盧立標 杜 斌

(安吉縣人民醫(yī)院,浙江 安吉 313300)

后顱凹囊性腫瘤類型較多,影像學表現(xiàn)錯綜復雜,此部位的腫瘤診斷一直是臨床工作中的難點。本文回顧性分析35例經(jīng)臨床、手術病理證實后顱凹囊性腫瘤的MRI表現(xiàn),旨在探討后顱凹囊性腫瘤MRI影像學特征性表現(xiàn),以提高診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月～2012年6月經(jīng)手術病理證實和臨床確診的后顱凹囊性腫瘤35例。其中男21例,女14例。年齡6～82歲,平均45歲。主要臨床表現(xiàn)為:頭暈、頭痛、惡心、嘔吐 24例,走路不穩(wěn)15例,聽力下降或單側(cè)耳聾 12例,面部麻木2例,1例無癥狀。病變發(fā)生于橋小腦角區(qū)19例,小腦16例。

1.2 檢查方法 使用日立公司AIRIS0.3T永磁型核磁共振掃描儀,頭顱表面線圈,常規(guī)掃描行SE序列 橫 斷 位 T1WI(TR400ms/TE15ms)、T2WI(TR4000ms/TE120ms)及FLAIR-T2WI(TR8500ms/TE120ms/TI2100ms)掃描,層厚5～8mm。增強檢查采用Gd-DTPA按0.1mol/kg靜脈手推給藥,注射完畢立即行橫斷位、矢狀位及冠狀位T1WI。

2 結(jié) 果

2.1 本組35例經(jīng)手術病理證實27例,8例小腦轉(zhuǎn)移瘤有明確的原發(fā)腫瘤。其中腦外腫瘤19例(聽神經(jīng)瘤12例、表皮樣囊腫5例、三叉神經(jīng)瘤2例),腦內(nèi)腫瘤16例(小腦轉(zhuǎn)移瘤10例、血管母細胞瘤3例、星形細胞瘤3例)。

2.2 MRI表現(xiàn)

2.2.1 聽神經(jīng)瘤12例。均為單側(cè)發(fā)病,位于橋小腦角區(qū)腦外。腫瘤呈圓形或類圓形,邊界清楚,大小約2～3cm,病變呈囊實性。腫瘤信號:T1WI上腫瘤實性部分呈等或稍低信號,囊性部分呈低信號,小部分呈稍低信號;T2WI上實性部分呈稍高信號或高信號,囊性部分呈更高信號。增強后實性部分明顯強化,囊性部分及囊壁無明顯強化,瘤體向內(nèi)聽道延伸,內(nèi)聽道呈喇叭口擴大,瘤周未見明顯水腫。

2.2.2 三叉神經(jīng)瘤2例。為單側(cè)發(fā)病,位于腦外,于巖尖跨中后顱窩,沿三叉神經(jīng)徑路生長,不累及內(nèi)聽道,呈啞鈴狀生長,瘤體大小約2～4cm,呈囊實性。腫瘤信號與聽神經(jīng)瘤信號極為相似,增強后亦與聽神經(jīng)瘤相仿。2例均見巖骨尖骨質(zhì)破壞,內(nèi)聽道未見明顯擴大。

2.2.3 表皮樣囊腫5例。均發(fā)生于橋小腦角區(qū)腦外,沿蛛網(wǎng)膜下隙呈塑型生長。瘤體呈囊性病變,邊緣清楚銳利。腫瘤信號:T1WI為低或等低信號,1例T2WI呈高信號,1例信號不均。增強后病變未見明顯強化。

2.2.4 小腦轉(zhuǎn)移瘤10例。發(fā)生于小腦半球,7例原發(fā)腫瘤位于肺組織,另3例分別位于乳腺、結(jié)腸和腎臟。轉(zhuǎn)移瘤呈類圓形,大小約2～3cm,囊變,其中1例瘤體內(nèi)并發(fā)出血。腫瘤信號:平掃實性部分T1WI呈等或等低信號,囊變部分呈低信號,1例瘤體內(nèi)并發(fā)出血呈高信號,T2WI實性部分呈稍高信號,囊性部分呈更高信號。增強后實性部分及囊壁明顯強化。瘤周明顯水腫6例,4例輕度水腫。

2.2.5 血管母細胞瘤3例。2例發(fā)生于小腦半球,1例見于小腦蚓部。腫瘤呈圓形或類圓形,邊緣清,瘤體呈囊性,側(cè)壁見壁結(jié)節(jié)。腫瘤信號:平掃囊性部分T1WI呈低信號,附于側(cè)壁結(jié)節(jié),呈等或稍低信號,囊性部分T2WI呈高信號,側(cè)壁結(jié)節(jié)呈稍高信號,增強后壁結(jié)節(jié)明顯強化,形成壁燈征。2例囊壁未見明顯強化,瘤周輕度水腫,瘤體實質(zhì)部分內(nèi)見條狀血管流空影。2例病變呈大囊小結(jié)節(jié)型,1例壁結(jié)節(jié)較大,可見囊內(nèi)囊,囊壁呈環(huán)狀強化,術前誤診為毛細胞型星形細胞瘤。

