吳志斌

（揚(yáng)州市人力資源和社會保障局 揚(yáng)州 225000）

民營醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)狀況及對策建議
——以揚(yáng)州市區(qū)民營醫(yī)院為例

吳志斌

（揚(yáng)州市人力資源和社會保障局 揚(yáng)州 225000）

民營醫(yī)院的發(fā)展壯大可以彌補(bǔ)政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面投入的不足，競爭機(jī)制的引入有利于打破公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的格局，給各地醫(yī)療服務(wù)市場注入新的活力，也為廣大群眾提供了更多的就醫(yī)選擇。但是，民營醫(yī)院的逐利本性，致使其在醫(yī)療服務(wù)中難以嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策，騙套醫(yī)保基金的現(xiàn)象時有發(fā)生。因此，強(qiáng)化對民營醫(yī)院的監(jiān)督管理，規(guī)范其醫(yī)療行為，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，是當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦管理面臨的一個重要課題。

民營醫(yī)院；醫(yī)保監(jiān)管；問題及對策

鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要舉措，民營醫(yī)院的發(fā)展壯大可以彌補(bǔ)政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面投入的不足，競爭機(jī)制的引入有利于打破公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的格局，給各地醫(yī)療服務(wù)市場注入新的活力，也為廣大群眾提供了更多的就醫(yī)選擇。但是，民營醫(yī)院的逐利本性，致使其在醫(yī)療服務(wù)中難以嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策，騙套醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象時有發(fā)生。因此，強(qiáng)化對民營醫(yī)院的監(jiān)督管理，規(guī)范其醫(yī)療行為，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，是當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦管理面臨的一個重要課題。本文在對揚(yáng)州市區(qū)民營醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀分析的基礎(chǔ)上，提出醫(yī)保監(jiān)管的對策和建議。

1 市區(qū)民營醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀

2004年成立的東方醫(yī)院是揚(yáng)州市區(qū)第一家股份制民辦非營利性綜合醫(yī)院。該院從門診起步，主治醫(yī)生24名，2005年開設(shè)住院病房，最初只有30張床位，同年納入醫(yī)保結(jié)算。經(jīng)過近10年的發(fā)展，該院已有主治醫(yī)生158名，住院病床180張，醫(yī)保結(jié)算金額也由2005年的240萬元增加到2012年的2700萬元。截至目前，市區(qū)已有醫(yī)保定點民營醫(yī)院17家，占醫(yī)保定點醫(yī)院的35%，其中三級醫(yī)院1家，二級醫(yī)院4家，一級醫(yī)院12家。民辦非營利性醫(yī)院11家，民辦營利性醫(yī)院6家。醫(yī)保定點民營醫(yī)院共有住院床位1358 張,占定點醫(yī)院總床位的19.8%（見表）。

據(jù)統(tǒng)計，2010年本市民營醫(yī)院收治醫(yī)?；颊咦≡簽?458人次，占醫(yī)保住院總?cè)舜蔚?1.9%，醫(yī)保結(jié)算總金額為4190萬元，占全年醫(yī)保結(jié)算總金額的10.1%；2011年住院達(dá)到7753人次，占醫(yī)保住院總?cè)舜蔚?6.5%，醫(yī)保結(jié)算總金額為6720萬元，占全年醫(yī)保結(jié)算總金額的13.9%；2012年住院達(dá)到9825人次，占醫(yī)保住院總?cè)舜蔚?8.3%，醫(yī)保結(jié)算總金額為7760萬元，占全年醫(yī)保結(jié)算總金額的15.1%。不難看出，住院總?cè)舜渭捌湔急?，結(jié)算總金額及其占比連續(xù)3年增加。

2 醫(yī)療服務(wù)存在的主要問題

誘惑性是其住院總?cè)舜巍⒔Y(jié)算總金額年年增加的重要因素之一。

2.1.2 夸大病人病情，增加檢查治療內(nèi)容。醫(yī)生在書寫入院病案時會把病人表述的身體不適都作為治療依據(jù)。在檢查中發(fā)現(xiàn)有一糖尿病人描述自己脖子有點酸、吃不下飯等，在常規(guī)檢查指標(biāo)正常的情況下，醫(yī)院還是為其增加了針灸、牽引治療、中頻脈沖治療，以及胃鏡、腸鏡等檢查項目。另外，由于民營醫(yī)院大型檢查設(shè)備少，他們就采取重復(fù)檢查、拆分檢查項目等手段來增加收入。2012年，某民營醫(yī)院安排一住院病人12天共做了7次CT檢查。

