宋翠麗 孫麗 王炳艷

心衰是各種心臟疾病發(fā)展到終末階段的一種臨床綜合征?！半y治性心衰”即“頑固性心衰”，是指經(jīng)各種治療，心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展者，但并非指心臟情況已至終末期不可逆轉(zhuǎn)者。心臟負(fù)荷過重是心衰的基本病因之一，硝普鈉可以有效地降低心臟的前后負(fù)荷，緩解心衰癥狀。近來研究發(fā)現(xiàn)一些新的肽類細(xì)胞因子參與心衰的發(fā)生和發(fā)展，相應(yīng)的新藥被研制并應(yīng)用于心衰的治療，其中新活素(重組人腦鈉肽)被臨床廣泛研究應(yīng)用。本實(shí)驗(yàn)在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用新活素或硝普鈉治療難治性心衰，取得明顯療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組

1.1.1 病例選擇 選擇2011年1月至2012年10月于遼寧省盤錦市中心醫(yī)院就診80例 難治性心衰患者，均為經(jīng)過全面檢查，去除各種誘因，充分抗心衰治療，仍不能改善的患者。其中擴(kuò)張型心肌病18例，缺血性心肌病43例，高血壓性心臟病15例，酒精性心肌病4例。男女不限，年齡48～81歲。入選標(biāo)準(zhǔn)①心功能NYHA為Ⅳ級(jí)，超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜45%，LVEDD≥60 mm，心衰史≥3個(gè)月。②BNP平均≥960±34(pg/ml)。排除①急性心肌梗死 ②低血壓SBP＜100 mm Hg、DBP＜60 mm Hg③嚴(yán)重肝腎功能不全，轉(zhuǎn)氨酶高于正常2倍以上，血清肌酐高于25 mg/L以上者。④惡性心律失常⑤嚴(yán)重的瓣膜性心臟病。

1.1.2 病例分組 80例患者隨機(jī)分為2組，即硝普鈉組40例，新活素40例，各組患者年齡、性別、病因、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者接受CHF的常規(guī)治療(低鹽飲食、洋地黃、利尿劑、ACEI或ARB)，硝普鈉組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上家用硝普鈉12.5 mg加入葡萄糖注射液100 ml持續(xù)靜點(diǎn)，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。新活素組給予新活素1.5 μg/kg靜脈負(fù)荷劑量靜推，再以0.0075～0.015 μg/(kg·min)靜脈泵入。7 d為1療程。患者均在心衰監(jiān)護(hù)病房治療，嚴(yán)密觀察臨床癥狀及生命體佂。

1.2 觀察指標(biāo)及測(cè)定方法 所有患者治療前后均行心臟超聲測(cè)LVEF、LVEDD(采用美國(guó)HP2500彩色多普勒超聲診斷儀)及血清BNP測(cè)定。觀察心衰癥狀緩解程度。觀察臨床癥狀評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，顯效:心功能改善Ⅰ級(jí)以上。有效:心功能改善Ⅰ級(jí)。無效:心功能無改善或惡化。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 一周后硝普鈉組和新活素組癥狀均有改善，硝普鈉組總有效率80%，新活素組總有效率97.5%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(χ2=4.5070，P ＜0.05)，見表 1。

2.2 對(duì)治療前后LVEDd、LVEF及血清BNP比較:兩組一周后左室舒張末徑(LVEDd)顯著下降，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯改善，血清BNP水平明顯下降，見表2。

表1 兩組治療前后臨床療效比較()

表1 兩組治療前后臨床療效比較()

顯效 有效 無效 總有效率硝普鈉組組別 n 40 20 12 8 80%新活素組40 26 13 1 97.5%

表2 各組治療前后超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較()

表2 各組治療前后超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較()

注:兩組治療前后血清BNP比較差異均有極顯著性(P＜0.01);治療前后LVEDd、LVEF比較:硝普鈉組差異有顯著性(P＜0.05)，新活素組差異有極顯著性(P＜0.01)，而兩組間無顯著差異(P＞0.05);血清BNP兩組治療后比較差異有極顯著性(t*=29.321，P＜0.01)