2.2.6 星形細胞瘤3例。其中毛細胞型星形細胞瘤2例,病變位于小腦半球,瘤體呈囊性,2例均見較大壁結(jié)節(jié)。信號特點:囊變區(qū)平掃T1WI低信號或等低信號,T2WI呈均勻高信號;壁結(jié)節(jié)T1WI信號高于囊液,呈等或等低信號,T2WI呈高信號。增強后壁結(jié)節(jié)明顯強化,囊壁未見明顯強化,瘤周輕度水腫。纖維型星形細胞瘤1例病變位于右側(cè)小腦半球,呈類圓形囊性病變,邊界清楚,右側(cè)緣見一小結(jié)節(jié),瘤周輕度水腫。腫瘤實體信號:平掃T1WI低信號,T2WI呈均勻高信號。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

圖10

圖11

圖12

圖13

圖14

3 討 論

后顱凹囊性腫瘤病理類型較多,按生長部位劃分為腦內(nèi)、顱內(nèi)腦外腫瘤;病理學類型分為神經(jīng)源性、轉(zhuǎn)移瘤、星形細胞瘤、血管母細胞瘤、表皮樣囊腫等。各種后顱凹囊性腫瘤影像表現(xiàn)(形態(tài)和信號)相似,容易混淆,診斷有時困難。

后顱凹顱內(nèi)腦外腫瘤以神經(jīng)源性腫瘤最為多見,聽神經(jīng)瘤約占橋小腦角區(qū)腫瘤80%以上,好發(fā)于中年人,10歲以下少見。病變起源于聽神經(jīng)鞘膜,多數(shù)發(fā)生于前庭支,少數(shù)發(fā)生在耳蝸支。神經(jīng)源性腫瘤是良性腫瘤,生長緩慢、有包膜,瘤體境界清,體積小時病灶呈球形,體積較大時可發(fā)生囊變,易壓迫腦干及四腦室,造成梗阻性腦積水,周圍無明顯水腫。MR表現(xiàn)為T1WI低或等信號,T2WI高信號,T1WI增強病變明顯不均勻強化。瘤體常見到漏斗狀蒂向內(nèi)聽道延伸,內(nèi)聽道喇叭狀擴大,呈瓶塞征(有的文獻稱“冰淇淋征”),此征象是診斷聽神經(jīng)瘤可靠依據(jù)[1]。橋小腦角區(qū)腦膜瘤、表皮樣囊腫均無此征象,是主要的鑒別點。

三叉神經(jīng)瘤起源于三叉神經(jīng)鞘膜,約占顱內(nèi)神經(jīng)瘤2%～5%。腫瘤可發(fā)生于后顱凹三叉神經(jīng)后根,中顱凹三叉神經(jīng)半月節(jié),少數(shù)可見到呈啞鈴狀騎跨于中、后顱凹之間,瘤體前后徑常大于左右徑。瘤體易發(fā)生囊變,位于后顱凹病變與聽神經(jīng)瘤表現(xiàn)極為相似,腫瘤信號與聽神經(jīng)瘤信號亦極為相似,增強后與聽神經(jīng)瘤相仿,但是該病變局限于橋小腦角區(qū),不向內(nèi)聽道延伸[1]。三叉神經(jīng)根部增粗與腫瘤相續(xù)為三叉神經(jīng)腫瘤的可靠征象,亦是與聽神經(jīng)瘤的主要鑒別點。前者可見患側(cè)巖骨尖骨質(zhì)破壞,卵圓孔擴大、鞍旁骨質(zhì)受壓侵蝕改變。

表皮樣囊腫是一種瘤樣病變,亦稱為膽脂瘤,病變發(fā)生于神經(jīng)管閉合期,由外胚層細胞移行異常形成的。發(fā)生率占顱內(nèi)腫瘤0.2%～1.8%,6～50歲均可發(fā)病。表皮樣囊腫以中顱凹及后顱凹多見,后顱凹以橋小腦角常見。腫瘤具有鉆孔特征,沿鄰近蛛網(wǎng)膜下隙塑形生長。瘤體邊界清光滑,MRI表現(xiàn)為T1WI信號略高于腦脊液,T2WI高信號,FLAIR、DWI低信號,增強后不發(fā)生異常對比增強,鄰近骨質(zhì)受壓變薄,周圍腦實質(zhì)(延髓、腦橋、橋臂及小腦)常受壓明顯,但其周圍腦室質(zhì)內(nèi)常無水腫[2]。病灶若位于四疊體池或枕大池時需與蛛網(wǎng)膜囊腫鑒別。

