劉登祥 傅勤生 曾祖熙

（福州市醫(yī)療保險管理中心 福州 350004）

數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療費用稽查中的運用

劉登祥 傅勤生 曾祖熙

（福州市醫(yī)療保險管理中心 福州 350004）

數(shù)據(jù)分析對于準確鎖定醫(yī)療費用稽查對象，搜集稽查證據(jù)，形成稽查意見有著十分重要的作用。2012年，福州市醫(yī)保通過多種方法的數(shù)據(jù)分析，提升了稽查效率和質(zhì)量，共剔除違規(guī)金額1400多萬元，約占全年基金支出的1.17%。但數(shù)據(jù)分析要把握信息的充分性、信息資料的相關(guān)性和分析方法的系統(tǒng)性問題。

醫(yī)療保險；數(shù)據(jù)分析；費用稽查；運用

醫(yī)療費用稽查是醫(yī)保基金管理的關(guān)鍵一環(huán)，數(shù)據(jù)分析在醫(yī)?；橹邪l(fā)揮著獨有的作用。福州醫(yī)保將財務(wù)審計中常用的數(shù)據(jù)分析方法引入稽查管理領(lǐng)域，取得顯著效果。2012年，共剔除違規(guī)金額1400多萬元，約占全年基金支出的1.17%。其中門診200多萬元，住院1200多萬元。全年發(fā)出稽查通知書280份，查處違規(guī)定點單位52家（其中，醫(yī)療機構(gòu)49家，零售藥店3家。在查處的49家醫(yī)療機構(gòu)中，取消醫(yī)保定點資格的有4家，暫停定點服務(wù)的有22家，責令限期整改的有23家；在查處的3家零售藥店中，取消定點資格的1家，暫停定點服務(wù)2家）。此外，全年還凍結(jié)違規(guī)開藥、超量開藥醫(yī)?？?2張，暫停醫(yī)生處方權(quán)9人。

1 從一個實例開始

2012年福州市醫(yī)保中心數(shù)據(jù)分析人員在例行分析時，發(fā)現(xiàn)某中心基金支出同比增幅較大。為了弄清原因，分析人員在以下方面開展了數(shù)據(jù)分析工作：

1.1 比較。如表1所示，通過比較發(fā)現(xiàn)該中心費用快速增長既有一定的普遍性又有特殊性。但僅通過這樣簡單的比較是不夠的，因為這樣的數(shù)據(jù)分析處理僅能得出費用增幅較大的結(jié)論，并不能找出具體的原因。

1.2 篩選。即根據(jù)設(shè)定的條件對數(shù)據(jù)進行篩選，以進一步了解情況。分析人員通常設(shè)置的篩選條件有：一是近期費用的大小，如根據(jù)2012年的金額大小可以設(shè)置小于5萬元的，介于5-10萬元之間的，介于10-100萬元之間的，大于100萬元的，以了解不同規(guī)模的醫(yī)院費用增長的差距；二是根據(jù)同類或同級醫(yī)院進行對比，以了解同類同級醫(yī)院費用增長方面的差距；三是對不可比的單位要予以剔除，例如年度中間納入定點的醫(yī)院就不可比，應(yīng)予剔除。按不同條件進行篩選十分重要，可以對同一事物用不同的視角進行觀察。正是運用了篩選的方法，地段、醫(yī)護、規(guī)模不占優(yōu)勢的某定點機構(gòu)因與同類同級相比醫(yī)療費用增長過快而落入分析人員視野。

1.3 深挖。選出該定點醫(yī)療機構(gòu)后，對其病人、科室、醫(yī)生和藥品分別深入分析。以病人為例，2012年某中心共有1.34萬人在該醫(yī)院刷卡就診，總次數(shù)為9.22萬次，人均就診6.88次。按照金額從高到低排名，門診費用支出前10名如表2所示。

到目前為止，稽查的線索已經(jīng)浮出水面。在對排名第一的郭X深入再分析時，又意外發(fā)現(xiàn)了以下幾個問題：

一是，郭X本人存在主觀惡意就診行為。主要體現(xiàn)在：就診次數(shù)過多過濫，年就診次數(shù)竟然超過了300次，且在同一天內(nèi)輾轉(zhuǎn)不同定點醫(yī)療機構(gòu)就診（見表3）。

二是，郭X本人存在過量開藥嫌疑。以藥品復(fù)可托為例，2012年3月27到10月13日的201天里共開具397支，平均每天近2支（見表4）。

三是，該醫(yī)院存在分解門診就診次數(shù)行為。郭X2012年8月14日在該醫(yī)院普內(nèi)科就診時，醫(yī)院按兩張?zhí)幏介_藥，一張方只開了適怡，另一張方只開了復(fù)可托。醫(yī)院這樣做純粹是為了分解處方。

