劉京玉 高向慧 劉 然 顧維高

（1 青島市勞動(dòng)保障信息中心 青島 266002；2 青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局 青島 266071）

1 建設(shè)背景

青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過(guò)十幾年的迅速發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)水平明顯提高，統(tǒng)籌層次已實(shí)現(xiàn)區(qū)市集中，參保范圍覆蓋到全市340萬(wàn)城鎮(zhèn)職工和70萬(wàn)城鎮(zhèn)居民，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)580多家，定點(diǎn)藥店1600多家，日均聯(lián)網(wǎng)就診業(yè)務(wù)量近萬(wàn)筆，資金結(jié)算量日均達(dá)到2100多萬(wàn)元。

隨著醫(yī)保全覆蓋的基本實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保基金管理規(guī)?？涨皵U(kuò)大，醫(yī)療服務(wù)管理面臨的挑戰(zhàn)越來(lái)越大。頻繁就醫(yī)、過(guò)度診療、超量用藥等現(xiàn)象普遍存在，冒名就醫(yī)、掛床住院、刷卡套現(xiàn)等醫(yī)保違規(guī)行為屢有發(fā)生。做好醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管與反欺詐工作，保障基金安全顯得尤為緊迫和重要。

2 建設(shè)目標(biāo)

利用現(xiàn)代化信息技術(shù)手段，提高醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作質(zhì)量和水平，促進(jìn)事后監(jiān)管向事前、事中監(jiān)管轉(zhuǎn)變，加大對(duì)醫(yī)療違規(guī)尤其是欺詐騙保行為的懲戒和威懾力度，保障基金安全，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)考核奠定基礎(chǔ)。具體建設(shè)目標(biāo)有以下三項(xiàng)，即提高三種能力：一是以信息化手段提高醫(yī)療監(jiān)控能力。在患者就醫(yī)過(guò)程中監(jiān)控發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師及參保人員違規(guī)欺詐行為的發(fā)生，減少醫(yī)?；鸬牧魇А６且孕畔⒒侄翁岣哚t(yī)保服務(wù)能力。制定合理的醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則，智能發(fā)現(xiàn)問題，從海量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，解決人手不足和抽查覆蓋面窄等缺陷，提高醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管質(zhì)量和效率。三是以信息化手段提高決策分析能力。通過(guò)系統(tǒng)可以匯總、排序、總結(jié)經(jīng)常發(fā)生的醫(yī)保欺詐行為，為找出欺詐案件發(fā)生的規(guī)律，研究防范措施，驗(yàn)證防范措施的有效性，提供強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

3 系統(tǒng)建設(shè)及實(shí)施

3.1 建設(shè)原則

依托本市一體化信息系統(tǒng)專網(wǎng)和全市統(tǒng)一的信息數(shù)據(jù)中心，制定監(jiān)控規(guī)則，依靠費(fèi)用、藥品、人次等監(jiān)控指標(biāo)，對(duì)就診信息自動(dòng)篩選和分析，并對(duì)違約事件進(jìn)行稽核和處理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為事中控制、事后監(jiān)控。主要監(jiān)控環(huán)節(jié)涵蓋門診、住院、門診大病等各醫(yī)保結(jié)算類型。

3.2 建設(shè)內(nèi)容

3.2.1 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)監(jiān)控需求，針對(duì)參保人員、醫(yī)師的就醫(yī)與診療行為和門診、藥品等重點(diǎn)監(jiān)控內(nèi)容，確定開展監(jiān)控工作所需采集的基礎(chǔ)指標(biāo)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、參保人員、藥品、門診大病、就診、結(jié)算等信息）及其相關(guān)信息代碼標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2 監(jiān)控規(guī)則模型。建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控模型，設(shè)立并逐步完善監(jiān)控規(guī)則庫(kù)，靈活定義規(guī)則庫(kù)的閾值、參數(shù)和實(shí)現(xiàn)算法。

3.2.3 監(jiān)控分析系統(tǒng)。通過(guò)信息化手段從海量數(shù)據(jù)中根據(jù)規(guī)則發(fā)現(xiàn)存在疑點(diǎn)的記錄，再通過(guò)人工輔助確認(rèn)，形成待稽核的問題。細(xì)分為規(guī)則管理、監(jiān)控疑點(diǎn)初審、監(jiān)控分析疑點(diǎn)初審三個(gè)主要功能塊。

3.2.4 醫(yī)保結(jié)算接口。將患者就診和結(jié)算信息按照監(jiān)控規(guī)則指標(biāo)，通過(guò)清洗、整理后，異構(gòu)導(dǎo)入到醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)庫(kù)，形成監(jiān)控信息源。

3.3 監(jiān)控規(guī)則

青島市將監(jiān)控重點(diǎn)集中在住院統(tǒng)籌、門診大病、普通門診統(tǒng)籌等醫(yī)?；鹌墼p違規(guī)高發(fā)、易發(fā)點(diǎn)，篩選出監(jiān)控規(guī)則6 大類29個(gè)小項(xiàng)。其中，分解住院指標(biāo)3個(gè)，重復(fù)診療指標(biāo)13個(gè)，頻繁就醫(yī)2個(gè)，虛假就醫(yī)4個(gè)，超量用藥指標(biāo)2個(gè)，不合理用藥指標(biāo)5個(gè)。