后顱凹腦內(nèi)腫瘤以腦轉(zhuǎn)移瘤最多見,可發(fā)生于任何年齡,發(fā)病高峰年齡為40～60歲。轉(zhuǎn)移部位以幕上多見,約占80%,幕下約占20%。肺癌腦轉(zhuǎn)移約占80%以上,其次為乳腺癌、少數(shù)見于消化道癌、腎癌、甲狀腺癌等。幕下病灶大部分發(fā)生于小腦半球,少數(shù)位于小腦蚓部、腦干及四腦室內(nèi)。據(jù)文獻記載,轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量與原發(fā)性腫瘤及其病理學類型存在某種相關性[3]。轉(zhuǎn)移瘤病灶中心易發(fā)生壞死囊變,周圍明顯水腫,MRI表現(xiàn)為T1WI低或等信號,T2WI高信號,DWI等信號,ADC高信號,增強后瘤體實質(zhì)及壁明顯強化。典型轉(zhuǎn)移瘤呈小結(jié)節(jié)大水腫,當結(jié)節(jié)較大,囊變時與膠質(zhì)母細胞瘤難以鑒別,原發(fā)腫瘤的發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性是兩者的主要鑒別點。MRS(磁共振波譜)顯示,轉(zhuǎn)移瘤 Cho(膽堿)正常,后者顯示NAA(煙酰胺)減低,Cho升高,乳酸/脂峰升高。

血管母細胞瘤一般認為來源于殘余的中胚層細胞,此腫瘤約占后顱凹腫瘤7%,是成年人后顱凹第二位發(fā)病率的腫瘤,患病高峰年齡為30～50歲,病變好發(fā)于小腦半球,亦可見于橋腦、延髓,是一種良性腫瘤。瘤體有囊性或?qū)嵭?以囊性多見。囊壁內(nèi)面光滑,表面常有單個或多個大小不等的圓形壁結(jié)節(jié),血供非常豐富,MRI表現(xiàn)為T1WI實質(zhì)部分呈等信號,囊變部分呈低信號;T2WI實質(zhì)部分呈等信號,囊變部分呈高信號,病變區(qū)可見蛇形血管流空征,增強后壁結(jié)節(jié)和實質(zhì)部分明顯強化,囊變區(qū)多數(shù)不強化,形成壁燈征,周圍輕度水腫。其中壁燈征及周圍蛇形血管流空征是本病特征性表現(xiàn),亦是與其它腫瘤的主要鑒別點[4]。

星形細胞瘤起源于星形神經(jīng)膠質(zhì),是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的腫瘤,約占7%～10%。多發(fā)生于幕上,幕下較少見,幕下以毛細胞型星形細胞瘤多見。毛細胞型星形細胞瘤好發(fā)于小腦,是兒童最常見的腦腫瘤之一,多數(shù)偏良性,WHO分級為Ⅰ級星形細胞瘤,瘤體半數(shù)為囊性腫瘤,腫瘤常伴較大的壁結(jié)節(jié),囊壁厚薄不均,邊緣清,MRI表現(xiàn)為T1WI實質(zhì)部分呈等信號,囊變部分呈低信號,T2WI實質(zhì)部分呈等信號,囊變部分呈高信號,增強后壁結(jié)節(jié)明顯強化,影像學與血管母細胞瘤極為相似。星形細胞瘤多見于兒童,壁結(jié)節(jié)往往較大;血管母細胞瘤多見于30～50歲;纖維型星形細胞瘤的發(fā)病高峰為20～40歲,好發(fā)于額葉、額頂葉、顳頂葉及橋腦等。新WHO分級及華山醫(yī)院神經(jīng)病理均將它歸為為Ⅱ級星形細胞瘤,腫瘤中央常發(fā)生囊變,囊內(nèi)充滿澄清液,邊緣光滑銳利,周圍水腫往往較輕,易出現(xiàn)阻塞性腦積水。MRI表現(xiàn)T1WI呈低信號,T2WI呈高信號,增強后囊壁多數(shù)不強化或均勻強化,壁結(jié)節(jié)明顯強化,MRS顯示Cho升高,NAA降低。星形細胞瘤由于其組織形態(tài)學及生物學特性較為復雜,影像學表現(xiàn)特點千變?nèi)f化,需與吸收期腦血腫、單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤、化膿性腦炎及腦膿腫等疾病鑒別[5]。

MRI診斷后顱凹囊性腫瘤需從腫瘤的生長部位、信號特點、腫瘤的邊緣、腫瘤的增強情況、周圍水腫以及患者年齡等幾個方面著手,大部分病例可抓住其影像學上的特征性表現(xiàn),小部分缺乏特征性表現(xiàn)的病例,需結(jié)合臨床病史作出診斷。

[1] 魚博浪.中樞神經(jīng)系統(tǒng)CT和MR鑒別診斷.2版.西安:陜西科學技術出版社,2005:308

[2] 李坤成,張念察.比較神經(jīng)影像學.北京:科學技術文獻出版社,2002:1374

[3] 趙秀芹,白敏,狄玉進.顱腦血管母細胞瘤的MRI診斷.黑龍江醫(yī)藥,2006,16(2):143

[4] 耿道穎,馮曉源.腦與脊髓腫瘤影像學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:9,185

[5] 周亞靜,李書玲.橋腦小腦角區(qū)常見腫瘤的MR診斷及鑒別診斷.河北醫(yī)科大學學報,2004,25(增刊):9,25