周影，趙勇，包淑平，齊玉玲

(1.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染科;2.遼寧醫(yī)學(xué)院生化教研室;3.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 錦州 121000)

目前新生兒聯(lián)合免疫阻斷乙肝母嬰傳播15%～20%免疫失敗，主要原因?yàn)閷m內(nèi)感染［1］。阻斷宮內(nèi)感染是控制乙肝母嬰傳播重要措施。慢性HBV 感染者因病毒載量不同，宮內(nèi)感染機(jī)率不同［2］。本課題選擇高HBV 載量妊娠母親為研究對(duì)象，妊娠末期應(yīng)用HBIG，觀察嬰兒宮內(nèi)感染及免疫阻斷情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009 年1 月至2012 年5 月選擇高HBV 載量妊娠婦女139 例。年齡22～31 歲。我院初診妊娠小于28 周;HBsAg、HBeAg 和 (或)抗HBe 和抗HBc 陽性、HBV－DNA 定量≥1.0 ×107拷貝/mL，肝功正常;無產(chǎn)前并發(fā)癥及其它內(nèi)科系統(tǒng)疾病，未使用其它抗病毒及激素類藥物;超聲顯示胎兒未發(fā)現(xiàn)異常;孕28 周復(fù)查上述指標(biāo)均符合者。知情同意，隨機(jī)分觀察組79 例與對(duì)照組60 例，兩組孕婦年齡、民族、職業(yè)分布、孕產(chǎn)次、分娩時(shí)胎齡和分娩方式差異均無顯著性(P ＞0.05)。

1.2 評(píng)價(jià)方法

觀察組于妊娠28、32、36 w 肌肉注射HBIG200U，對(duì)照組妊娠期未予特殊處理。二組新生兒出生后6 h 內(nèi)肌肉注射HBIg100U，0、1、6 月分別皮下注射重組酵母乙肝疫苗10 μg 全程免疫。二組新生兒出生后6 h 內(nèi)免疫接種前及12 個(gè)月齡外周靜脈采血，檢測(cè)HBV 血清學(xué)標(biāo)志(HBV－M)、HBV－DNA 及肝功。

1.3 試劑和檢測(cè)方法

HBV－M 檢測(cè)采用雅陪ARCHITECT I2000 化學(xué)發(fā)光儀及試劑。HBVDNA 檢測(cè)應(yīng)用ABI 7500 fast實(shí)時(shí)定量PCR 儀及試劑，HBVDNA ＞1.0 ×103拷貝/mL 為陽性。肝功檢測(cè)采用瑞士羅氏全自動(dòng)生化儀與試劑。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

HBV 感染:HBsAg、HBeAg 和(或)抗HBe和抗HBc 陽性;HBsAb 陰性;和 (或)HBV－DNA 定量≥1.0 ×103拷貝/mL。

HBV 高病毒載量:HBV－ DNA 定量≥1.0 ×107拷貝/mL。

HBV 宮內(nèi)感染:新生兒出生24 h 內(nèi)，主動(dòng)和被動(dòng)免疫前，外周靜脈血HBsAg 陽性和/或HBVDNA 定量≥1.0 ×103拷貝/mL。

HBV 慢性感染:新生兒12 月齡靜脈血HBV感染仍持續(xù)陽性。

HBV 阻斷成功:新生兒持續(xù)至12 月齡HBV感染標(biāo)志陰性。

HBV 免疫成功:新生兒持續(xù)至12 月齡HBV感染標(biāo)志陰性，HBsAb 陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，率比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 新生兒HBV 自然宮內(nèi)感染情況

對(duì)照組宮內(nèi)感染新生兒為HBV 自然宮內(nèi)感染發(fā)生者，60 例中發(fā)生宮內(nèi)感染新生兒19 例，新生兒宮內(nèi)HBV 感染率為31.7% (19/60)。

2.2 二組新生兒HBV 宮內(nèi)感染情況

觀察組79 例中發(fā)生HBV 宮內(nèi)感染的新生兒8例，其中HBsAg 陽性2 例，HBVDNA 陽性4 例，HBVDNA、HBsAg 均陽性2 例。對(duì)照組60 例中發(fā)生HBV 宮內(nèi)感染新生兒19 例，其中HBsAg 陽性6例，HBVDNA 陽性9 例，HBVDNA、HBsAg 均陽性4 例。二組新生兒宮內(nèi)HBV 感染率分別為10.1% (8/79)和31.7% (19/60)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05) (表1)。說明高HBV 載量孕婦孕末期應(yīng)用HBIG 能降低新生兒HBV 宮內(nèi)感染率。

表1 139例新生兒HBV 宮內(nèi)感染情況(陽性，n)

2.3 新生兒慢性HBV 感染情況

新生兒持續(xù)至12 月齡，觀察組79 例中HBV感染7 例，感染率為8.9% (7/79)，對(duì)照組60 例中HBV 感染14 例，感染率為23.3% (14/60)。觀察組HBV 感染率低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。說明高HBV 載量孕婦孕末期應(yīng)用HBIG 能降低新生兒慢性HBV 感染率。