2.1.3 藥品使用不規(guī)范，增加病人及醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)。主要表現(xiàn)在三個方面，一是通過減少藥品進(jìn)貨中間環(huán)節(jié)或不開發(fā)票等來降低藥品進(jìn)價，再按國家規(guī)定的最高零售價出售。如泮托拉唑鈉（凍干）40mg規(guī)格的進(jìn)價為11.5元，而病人使用時價格為44.9元；硫酸氨基葡萄糖膠囊0.314g*24s規(guī)格的進(jìn)價為24.5元，病人使用時價格為71.5元。二是藥物疊加使用，如活血化瘀藥品，民營醫(yī)院經(jīng)常把血塞通注射液與丹參注射液等同功效的藥品同時使用。三是病人在住院中期，醫(yī)生會說病人被感染有炎癥，要使用抗生素類藥品，但從常規(guī)來看，不應(yīng)出現(xiàn)被感染情況。

2.1 過度醫(yī)療

過度醫(yī)療主要包含兩個要素：醫(yī)療行為的無效性和醫(yī)療消費(fèi)的過度性。杜治政(2005)從醫(yī)療實踐的角度出發(fā)，認(rèn)為過度醫(yī)療是超過疾病實際需要的診斷、治療行為或醫(yī)療過程，并指出部分過度醫(yī)療行為對疾病的治愈沒有明顯的作用，甚至?xí)深A(yù)疾病治療。在民營醫(yī)院，過度醫(yī)療現(xiàn)象尤為嚴(yán)重。

2.1.1 誘導(dǎo)患者住院，并延長住院時間。本市未開展職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，故門診看病須個人自費(fèi)。醫(yī)院就以減輕個人負(fù)擔(dān)、全面進(jìn)行身體檢查、治病與療養(yǎng)相結(jié)合等條件為誘餌，誘導(dǎo)參保職工住院治療。常規(guī)下，一、二級醫(yī)院住院率在60%-70%，而民營醫(yī)院的住院率保持在80%-90%。同時，通過延長住院時間獲取更多利益。大型醫(yī)院住院天數(shù)一般要求在7-10天，而民營醫(yī)院通常在12-15天。民營醫(yī)院的

表 揚(yáng)州市區(qū)民營醫(yī)院基本情況

在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，供需雙方容易同時失去合理控費(fèi)、節(jié)約基金的激勵，導(dǎo)致過度醫(yī)療甚至不謀而合。這一特點決定了監(jiān)管部門與供需雙方的博弈關(guān)系在所難免，而且這種不謀而合往往導(dǎo)致相互庇護(hù)，給監(jiān)管增添了難度。因此，加強(qiáng)對民營醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，是當(dāng)前亟待解決的問題。

2.2 涉嫌欺詐

主要表現(xiàn)在兩個方面：一是建立營銷隊伍，拉攏參保人員住院。其拉攏對象主要是退休人員，由于這個群體本身體質(zhì)較弱，老年病患者相對較多，又有時間，醫(yī)院便派專人上門，動員他們住院，住院期間主要使用營養(yǎng)保健類藥品，并以減免費(fèi)用、包吃包住增加吸引力。以參保人員住院15天為例，按醫(yī)保政策個人應(yīng)自付1000元左右，而醫(yī)院只收他們200元甚至不收錢；有時醫(yī)院還將柴米油鹽等生活用品送給參保住院人員，其條件是每年在他們醫(yī)院住院3到4次。在2012年住民營醫(yī)院的9825人次中，退休人員達(dá)到7259人次，占比達(dá)到73.9%；而在我市（市區(qū)）參保職工中，在職人員32.8萬、退休人員10.2萬，在職與退休之比為3.2:1。退休人員看病之所以流向民營醫(yī)院，與其不正當(dāng)?shù)母偁幹苯酉嚓P(guān)。二是醫(yī)囑與實際用藥不符，存在陰陽處方的違規(guī)行為。由于抗生素類、活血化瘀類等藥品最大使用劑量與最小使用劑量之間的空間較大，部分醫(yī)院就采取陰陽處方的方式違規(guī)操作。如靜脈注射時醫(yī)囑上開5支，而實際只使用2支，另3支重新退還庫房或給其他人使用。

3 對策與建議

3.1 立足市情，調(diào)整監(jiān)管思路

在以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務(wù)格局中，醫(yī)保監(jiān)管的視角也更多投向了公立醫(yī)院。隨著多元化辦醫(yī)的推進(jìn)，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)將成為醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)市場的重要力量。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與時俱進(jìn)地調(diào)整醫(yī)保監(jiān)管思路，有針對性地安排監(jiān)管力量。如揚(yáng)州市區(qū)的民營醫(yī)院在數(shù)量、收治住院人數(shù)、年度結(jié)算金額等主要指標(biāo)上都達(dá)到了一定規(guī)模，對其加強(qiáng)監(jiān)管勢在必行。這種監(jiān)管不光是為了維護(hù)基金運(yùn)行安全、保護(hù)參保群眾的利益，也是民營醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的需要。社保部門不僅要把具備資質(zhì)的民營醫(yī)院納入醫(yī)保定點范圍，更重要的是加強(qiáng)日常監(jiān)管，規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為，使民營醫(yī)院有一個良好的社會形象、規(guī)范的管理制度和運(yùn)行機(jī)制，增強(qiáng)其健康發(fā)展的內(nèi)生動力。要改變“重公立輕民營”的現(xiàn)象，只要是醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)，在監(jiān)管上要同等發(fā)力。

