陳志偉，李大燁

(1.湛江市徐聞縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科;2.湛江市徐聞縣人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東 湛江 524100)

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種常見(jiàn)的自身免疫性疾病，早期診斷和系統(tǒng)性治療是防止患者關(guān)節(jié)畸形和致殘的關(guān)鍵［1］。早期臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，大多不典型，容易造成誤診或漏診。現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)主要依靠臨床表現(xiàn)、X線檢查及RF 檢測(cè)。符合此標(biāo)準(zhǔn)時(shí)病人常出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)破壞，加之RF 缺乏特異性，均不利于早期診斷及早治療。抗CCP 抗體是目前所知最有希望廣泛應(yīng)用于RA 早期診斷的一種自身抗體［2］，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)抗CCP 抗體的臨床應(yīng)用尚缺少較系統(tǒng)的試驗(yàn)研究。本研究應(yīng)用ELISA 法檢測(cè)抗CCP 抗體，并通過(guò)與RF 比較分析，進(jìn)一步分析不同組抗CCP 抗體與RA 的疾病活動(dòng)度，骨侵蝕等臨床指標(biāo)的相關(guān)性，為臨床診斷、治療及預(yù)測(cè)RA 預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

RA 組收集徐聞縣人民醫(yī)院2009 年7 月至2012 年12 月住院及門(mén)診類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者89 例，其中男37 例，女52 例，年齡(21～81)歲，診斷均符合1987 年美國(guó)類(lèi)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(AlIA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。92 例對(duì)照組(非RA 組患者52 例和健康體檢人員40 名)非RA 組患者包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡12 例、原發(fā)性干燥綜合征16 例、混合性結(jié)締組織病8 例、系統(tǒng)性硬化癥5 例、肌炎或皮肌炎3 例，痛風(fēng)8 例)，其中男21 例，女31 例，年齡(23～78)歲，均符合國(guó)內(nèi)或國(guó)際相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn);健康體檢人員40 名，其中男17 例，女23 例，年齡(20～71)歲，排除有腫瘤、心腦血管疾病、近期手術(shù)和外傷、急慢性感染和發(fā)熱史的患者。

1.2 方法

1.2.1 無(wú)關(guān)節(jié)侵蝕組與有關(guān)節(jié)侵蝕組的設(shè)立 89例RA 病人均拍攝手足X 光片，X 光片根據(jù)修正的SHARP［3］法評(píng)分，當(dāng)手足關(guān)節(jié)的骨侵蝕結(jié)果≥1 分則被分為有侵蝕組，＜1 分為無(wú)骨侵蝕組。X 光片的讀片工作由2 名中級(jí)職稱(chēng)的放射科專(zhuān)業(yè)人員共同閱片后按修正的SHARP 法評(píng)分分組。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)(輕微)關(guān)節(jié)侵蝕患者有37 例，有關(guān)節(jié)侵蝕患者52 例，兩組的病程、年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 指標(biāo)測(cè)定 抗CCP 抗體測(cè)定:應(yīng)用ELISA法檢測(cè)，試劑由廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)有限公司提供，實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作，結(jié)果≥20 RU/mL 定為陽(yáng)性。RF 的檢測(cè):應(yīng)用德國(guó)德靈公司的Bade Behring 型特定蛋白分析儀，采用免疫散射比濁法，應(yīng)用配套試劑測(cè)定，結(jié)果≥20 IU 定為陽(yáng)性。ESR 及CRP 的檢測(cè):應(yīng)用自然沉降法測(cè)定血沉，結(jié)果≥20 mm/h 為增高，應(yīng)用Bade Behring 型特定蛋白分析儀，采用速率散射比濁法測(cè)定CRP，結(jié)果≥5 mg/L 為增高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSSl3.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 抗CCP 抗體、RF 在RA 組及對(duì)照組的檢測(cè)結(jié)果

89 例RA 患者中，抗CCP 抗體及RF 的陽(yáng)性率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜0.001)，詳見(jiàn)表1。抗CCP 抗體對(duì)RA 診斷的特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值明顯高于RF 對(duì)RA 的診斷(均P＜0.01)，兩種指標(biāo)對(duì)診斷RA 的敏感度及陰性預(yù)測(cè)值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，詳見(jiàn)表2。