圖 11家醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控違規(guī)情況

3.4 實(shí)施情況

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)于2012年6月上線運(yùn)行，該系統(tǒng)與市人社局統(tǒng)計(jì)分析、基金監(jiān)管、社?；说溶浖?jí)部署，同步實(shí)施。系統(tǒng)應(yīng)用服務(wù)器采用IBM770 高端小型機(jī)，應(yīng)用服務(wù)軟件使用甲骨文公司的WebLogic；通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)時(shí)同步軟件（GoldenGate）實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)生產(chǎn)庫(kù)與監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)庫(kù)的準(zhǔn)實(shí)時(shí)同步，確保了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)平穩(wěn)高效運(yùn)行和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，醫(yī)保監(jiān)控時(shí)效明顯提升。

4 系統(tǒng)應(yīng)用成效

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控專項(xiàng)行動(dòng)啟動(dòng)后，監(jiān)控信息涉及49家醫(yī)院，其中市內(nèi)七區(qū)35家，五市14家。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控篩選出大量“違規(guī)數(shù)據(jù)”，這些數(shù)據(jù)在一定程度上反映出不合理診療趨勢(shì)。為進(jìn)一步劃定審核區(qū)域，再將初步篩選的數(shù)據(jù)按病種分類，進(jìn)行二次過(guò)濾，剔除了因病情需要所進(jìn)行的合理診療數(shù)據(jù)，并再次按各監(jiān)控項(xiàng)目違規(guī)情況排序，有針對(duì)性的進(jìn)行分析。

整體來(lái)看，在49家監(jiān)控醫(yī)院中，有11家醫(yī)院總違規(guī)行為達(dá)4294 條，占總數(shù)的81.45%。其中醫(yī)院A 總違規(guī)人次最多，構(gòu)成違規(guī)行為1283條，約占全部監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的24.34%、占前11家醫(yī)院總數(shù)的30%。其次是醫(yī)院B 和醫(yī)院C，各為758 條和520 條。違規(guī)醫(yī)院主要是三級(jí)醫(yī)院（4家）和?？漆t(yī)院（3家）。五市醫(yī)院中，醫(yī)院F 總違規(guī)人次最多，構(gòu)成違規(guī)行為244 條，其次為醫(yī)院H 和醫(yī)院J，分別為184 條和165 條（見圖）。網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的作用主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

4.1 對(duì)界定過(guò)度檢查的作用

監(jiān)控發(fā)現(xiàn)過(guò)度檢查情況突出。過(guò)度檢查包括的情形較多，如臨床診療過(guò)程中硬性規(guī)定的全套檢查項(xiàng)目；對(duì)外院檢查結(jié)果不認(rèn)同而進(jìn)行的復(fù)查；普通設(shè)備檢查能明確診斷，再利用高檔設(shè)備進(jìn)一步佐證的；為降低藥品收入比例所進(jìn)行的檢查；以及重復(fù)檢查，非疾病所需的其他檢查打包收費(fèi)等等。這幾種情形具有很強(qiáng)的隱蔽性，定性困難，而網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控對(duì)重復(fù)檢查、打包檢查等數(shù)量違規(guī)情形有較強(qiáng)的針對(duì)性，且同級(jí)別醫(yī)院橫向比較可以看出部分醫(yī)院過(guò)度檢查現(xiàn)象嚴(yán)重，所以通過(guò)合理的指標(biāo)制定及橫向與縱向比較，界定的準(zhǔn)確性較強(qiáng)。

此次監(jiān)控完成了對(duì)血清胱抑素測(cè)定（CysC）、β2-微球蛋白測(cè)定、B 型尿鈉肽測(cè)定（BNP）、CT 等項(xiàng)目的篩查。監(jiān)控的效果體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是找出了血清胱抑素測(cè)定、β2-微球蛋白測(cè)定等檢驗(yàn)項(xiàng)目被過(guò)度使用的來(lái)龍去脈，即被“打包”在生化檢驗(yàn)或肝腎功檢驗(yàn)內(nèi)，隨患者檢查或復(fù)查上述項(xiàng)目時(shí)自動(dòng)生成，從而產(chǎn)生違規(guī)費(fèi)用。這就提示經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在稽核、審核血清胱抑素測(cè)定、β2-微球蛋白測(cè)定等檢驗(yàn)項(xiàng)目是否被過(guò)度使用時(shí)，既要看單獨(dú)的處方，還要看生化檢驗(yàn)、肝腎功檢驗(yàn)等“打包”處方。二是發(fā)現(xiàn)了B 型尿鈉肽測(cè)定、CT 檢查等非入院常規(guī)檢查項(xiàng)目如今已被過(guò)度使用于臨床檢驗(yàn)檢查，且成為三級(jí)醫(yī)院和專科醫(yī)院的普遍現(xiàn)象。2012年，全市這兩個(gè)項(xiàng)目的測(cè)定和檢查達(dá)20多萬(wàn)人次，其中重復(fù)測(cè)定和檢查2743人次，違規(guī)費(fèi)用達(dá)7.2萬(wàn)元。這提示經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在稽核、審核過(guò)度檢查時(shí)，應(yīng)將B型尿鈉肽測(cè)定、CT 檢查等非入院常規(guī)檢查項(xiàng)目作為重點(diǎn)，以剎住濫檢查之風(fēng)。