3.2 研究特點，提升監(jiān)管實效

由于民營醫(yī)院管理體制和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制不同于公立醫(yī)院，對定點民營醫(yī)院的管理和監(jiān)督也不可照搬對定點公立醫(yī)院的監(jiān)管模式。要以監(jiān)管有力、有效為目標(biāo)，施以不同方式的監(jiān)管對策。例如，在同級別的公立與民營醫(yī)院中，后者更注重對參保患者的服務(wù)態(tài)度，市場競爭意識更強(qiáng)，背后的逐利動機(jī)更突出——上門動員退休人員住院，就是最典型的表現(xiàn)，在公立醫(yī)院一般很難發(fā)生。針對這個特點，應(yīng)該采取什么樣的管理和監(jiān)督對策，很值得研究。再如，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院相比，在設(shè)施設(shè)備上一般不占優(yōu)勢，甚至差距較大，但其逐利動機(jī)卻比公立醫(yī)院強(qiáng)得多，沒有高精尖設(shè)備進(jìn)行檢查，就搞重復(fù)檢查。面對這個特點應(yīng)該采取什么樣的措施，也值得研究。只有找準(zhǔn)了對策，才能收到醫(yī)患保共贏的監(jiān)管實效。

3.3 擴(kuò)充力量，加強(qiáng)監(jiān)管隊伍建設(shè)

醫(yī)保監(jiān)管力量不足與監(jiān)管任務(wù)艱巨是當(dāng)前的一個突出矛盾。截至2012年底，我市城鎮(zhèn)職工參保達(dá)43萬人，城鎮(zhèn)居民參保達(dá)26.3萬人。按照人社部統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2010年全國經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員與參保人數(shù)比例為1:6480。而我市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中從事醫(yī)保工作的人員不足20人，工作人員與參保人數(shù)比例為1:34650，工作量是全國平均水平的5.4倍。另外，市區(qū)各類定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)160余家，年醫(yī)?；疬\(yùn)營約8.3億元。人多、點多、錢多，監(jiān)管人手少的“三多一少”矛盾，給醫(yī)保監(jiān)管帶來巨大壓力。因此，擴(kuò)充監(jiān)管力量已成為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管的當(dāng)務(wù)之急。定點民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增加，也意味著基金運(yùn)行的風(fēng)險點增加和監(jiān)管任務(wù)的加重，更需要足夠的監(jiān)管力量?？紤]到醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)性強(qiáng)的特點，在增加人手的同時亟待加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，即建設(shè)一支專業(yè)化的醫(yī)保監(jiān)管隊伍是確保基金安全運(yùn)行的組織保障，也是制度可持續(xù)的根本之計。

[1]杜治政.過度醫(yī)療、適度醫(yī)療與診療最優(yōu)化[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2005(7):22-24.

[2]杜仕林.醫(yī)改的抉擇:政府主導(dǎo)還是市場化——基于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及其市場特殊性的分析[J].理論與改革,2007(2):137-140.

[3]胡大洋.醫(yī)保談判買方主導(dǎo)的優(yōu)勢及利用分析[J].中國醫(yī)療保險,2012,50(11):14-16.

[4]國務(wù)院辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見（國辦發(fā)[2010]58號）[Z].2010.

The Status of Private Hospitals’ Medical Insurance Service and Suggestions——A Case from Yangzhou City

Zhibin Wu(Yangzhou Human Resources and Social Security Bureau, Yangzhou, 225000)

Development and expansion of private hospitals can make up the whole medical and health resources which government investment is not enough. The introduction of competition will help break the domination of public hospitals, energize the medical services market, and provide more selection for patients. However, because of the profit-driven nature, it is difficult for private hospitals to comply with medical insurance policy strictly, and cheating phenomenon often occurrs. Therefore, strengthening the supervision and management of private hospitals, standardizing their medical practices, and curbing unreasonable increase on medical expenses, are important issues faced in the management of medical insurance currently.

private hospitals, medical insurance regulation, problems and suggestions

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)7-22-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.7.7

2013-4-17

吳志斌，揚(yáng)州市人力資源和社會保障局調(diào)解仲裁管理處副處長，主要研究方向：勞動關(guān)系調(diào)整、醫(yī)療保險監(jiān)督管理。