表1 抗CCP 抗體、RF 在RA 組及對(duì)照組的檢測(cè)結(jié)果

表2 抗CCP 抗體、RF 診斷RA 的評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

2.2 抗CCP 抗體和RF 聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果

對(duì)89 例RA 患者聯(lián)合(并聯(lián))檢測(cè)抗CCP 抗體+RF，其中陽(yáng)性患者(任一單項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性為陽(yáng)性)為75 例;92 例對(duì)照組患者中，兩項(xiàng)指標(biāo)均陰性的患者70 例，并聯(lián)檢測(cè)對(duì)RA 診斷的敏感度為84.3%，特異性為76.1%。對(duì)89 例RA 患者聯(lián)合(串聯(lián))檢測(cè)抗CCP 抗體+ RF，其中陽(yáng)性患者(兩指標(biāo)均陽(yáng)性為陽(yáng)性)53 例;92 例對(duì)照組患者中，有一項(xiàng)指標(biāo)陰性即為陰性的患者91 例(串聯(lián))，檢測(cè)對(duì)RA 診斷的敏感度為59.6%，特異性為98.9%?？梢?jiàn)抗CCP 抗體和RF 聯(lián)合檢測(cè)有助于提高診斷RA 的敏感度及特異性。

2.3 抗CCP 抗體與RF 檢測(cè)的相關(guān)性分析

對(duì)89 例RA 患者同時(shí)檢測(cè)抗CCP 抗體與RF，結(jié)果62 例抗CCP 抗體陽(yáng)性患者中有9 例RF 陰性，65 例RF 陽(yáng)性患者中有12 例抗CCP 抗體陰性?？笴CP 抗體與RF 均陽(yáng)性53 例(59.6%)，兩者均陰性15 例(16.9%)，兩項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)的差異用配對(duì)(McNemar)χ2檢驗(yàn)分析，發(fā)現(xiàn)抗CCP 抗體與RF不相關(guān)(χ2=0.235，P ＞0.05)。

2.4 抗CCP 抗體、RF 與骨侵蝕的相關(guān)性分析

按修正的SHARP 法評(píng)分將89 例RA 患者分為兩組，骨侵蝕組53 例，其中抗CCP 抗體陽(yáng)性42例，RF 陽(yáng)性41 例;無(wú)骨侵蝕組37 例，其中抗CCP 抗體陽(yáng)性18 例，RF 陽(yáng)性24 例。結(jié)果顯示抗CCP 抗體與骨侵蝕顯著相關(guān)(P ＜0.01)，RF 與骨侵蝕無(wú)相關(guān)性(P ＞0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 抗CCP 抗體、RF 與RA 患者骨侵蝕的相關(guān)性

2.5 RA 患者抗CCP 抗體不同檢測(cè)結(jié)果與ESR、CRP 的關(guān)系

抗CCP 抗體陽(yáng)性的RA 患者的ESR 及CRP 水平均顯著高于抗CCP 抗體陰性的RA 患者，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。提示抗CCP 抗體對(duì)反映RA 病情活動(dòng)變化有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。詳見(jiàn)表4。

表4 抗CCP 抗體不同檢測(cè)結(jié)果的RA 患者ESR、CRP 比較

3 討 論

RA 是一種常見(jiàn)的自身免疫性疾病，主要以慢性多發(fā)性為臨床表現(xiàn)，病理表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)滑膜及周?chē)Y(jié)締組織異常增生，以及關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)遭到進(jìn)行破壞［4］，如不能早期診斷并及時(shí)接受規(guī)范治療，極易導(dǎo)致殘疾。臨床研究發(fā)現(xiàn)，RA 在發(fā)病后第一年進(jìn)展最快，在此窗口期治療，RA 的炎性改變是可逆轉(zhuǎn)的?，F(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)仍參照1987 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，RF 是唯一的血清學(xué)診斷指標(biāo)。RF 對(duì)RA 的診斷是一個(gè)敏感但不是很特異的指標(biāo)，陽(yáng)性也見(jiàn)于其他疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、不同細(xì)菌、病毒感染，甚至在健康人特別是老年人中都會(huì)升高［5］，對(duì)于早期的RA 患者，RF 的敏感度較低，因此單純檢測(cè)RF 不利于RA 的早期診斷和早期治療。所以尋找對(duì)RA早期診斷高度特異的自身抗體一直是臨床研究熱點(diǎn)。

