張國棟 白留江 徐偉鋒

慢性肝功能衰竭是各種原因肝硬化患者的終末期表現(xiàn)，病情重，疾病進(jìn)展快，病死率高，準(zhǔn)確評(píng)估此類患者的預(yù)后在臨床上非常重要。我國是慢性乙型肝炎大國，大多數(shù)慢性肝功能衰竭與HBV感染相關(guān)。頑固性腹水和肝腎綜合征是終末期肝病嚴(yán)重并發(fā)癥。在終末期肝病患者中急性腎損傷的發(fā)生較肝腎綜合征早，如果急性腎損傷不能得到有效糾正，將迅速發(fā)生肝腎綜合征［1］。筆者使用 MELD-Na評(píng)分系統(tǒng)分析HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者隨訪6個(gè)月中頑固性腹水、急性腎損傷的發(fā)生情況及死亡情況，從而研究MELD-Na評(píng)分對判斷慢性肝衰竭患者預(yù)后的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年1月到2012年6月，在中國平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院住院治療的HBV相關(guān)慢性肝功能衰竭患者125例，男83例，女42例，年齡29～75歲，平均(43.2±13.1)歲，所有患者符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組制定的《肝衰竭診療指南》［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除原發(fā)性肝癌患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 所有患者均采用核苷類似物抗病毒治療，及補(bǔ)充白蛋白、血漿等對癥、支持治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) 患者入院當(dāng)天或第二天完成總膽紅素、血肌酐、血清鈉離子濃度、凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等指標(biāo)測定。記錄隨訪6個(gè)月期間視病情變化復(fù)查腹部超聲、腎功能、尿量等指標(biāo)。使用美國BeckmanCoulter CX5 PRO生化分析儀系統(tǒng)及其配套試劑檢測血生化學(xué)指標(biāo)。

1.2.3 MELD-Na計(jì)算公式 MELD-Na分值=MELD分值+1.59 ×［135-血清鈉離子濃度(mmol/L)］［3］。其中 MELD 分值=9.6× ln［血肌酐(mg/dl)］+3.8× ln［總膽紅素(mg/dl)］+11.2×ln(凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)+6.4×病因(膽汁瘀積性或酒精性肝硬化為0，其他原因?yàn)?)，在本研究中病因值均為1。血清鈉離子濃度＞135 mmol/L者按135 mmol/L計(jì)算;＜120 mmol/L者按120 mmol/L計(jì)算;其他數(shù)值按實(shí)際值計(jì)算。

1.2.4 研究方法 依據(jù)MELD-Na分值將125例患者分為≤20分、20～35分、≥35分三組并統(tǒng)計(jì)各組患者隨訪6個(gè)月內(nèi)發(fā)生頑固性腹水、急性腎損傷例數(shù)及百分比和各組患者隨訪6個(gè)月內(nèi)死亡數(shù)及死亡率(排除非肝病原因死亡者)，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析上述指標(biāo)各組間差異。頑固性腹水符合2010年歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)《肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征臨床實(shí)踐指南》［4］。急性腎損傷診斷符合:腎功能在48 h內(nèi)迅速減退，血清肌酐絕對值升高＞26.4 μmol/L或較基礎(chǔ)值升高≥50%，或尿量＜0.5 ml/(kg·h)超過6 h。與2005年荷蘭阿姆斯特丹會(huì)議修訂的急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)一致［1］。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者頑固性腹水及急性腎損傷的發(fā)生均隨MELD-Na分值增高而增多，各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(見表1)

表1 各組MELD-Na分值患者并發(fā)癥發(fā)生情況(n，%)

2.2 在隨訪期6個(gè)月中，HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者死亡數(shù)隨MELD-Na分值增高而增多，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(見表2)。MELD-Na評(píng)分能夠較好的預(yù)測HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者6個(gè)月預(yù)后。

表2 各組MELD-Na分值患者隨訪6個(gè)月預(yù)后情況(n，%)

3 討論

慢性肝衰竭患者病情復(fù)雜，預(yù)測其預(yù)后較困難。MELD評(píng)分系統(tǒng)是2000年由Malinchoc等提出的預(yù)測肝病預(yù)后的模型并得到廣泛應(yīng)用，但MELD評(píng)分并不能準(zhǔn)確預(yù)測患者的死亡率。因終末期肝病患者常合并低鈉血癥，2006年Biggins等［3］提出了血清鈉離子濃度與 MELD的聯(lián)合評(píng)分系統(tǒng)(MELD-Na)，并被研究證實(shí)較MELD評(píng)分提高了預(yù)測晚期肝病患者短期預(yù)后的準(zhǔn)確性［5，6］。

頑固性腹水是HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者常見并發(fā)癥之一，常由血漿膠體滲透壓降低、水鈉潴留等因素引起。急性腎損傷也是HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者常見并發(fā)癥之一，如果不能得到有效糾正，將迅速演變?yōu)楦文I綜合征直至導(dǎo)致患者死亡，進(jìn)展性血管擴(kuò)張是急性腎損傷發(fā)生的關(guān)鍵因素。血清肌酐和尿量是診斷急性腎損傷可靠的指標(biāo)，但需持續(xù)監(jiān)測方能得出診斷，因此尋找早期預(yù)測頑固性腹水和急性腎損傷發(fā)生的指標(biāo)顯得非常重要。在本研究中MELD-Na評(píng)分分值越高，HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者患者發(fā)生頑固性腹水、急性腎損傷的機(jī)率越大，兩者呈正相關(guān)，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與相關(guān)研究結(jié)果一致［7］。提示在入院時(shí)對患者進(jìn)行MELDNa評(píng)分能較好的預(yù)測此類患者頑固性腹水、急性腎損傷的發(fā)生，并可及時(shí)采取干預(yù)措施。

本研究中，MELD-Na評(píng)分分值越高，6個(gè)月內(nèi)HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者患者死亡的機(jī)率越大，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MELD-Na評(píng)分可較準(zhǔn)確的預(yù)測此類患者6個(gè)月內(nèi)死亡事件的發(fā)生，與相關(guān)研究［5］結(jié)果一致。

綜上所述，MELD-Na評(píng)分對預(yù)測HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者頑固性腹水及急性腎損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生、死亡率均有意義，在臨床中可加以應(yīng)用，但尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

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