組別 n LVEDd(mm) LVEF(%) BNP(pg/ml)40 65.5±6.9 38.0±3.1 1210±268治療后 40 63.0±7.6 40.5±2.8 175±43*新活素組 治療前 40 65.0±7.0 37.8±3.3 1270±286治療后 40 61.6±7.3 41.3±2.2 138±37硝普鈉組 治療前*

2.3 不良反應(yīng) 新活素組出現(xiàn)輕微頭痛2例，一過性低血壓3例，經(jīng)調(diào)整給藥速度及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)治療。硝普鈉組出現(xiàn)低血壓4例，調(diào)整給藥速度后2例血壓回升，另2例給予小劑量多巴胺靜點(diǎn)糾正低血壓，惡心2例，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。兩組均無中途退出者。

3 討論

自1956年Kisch和他的同事們報(bào)導(dǎo)豚鼠心房?jī)?nèi)存在內(nèi)分泌腺后，人們開始了對(duì)心臟內(nèi)分泌作用的研究和探討。1988年，Sudoh和他的同事們首次從豪豬腦內(nèi)分離出一種新的肽類物質(zhì)并將其命名為“腦利鈉肽”［1］，此后的研究證實(shí)人體內(nèi)的BNP主要由心室肌細(xì)胞合成分泌，且以左心室合成為主，室壁張力及容量負(fù)荷增加都可以促進(jìn)BNP合成。其生物學(xué)作用主要有以下幾方面:①心血管方面:具有拮抗RASS和SNS的作用，可抑制兒茶酚胺、血管緊張素II、醛固酮和內(nèi)皮素-1等縮血管物質(zhì)的合成，調(diào)節(jié)血管張力，降低血壓，特別是在高容量負(fù)荷下，降低迷走神經(jīng)傳出沖動(dòng)域值從而抑制反射性心動(dòng)過速和血管收縮，并能增加冠狀動(dòng)脈血流，增加心臟指數(shù)，降低心室舒張末期壓力，且有抑制血管平滑肌細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生，改善左室重構(gòu)的作用。②腎臟方面:具有強(qiáng)大的利鈉、利尿作用。其機(jī)制可能為:擴(kuò)張腎小球乳球小動(dòng)脈，收縮出球小動(dòng)脈，增加腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，從而增加腎小球?yàn)V過率;減少集合管鈉的重吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)，增加鈉的排泌，且抑制腎素、血管緊張素II、醛固酮的分泌。③中樞神經(jīng)作用:BNP不能通過血-腦脊液屏障，但能到達(dá)無腦脊液屏障保護(hù)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)揮作用。BNP的中樞作用是對(duì)外周作用的補(bǔ)充，它可降低腦干交感神經(jīng)興奮性，減少下丘腦血管加壓素和促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，還可抑制中樞性攝鹽欲。rhBNP作為一種藥物，其與人體產(chǎn)生的完全相同［2］。國(guó)內(nèi)產(chǎn)品名為新活素，屬一類新藥。我國(guó)的急性心衰指南和國(guó)外指南均將其列為Ⅱa類推薦。硝普鈉作為一種血管擴(kuò)張劑，對(duì)動(dòng)脈和靜脈都有擴(kuò)張作用，降低心臟前、后負(fù)荷，在作用過程中能產(chǎn)生一氧化氮，激活機(jī)體鳥苷酸環(huán)化酶，從而增加細(xì)胞內(nèi)cGMP的含量，對(duì)恢復(fù)心肌功能具有重要意義［3］。我們分別應(yīng)用新活素及硝普鈉治療難治性心衰，均取得滿意療效，而新活素組更勝一籌，與其多重的生物學(xué)作用有關(guān)。其中硝普鈉價(jià)格便宜，更容易在基層醫(yī)院推廣。而新活素因價(jià)格昂貴，且為非醫(yī)保用藥，使其推廣受限。

［1］Sudoh T，Kangawa K，Minamino N，et al.A new natriuretic peptide in porcine brain.Nature 1988，332(6159):78-81.

［2］馬長(zhǎng)生，胡大一，王顯，等.心臟病學(xué)實(shí)踐2010-規(guī)范化治療.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:375-381.

［3］王懷誠(chéng)，韋生坤.聯(lián)合硝普鈉、多巴胺微量泵治療肺結(jié)核肺心病心力衰竭療效觀察.海峽藥學(xué)，2010，15(10):141.