國(guó)外文獻(xiàn)2000 年首次報(bào)道，由Schellekens等［6］將一條由19 氨基酸殘其組成的瓜氨酸肽鏈中的2 個(gè)絲氨酸替換為半胱氨酸，形成二硫鍵，人工合成了環(huán)瓜氨酸肽(CCP)，將此作為抗原，并采用ELISA 法檢測(cè)抗CCP 抗體，對(duì)RA 診斷的敏感度及特異性分別為68%及98%，提示抗CCP 對(duì)早期RA 的診斷具有很高的價(jià)值。國(guó)內(nèi)葉劍榮等［7］研究報(bào)道，應(yīng)用ELISA 法檢測(cè)90 例RA 患者，30 例其他疾病患者及35 例健康對(duì)照組血清抗CCP 抗體，結(jié)果顯示敏感度和特異性分別為61.1% 和98.5%。我們應(yīng)用ELISA 法檢測(cè)89 例RA 患者及92 例對(duì)照組患者的抗CCP 抗體及RF，結(jié)果顯示抗CCP 抗體的敏感度和特異性分別為67.4% 和97.8%，與國(guó)內(nèi)外檢測(cè)基本一致。結(jié)果還顯示，抗CCP 抗 體 的 敏 感 度 (67.4%) 略 低 于 RF(73.0%)對(duì)RA 的診斷，差異無(wú)顯著性 (P ＞0.05);但抗CCP 抗體的特異性(97.8%)卻比RF (78.3%)顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。比較而言，RF 除在RA 患者血清中可檢測(cè)到以外，在其他風(fēng)濕類(lèi)疾病、結(jié)核及少數(shù)正常人血清中也可檢測(cè)到，抗CCP 抗體特異性高，因此抗CCP 抗體檢測(cè)可用于RA 的診斷，抗CCP 抗體是比RF 更好的一個(gè)診斷RA 的血清學(xué)指標(biāo)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示抗CCP 抗體和RF 測(cè)定存在結(jié)果間的差異，經(jīng)相關(guān)性分析抗CCP 抗體和RF 無(wú)相關(guān)性，提示抗CCP 抗體的出現(xiàn)與RF 無(wú)關(guān)，可考慮聯(lián)合檢測(cè)。經(jīng)應(yīng)用抗CCP 抗體與RF 聯(lián)合檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其敏感度、特異性可分別為84.3%和98.9%，較單項(xiàng)檢測(cè)明顯增高，提示抗CCP 抗體和RF 聯(lián)合應(yīng)用可以進(jìn)一步提高RA 的診斷效率。

抗CCP 抗體是RA 患者骨破壞的主要預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，Meyer 等［8］對(duì)191 例病人進(jìn)行了為期5 年的前瞻性研究，結(jié)果顯示，RA 患者陽(yáng)性率為50%，抗CCP 抗體陽(yáng)性患者5 年后總體SHARP 評(píng)分明顯升高，其關(guān)節(jié)損傷、侵蝕和狹窄的分值是抗CCP陰性患者的3 倍，提示抗CCP 抗體陽(yáng)性與發(fā)生骨侵蝕性破壞的危險(xiǎn)性高。Fathi 等［9］通過(guò)觀察60 例RA 患者的關(guān)節(jié)影像學(xué)改變、疾病活動(dòng)度評(píng)分、ESR、CRP、RF、抗CCP 抗體及HLA－DRB1，發(fā)現(xiàn)抗CCP 抗體和HLA－DRB1 是影響RA 患者疾病活動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，抗CCP 抗體與HLA－DRB1聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷RA 的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別提高至92%和90%，認(rèn)為抗CCP 抗體對(duì)RA 的診斷優(yōu)于RF，并對(duì)RA 患者關(guān)節(jié)破壞和疾病活動(dòng)度具有預(yù)測(cè)作用。本研究結(jié)果顯示，在52 例骨侵蝕組中，抗CCP 抗體陽(yáng)性42 例，RF 陽(yáng)性41 例;37 例非骨侵蝕組中有18 例患者抗CCP 抗體陽(yáng)性，24 例患者陽(yáng)性。通過(guò)對(duì)抗CCP、RF 與骨侵蝕的相關(guān)分析顯示，抗CCP 抗體與骨侵蝕顯著相關(guān) (P ＜0.01)，而RF 與RA 骨侵蝕無(wú)相關(guān)性?？梢?jiàn)抗CCP抗體是RA 骨侵蝕顯著危險(xiǎn)因子，提示抗CCP 抗體陽(yáng)性患者比抗CCP 陰性患者更易出現(xiàn)骨侵蝕破壞［10］。研究還顯示抗CCP 抗體陽(yáng)性的RA 患者的ESR、CRP 水平分別明顯高于抗CCP 抗體陰性患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜0.01)，提示抗CCP 抗體對(duì)判斷RA 患者病情活動(dòng)性有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，抗CCP 抗體是一種對(duì)RA 有較高特異性的診斷試驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)于新近發(fā)生的診斷不明的關(guān)節(jié)炎，檢測(cè)抗CCP 抗體可有助于RA 的早期診斷，與RF 聯(lián)合檢測(cè)能明顯提高對(duì)RA 的診斷效能，且抗CCP 抗體對(duì)評(píng)價(jià)RA 疾病活動(dòng)性及骨侵蝕程度也有重要價(jià)值，可為臨床準(zhǔn)確診斷、合理治療RA提供依據(jù)。

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