2.4 HBV 母嬰傳播阻斷情況

新生兒持續(xù)至12 月齡，觀察組79 例中阻斷成功72 例，阻斷率為91.1% (72/79)，對(duì)照組60例中阻斷成功46 例，阻斷率為76.7% (46/60)。觀察組HBV 阻斷率高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05) (表2)。說明高HBV 載量孕婦孕末期應(yīng)用HBIG 能提高新生兒出生后1 年HBV母嬰傳播阻斷率。

2.5 新生兒免疫成功情況

新生兒持續(xù)至12 月齡，觀察組79 例中免疫成功61 例，免疫成功率為77.2% (61/79)，對(duì)照組60 例中免疫成功40 例，免疫成功率為66.7%(40/60)。觀察組免疫成功率高于對(duì)照組，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) (表2)。說明高HBV 載量孕婦孕末期應(yīng)用HBIG 對(duì)提高新生兒出生后1 年免疫成功率效果不明顯。

表2 139例新生兒12 個(gè)月齡HBV 阻斷及免疫情況(例)

3 討 論

HBV 宮內(nèi)感染的機(jī)制目前主要有胎盤感染、胎盤滲漏、外周血單核細(xì)胞(PBMC)感染、父系傳播等學(xué)說［3－4］。胎盤感染是HBV 宮內(nèi)感染的主要原因，目前較多報(bào)道HBV 經(jīng)胎盤侵入胎兒的主要途徑是血和(或)細(xì)胞傳遞方式［5－6］。經(jīng)血傳播是指一些因素造成胎盤微血管損傷，如先兆早產(chǎn)，高HBV 含量母血直接進(jìn)入胎兒的血液循環(huán)。細(xì)胞傳遞方式傳播是指母血HBV 經(jīng)蛻膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和蛻膜細(xì)胞和(或)絨毛間隙直接感染絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞，然后進(jìn)一步感染絨毛間質(zhì)細(xì)胞，最終感染絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞而造成胎兒宮內(nèi)感染。HBVDNA 水平亦是宮內(nèi)感染重要因素［7］。目前多認(rèn)為宮內(nèi)感染是母體、病毒多方面綜合作用結(jié)果［8］。

HBV 宮內(nèi)感染主要發(fā)生于孕晚期，此期滋養(yǎng)層逐漸變薄形成絨毛—血管膜，使HBV 更易突破較薄的胎盤屏障［9］。因此目前產(chǎn)前阻斷多選擇孕晚期。我們選擇孕28 周起孕婦肌注HBIG。

宮內(nèi)感染診斷，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多應(yīng)用有學(xué)者提出的“新生兒出生后24 h 內(nèi)免疫接種前外周血HBsAg 陽性或(和)HBVDNA 陽性”作為宮內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］。本研究仍采用此診斷標(biāo)準(zhǔn)，以利于對(duì)比。結(jié)果顯示，高HBV 載量孕婦新生兒自然宮內(nèi)感染率(31.7%)高于HBsAg 陽性孕婦宮內(nèi)感染率(9.6%)［11］。說明HBV 宮內(nèi)感染與母親的高病毒載量呈正相關(guān)［12］。

阻斷HBV 宮內(nèi)感染已成為提高HBV 母嬰傳播阻斷的重要研究課題。很多學(xué)者已開展應(yīng)用HBIG阻斷HBV 宮內(nèi)感染，相關(guān)報(bào)道較多［13－15］，但尚未達(dá)成共識(shí)。以往研究選擇病例多忽略了病毒載量因素，降低了數(shù)據(jù)的可比性。本課題研究改進(jìn)這一問題，選擇高乙肝病毒載量妊娠母親作為研究對(duì)象。本研究結(jié)果顯示，高HBV 載量孕婦孕末期3 個(gè)月注射HBIG，新生兒HBV 宮內(nèi)感染率觀察組(10.1%)明顯低于對(duì)照組(31.7%);HBV 慢性感染率觀察組 (8.9%)也明顯低于對(duì)照組(23.3%);HBV 母嬰傳播阻斷率觀察組(91.1%)明顯高于對(duì)照組(76.7%)。表明高HBV 載量孕婦孕末期應(yīng)用HBIG 可降低新生兒HBV 宮內(nèi)感染率及慢性感染率，提高HBV 母嬰傳播阻斷率。新生兒12 月齡免疫成功率觀察組(77.2%)高于對(duì)照組(66.7%)，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，表明對(duì)提高新生兒免疫成功率無效。

HBIG 能清除HBV、降低母血病毒載量，從而降低HBV 穿越胎盤造成宮內(nèi)感染的可能性［16］;妊娠20 周后亦可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，使其獲得被動(dòng)免疫保護(hù)［17］;HBIG 與HBV 形成免疫復(fù)合物，通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，成為新抗原，打破新生兒HBV 免疫耐受，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體［18］。

綜上所述，高HBV 載量孕婦孕末期應(yīng)用HBIG對(duì)于阻斷新生兒HBV 宮內(nèi)感染、降低HBV 慢性感染率及提高HBV 母嬰傳播阻斷率是有效的。對(duì)于高HBV 載量孕婦不但注意母嬰傳播阻斷，還應(yīng)注意新生兒免疫成功情況。因新生兒免疫還受新生兒自身體質(zhì)影響，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)，必要時(shí)及時(shí)復(fù)種。

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