4.2 對(duì)篩查過(guò)度用藥的作用

過(guò)度用藥是監(jiān)控的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。尤其是抗生素的濫用，大多數(shù)是兩三種聯(lián)合使用，臨床醫(yī)師通常憑經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素，缺乏病原學(xué)診斷依據(jù)，在無(wú)指征或指征不明顯的情況下，預(yù)防性、大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素現(xiàn)象嚴(yán)重存在。

此次監(jiān)控主要對(duì)參保人非適應(yīng)癥用藥——美羅培南、亞胺培南西司他丁進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤，并對(duì)參保人開具有限定使用范圍的藥品進(jìn)行了篩查。美羅培南和亞胺培南西司他丁兩種藥物均屬于碳青霉烯類抗生素，限用于“其他抗生素治療無(wú)效的重度感染”，屬于“高檔”抗生素，費(fèi)用較高。通過(guò)篩查，對(duì)病歷中無(wú)嚴(yán)重感染、無(wú)其他抗生素治療無(wú)效記錄的、無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查報(bào)告，或藥敏檢查顯示除上述兩種藥物外尚對(duì)多種其他抗生素敏感的，判定為不合理用藥，僅此一項(xiàng)違規(guī)扣費(fèi)數(shù)額即達(dá)2.64萬(wàn)元，占同期扣費(fèi)數(shù)額的17%。

4.3 對(duì)審核過(guò)度治療的作用

目前以醫(yī)保結(jié)算方式按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為獲取更多的醫(yī)保報(bào)銷而放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，將能在門診治療的疾病收入住院，或擴(kuò)大治療的適應(yīng)癥，誘導(dǎo)參保人員接受高檔醫(yī)用材料，造成高額醫(yī)療費(fèi)用下的低醫(yī)療效能。

網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控按所設(shè)定的監(jiān)控指標(biāo)，從不同類別、不同角度監(jiān)控過(guò)度治療情況，從而確定審核重點(diǎn)，擴(kuò)大審核范圍。醫(yī)用材料的過(guò)度使用，如肛袋、一次性尿墊等易耗醫(yī)用材料的使用，通過(guò)設(shè)定合理的閾值N進(jìn)行界定監(jiān)控。結(jié)果發(fā)現(xiàn)了在常規(guī)審核中難以查出的問題：經(jīng)過(guò)篩選，某大醫(yī)院超量開具肛袋的嚴(yán)重違規(guī)行為被鎖定，經(jīng)核實(shí)，在一次住院期間，該院共開具肛袋898個(gè)，超出實(shí)際最高需求量的21倍，違規(guī)金額達(dá)2.82萬(wàn)元，均被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣除。這僅僅是網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行后發(fā)現(xiàn)的典型違規(guī)案例之一。與此同時(shí)，按照監(jiān)控規(guī)則設(shè)定的指標(biāo)，還發(fā)現(xiàn)和篩查分解住院1476人次、重復(fù)診療7518人次、虛假就醫(yī)173人次、超量用藥980人次，初步顯示了實(shí)時(shí)提示、海量信息過(guò)濾、鎖定監(jiān)控重點(diǎn)目標(biāo)等支撐功能。這都是可以量化的目標(biāo)。還應(yīng)該看到，隨著網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能的逐步強(qiáng)化和充分發(fā)揮，其對(duì)欺詐行為的威懾力等不可量化的作用將日益顯現(xiàn)。

5 系統(tǒng)應(yīng)用深化及推廣

一是深化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)。結(jié)合青島本地特色，研究學(xué)習(xí)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控先進(jìn)城市的成功經(jīng)驗(yàn)，補(bǔ)充完善本地化監(jiān)控規(guī)則和指標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的醫(yī)療行為監(jiān)控。

二是加強(qiáng)實(shí)際應(yīng)用，提升監(jiān)管能力。將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管由依靠人工轉(zhuǎn)向依靠系統(tǒng)，同步加強(qiáng)后續(xù)核查落實(shí)力度，完善協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，充分發(fā)揮監(jiān)控系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)。

三是貫徹防治結(jié)合原則，逐步將監(jiān)控關(guān)口前移。結(jié)合醫(yī)保業(yè)務(wù)及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)際，將成熟的事后監(jiān)控規(guī)則移植到生產(chǎn)系統(tǒng)中，加強(qiáng)事中、事前預(yù)防控制。

[1] 田曉峰,平曉月,戴毓平.過(guò)度醫(yī)療的原因及其應(yīng)對(duì)策略探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2003,24(9):10-12.

[2] 胡曉義.提升全民醫(yī)保質(zhì)量[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,44(5):6-9.