以上案例真實地展示了數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療費用稽查中的作用。這個案例雖然簡單，但用到的數(shù)據(jù)分析手段卻不少。

表1 2011-2012年醫(yī)院醫(yī)療費用增長率（單位：萬元）

表2 2012年某中心某醫(yī)院個人醫(yī)療總費用排名 （單位：萬元）

表3 郭X同一時間內(nèi)就診不同醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療費用

2 醫(yī)療費用數(shù)據(jù)分析的具體做法

數(shù)據(jù)分析是指對數(shù)據(jù)的數(shù)值、比率或趨勢進行對比和分析,包括調(diào)查異常變動及相關(guān)差異產(chǎn)生的原因，從而發(fā)現(xiàn)其中重大差錯或舞弊的數(shù)據(jù)分析方法。數(shù)據(jù)分析在確定醫(yī)療費用稽查對象、搜集稽查證據(jù)、形成稽查意見過程中經(jīng)常運用,因而在醫(yī)療費用稽查中有著十分重要的地位。福州醫(yī)保在組建之初就十分重視數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療費用稽查中的運用，經(jīng)過10多年的反復(fù)實踐，已經(jīng)達到成熟、穩(wěn)定的階段，具體有以下幾種主要做法：

表4 郭X 2012年1-10月用藥清單排名及醫(yī)療費用（單位：元）

2.1 絕對值比較和相對值比較

2.1.1 絕對值比較就是將兩個數(shù)據(jù)直接相減，以直觀地反映其變動情況。在表1中將“醫(yī)院1”2012年數(shù)據(jù)與2011年的數(shù)據(jù)相減就是絕對值比較法。絕對值比較法既可以直觀地看出數(shù)據(jù)變動的大小，也可以大致了解費用數(shù)據(jù)波動的可信度。

2.1.2 相對值比較就是將兩個數(shù)據(jù)直接相除，以反映其變動比率情況。正常運用中，相除方法是用近期的除以遠期的再減1。相對值比較法還可以分為比例法和比率法兩類。其中，比例法又可以分為靜態(tài)比例法和動態(tài)比例法兩種。

靜態(tài)比例法主要是揭示費用信息在某個時點的情況，或分析一定期間內(nèi)某個指標的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。如分析單個病種住院費用支出的構(gòu)成情況，可以判斷該病種在藥費、檢查費和其他費用方面可能存在的問題；又如分析一定期間不同時段醫(yī)療費用的大小和頻率，可以發(fā)現(xiàn)異常變動，從而挖掘到不同的稽查線索。2012年7月，市中心稽查人員發(fā)現(xiàn)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站空刷、套刷醫(yī)?？ň褪怯渺o態(tài)比例法獲取稽查線索的。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每日集中在短短1到2小時之間頻繁刷卡高達三四十次。通過幾天預(yù)伏守候及醫(yī)保系統(tǒng)電腦實時監(jiān)控，聯(lián)合公安人員在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站密集刷卡時段進行突擊檢查，發(fā)現(xiàn)該服務(wù)站隱匿醫(yī)?？?1張及大量賬本，從而獲得了空刷、套刷醫(yī)?？_取醫(yī)保基金的直接證據(jù)。

動態(tài)比例法主要是將定點醫(yī)療機構(gòu)當年的資料與其歷史資料進行比較，揭示其發(fā)展趨勢，并與其他定點單位相比較，揭示可能存在的問題或疑點。

2.2 簡易比較法、比率分析法、結(jié)構(gòu)百分法和趨勢分析法

2.2.1 簡易比較法。是指將本期費用或比率與前期的相關(guān)數(shù)據(jù)或其他相關(guān)數(shù)據(jù)進行比較,初步發(fā)現(xiàn)發(fā)生重大變動的項目或單位。這一方法與前述的絕對值法基本一致。

2.2.2 比率分析法。是指將某一費用項目與另一費用項目相比。分析對象既可以是總費用中的各明細項目，如藥品費用與檢查費用或材料費用；也可以是總費用項目與總費用項目。該法對獲取稽查線索，判斷被稽查對象是否適當可以提供參考。

2.2.3 結(jié)構(gòu)百分法。又稱結(jié)構(gòu)百分比分析法,是指通過分析某個費用的組成要素占總費用額的百分比,并與預(yù)期數(shù)或其他標準比較,從中發(fā)現(xiàn)異常變動與差異。如分析藥品費用占總費用的比例，可以大致反映醫(yī)院藥品收入方面是否存在疑點。如圖1所示，分析某醫(yī)院醫(yī)療費用支付結(jié)構(gòu)比例，可以反映其醫(yī)保目錄、統(tǒng)籌支付的一些變化。

