血腦屏障，并能迅速在腦內(nèi)達(dá)到有效濃度，同時(shí)能消除伴隨疼痛的焦慮、緊張等情緒反應(yīng)，并且不引起顯著的呼吸抑制［15］。已有研究報(bào)道，舒芬太尼通過影響下丘腦血管運(yùn)動(dòng)中樞和交感神經(jīng)的興奮性，降低血漿兒茶酚胺、β－內(nèi)啡肽和抗利尿激素水平，從而抑制應(yīng)激反應(yīng)［16］。本試驗(yàn)以擇期行食管癌切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，研究舒芬太尼對(duì)患者術(shù)中和術(shù)后細(xì)胞免疫功能和激素水平的影響，旨在為舒芬太尼在食管癌患者麻醉中的應(yīng)用提供依據(jù)。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組患者在切皮、開胸探查、拔除氣管導(dǎo)管、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h的CD4＋T細(xì)胞和CD4＋／CD8＋均較麻醉前顯著降低（P＜0.05或P＜0.01），而GH、PRL和Cor水平均較T0顯著升高（P＜0.05或P＜0.01）。因此，食管癌患者圍術(shù)期的細(xì)胞免疫功能降低，激素水平升高。組間比較顯示，觀察組患者在切皮、開胸探查、拔除氣管導(dǎo)管、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h時(shí)GH、PRL和Cor水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01），而CD4＋T 細(xì)胞和CD4＋／CD8＋均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。因此，舒芬太尼可改善食管癌患者圍手術(shù)期的細(xì)胞免疫功能的抑制，并降低患者圍術(shù)期的激素水平，可用于食管癌圍術(shù)期的復(fù)合麻醉。

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