2.2.4 趨勢分析法。趨勢分析是指比較兩個以上會計期間的特定數(shù)據(jù)(絕對值、共同比或比率),以確定難以由本期和前期比較看出的重大變動。以圖2為例，近5年來4家醫(yī)院住院重復(fù)率上升趨勢十分明顯，以此線索可以對其住院分解情況作深入稽查。

2.3 橫向?qū)Ρ确?、縱向?qū)Ρ确ê瓦壿嬯P(guān)系對比法

2.3.1 橫向?qū)Ρ龋磁c同類同級的資料進行對比。如我中心稽查人員發(fā)現(xiàn)某縣醫(yī)院參?；颊咦≡郝驶?，是同類同級醫(yī)院住院率的數(shù)倍。這里所用的分析方法就是橫向?qū)Ρ确āＭㄟ^現(xiàn)場抽查病歷，還發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院當年住院天數(shù)僅有1到2天的人數(shù)竟然高達200多人，確認該醫(yī)院存在降低住院入院標準問題。在事實清楚，證據(jù)確鑿的情況下，對其處以暫停定點服務(wù)、拒付不合理費用、責令整改的處罰，有效地保護了醫(yī)?；鸬陌踩?。

2.3.2 縱向?qū)Ρ?，即與分析對象自身的歷史資料進行對比。圖1既是結(jié)構(gòu)對比，同時也是縱向?qū)Ρ取？v向?qū)Ρ韧w現(xiàn)出分析對象自身趨勢上的特征。

2.3.3 邏輯關(guān)系對比，即看內(nèi)部

邏輯關(guān)系是否存在矛盾，整體性是否存在問題。重復(fù)收費是一個典型的邏輯關(guān)系不符的問題。例如，患者實際住院天數(shù)為10日，而床位費或診療費卻收了15日，多收的5天床位費就是不符邏輯的不合理費用；又如，生殖系統(tǒng)診查中的男卡女用和女卡男用所產(chǎn)生的費用也是不符邏輯的不合理費用。

實際工作中，上述分析方法經(jīng)?；煊谩Ｈ?，將稽查對象的費用數(shù)據(jù)與同類單位的費用數(shù)據(jù)進行比較分析;將稽查對象的費用數(shù)據(jù)與省、市醫(yī)保部門的相關(guān)規(guī)定或考核標準進行對比分析;將稽查對象的費用數(shù)據(jù)與其歷史同等口徑資料進行對比分析。還可以從費用構(gòu)成的要素上進行對比，或?qū)⒇攧?wù)數(shù)據(jù)與非財務(wù)數(shù)據(jù)聯(lián)系起來進行對比等等。稽查人員通過上述計算和比較已經(jīng)得出相關(guān)數(shù)據(jù)的差異額或差異率。這時應(yīng)選擇那些增減超過或者接近既定控制標準的項目或單位作為被稽查對象，并進一步實施以下程序：估計期望值、執(zhí)行計算和比較、分析數(shù)據(jù)及確認重大差異、調(diào)整重大的非預(yù)期差異、確定對稽查項目的影響，以完成整個醫(yī)療費用的數(shù)據(jù)分析程序。

圖2 四家醫(yī)院住院重復(fù)率變動趨勢

3 運用數(shù)據(jù)分析方法應(yīng)做的前期準備

3.1 確定費用稽查的目標。由于稽查目標不同,稽查內(nèi)容、稽查重點和數(shù)據(jù)分析方法也不盡相同。如對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實施基金預(yù)算執(zhí)行情況的稽查,主要是審查基金預(yù)算的編制、批復(fù)及執(zhí)行情況,目的是促進預(yù)算管理,提高醫(yī)保基金的管理和使用效益；而對定點醫(yī)療機構(gòu)的費用稽查，則要區(qū)分門診、住院方式的不同情況,分析費用的來源、構(gòu)成或趨勢,以評價費用數(shù)據(jù)的真實性和合規(guī)性。

3.2 搜集有關(guān)的基礎(chǔ)資料。費用稽查人員在確定費用稽查目標后，要及時搜集相關(guān)材料，為醫(yī)療費用數(shù)據(jù)分析打好基礎(chǔ)。一般應(yīng)搜集如下資料：一是上級單位或部門制定的相關(guān)法規(guī)、制度、標準和定額。二是同類、同地區(qū)各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或衛(wèi)生行政部門制定或頒布的有關(guān)資料，如衛(wèi)生行政部門公布的醫(yī)療衛(wèi)生費用增長控制指標等。這些資料和數(shù)據(jù)有一定的可借鑒性。三是被稽查單位在稽查年度和稽查年度以前的相關(guān)資料,包括財務(wù)資料和非財務(wù)資料,如特定病種就診患者的總量、實行單病種管理的疾病種類、醫(yī)院的特色?？祈椖康?以利于綜合對比分析。同時，參?；颊叩哪挲g結(jié)構(gòu)、性別或居住地區(qū)域分布情況等也應(yīng)予以關(guān)注。

3.3 擬定基準數(shù)據(jù)。豐富的數(shù)據(jù)資料和方便快捷的計算機信息系統(tǒng)為費用稽查工作提供了極大的便利。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以將同類的、行業(yè)的和本市、本省或全國的次均醫(yī)療費用數(shù)據(jù)和人均費用數(shù)據(jù)及其他相關(guān)數(shù)據(jù)，如住院天數(shù)等作為基準數(shù)據(jù)。也可以將衛(wèi)生、藥監(jiān)、財政、物價等部門設(shè)置的標準、規(guī)定作為基準數(shù)據(jù)。這是從橫向進行的數(shù)據(jù)分析。從縱向看，定點醫(yī)療機構(gòu)的很多歷史資料也可以作為基準數(shù)據(jù),如歷史上某費用的最好水平、最佳結(jié)構(gòu)等。受相關(guān)性和可比性的影響，這些初步擬定的基準數(shù)據(jù)，有時還要進一步修正。

4 數(shù)據(jù)分析結(jié)果的運用心得

一般而言，醫(yī)療費用數(shù)據(jù)分析結(jié)果能揭示疑點或疑點存在的領(lǐng)域及方向，結(jié)論基本上也可以做到定量。但以此作為存在問題的直接證據(jù)還不夠完善，需要采用諸如計算、復(fù)核、詢查、外調(diào)或函證等其他稽查方法。同時，還要注意以下問題：

4.1 信息充分性問題。信息占有量，如基礎(chǔ)資料占有不足，稽查人員在費用數(shù)據(jù)分析中難以發(fā)現(xiàn)疑點或問題。即使發(fā)現(xiàn)了一些疑點，也可能受信息量的制約而容易被稽查對象所謂的“解釋”或“說明”所誤導，減輕或放過本應(yīng)予以重視的疑點。因此信息占有量越大，費用數(shù)據(jù)分析方法就越能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

4.2 資料相關(guān)性問題。相關(guān)性是指稽查所用的資料與稽查對象是否相關(guān)。醫(yī)療費用數(shù)據(jù)分析時要注意相關(guān)性帶來的影響及影響程度，以客觀、準確地揭示問題。如原來作為省直或市直機關(guān)公費醫(yī)療單位的定點醫(yī)療機構(gòu)，其參保患者群體的就醫(yī)行為就表現(xiàn)出某些獨有的特征，如次均費用明顯較高等。通過對相關(guān)性進行調(diào)查，可以了解費用發(fā)生項目的更多細節(jié)，從而更快、更好地找出關(guān)鍵原因，以提升稽查工作的質(zhì)量和效率。

4.3 方法系統(tǒng)性問題。醫(yī)療費用數(shù)據(jù)分析工作還要借鑒系統(tǒng)論的有關(guān)思想指導。如有的費用或有的問題在被稽查單位來看，可能是個小問題，但從整個系統(tǒng)、整個行業(yè)、整個地區(qū)來看，則可能是一個大問題，反之亦然。抓住系統(tǒng)內(nèi)關(guān)鍵性的因素，就可以更好地為醫(yī)療費用的數(shù)據(jù)分析找到重心。

[1]注冊會計師全國統(tǒng)一考試輔導編審委員會.財務(wù)成本管理[M].北京: 經(jīng)濟科學出版社,2012.

[2]周桂蘭,范小曼.對加強醫(yī)療保險稽查工作的幾點探討[J].科技經(jīng)濟市場,2006(2):131-132.

The Application of Data Analysis in Medicare Expenses Supervision

Dengxiang Liu, Qinsheng Fu, Zuxi Zeng (Fuzhou Medical Insurance Management Center, Fuzhou, 350004)

Data analysis plays an important role in accurately locating the medicare expenses supervision objects, collecting proofs, and finally coming to a supervision conclusion. In 2012, Fuzhou Medical Insurance Management Center enhanced the supervision efficiency and quality through data analysis in many ways. Over 14 million RMB involved was eliminated, which occupied 1.17% of the yearly fund expenditure. In summary, data analysis relies on the sufficiency, relativity of information as well as the systematization of the analytic methods.

medical Insurance, data Analysis, expenses supervision, application

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)7-25-5

10.369/j.issn.1674-3830.2013.7.8

2013-2-27

劉登祥，福州市醫(yī)療保險管理中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保險管理。