任 麗，蘇建彬，王雪琴，金 艷，陳金鋒，吳 剛，徐 峰，高 丹，王曉華

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇226001）

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速增長和生活方式的改變，糖尿病患病率也急劇上升，2型糖尿病的患病率在我國較發(fā)達(dá)地區(qū)已達(dá)到9.7%[1]。本疾病使患者生活質(zhì)量降低、壽命縮短、病死率增高、嚴(yán)重影響人們健康，也給患者家庭和社會帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。有效控制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，對于提高患者生存質(zhì)量和減輕國民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重大意義。對糖尿病進(jìn)行積極有效的管理，已成為我國預(yù)防與臨床等多學(xué)科共同關(guān)注和研究的問題。在衛(wèi)生部大力推廣社區(qū)醫(yī)療的今天，社區(qū)作為糖尿病患者的集中地，社區(qū)服務(wù)中心擔(dān)當(dāng)著糖尿病管理的重要角色。然而在現(xiàn)有條件下，僅僅依靠社區(qū)服務(wù)中心管理糖尿病為時(shí)過早，探索三級醫(yī)院-社區(qū)糖尿病管理模式勢在必行。我院作為三級甲等醫(yī)院，有專門的糖尿病管理隊(duì)伍，于2009年起協(xié)助南通市學(xué)田中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立糖尿病數(shù)據(jù)庫，與社區(qū)共同進(jìn)行糖尿病的管理，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2型糖尿病患者420例，隨機(jī)分為觀察組202例，男98例，女104例，年齡32～76歲，平均59±5歲；對照組218例，男102例，女116例，年齡28～79歲，平均57±7歲；兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。資料來源：利用居民電子健康檔案，建立南通市學(xué)田社區(qū)糖尿病患者電子信息數(shù)據(jù)庫獲得。本研究所有患者均知情同意，糖尿病均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）測量指標(biāo)：患者入組前測量收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體重指數(shù)(BMI)，總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FIns)、餐后2h血糖(2hPG)等。并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR=(FPG×FIns)/22.5[3]。HbA1c 用柱層析法檢測，胰島素采用發(fā)光法檢測，血糖采用葡萄糖氧化酶法檢測，血脂經(jīng)日立7600全自動生化測定儀測量。糖尿病教育管理3個(gè)月后再次復(fù)查上述指標(biāo)。（2）糖尿病管理：觀察組采取三級醫(yī)院糖尿病?？漆t(yī)師先對糖尿病患者進(jìn)行相關(guān)知識教育，然后由社區(qū)醫(yī)師繼續(xù)管理。具體方案有：①集中授課：每周由糖尿病專科護(hù)士組織患者集中授課1次，形式除了傳統(tǒng)的講授外，更有諸如知識競答、健康搶手棋等多樣化形式。個(gè)別指導(dǎo)：對有特殊疑問患者則采取單獨(dú)指導(dǎo)反復(fù)講解；門診隨訪建立糖尿病患者電子信息數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)收集門診糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)參數(shù)，指導(dǎo)患者按時(shí)復(fù)診，并動態(tài)更新患者健康資料。電話回訪：每周由?？谱o(hù)士電話聯(lián)系患者，了解院外期間各項(xiàng)指標(biāo)控制情況。②飲食控制及運(yùn)動指導(dǎo)：根據(jù)個(gè)體生活方式及健康狀況制訂各自的飲食及運(yùn)動量。(3)合理用藥：專科醫(yī)師根據(jù)患者血糖水平、病程、并發(fā)癥等情況定期為患者制定適當(dāng)藥物治療方案。(4)血糖監(jiān)測：定時(shí)監(jiān)測餐前、餐后血糖，每2周要求患者來糖尿病門診隨訪1次。觀察組平時(shí)由社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行管理，記錄患者治療方案變化及療效，并錄入患者糖尿病電子信息數(shù)據(jù)庫。對照組患者由社區(qū)全科醫(yī)師進(jìn)行一般的糖尿病管理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，非正態(tài)分布者經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布數(shù)據(jù)后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前 BMI、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDLC、HbA1c、HOMA-IR、FPG、2hPG 觀察組和對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對照組治療后SBP、DBP、TC、TG、HbA1c、FPG、2hPG 較治療前改善(P＜0.05)；觀察組治療后 BMI、SBP、DBP、TC、TG、HOMAIR、HbA1c、FPG、2hPG 較治療前改善(P＜0.05)。觀察組治療后 SBP、DBP、TC、HDL-C、LDL-C、HOMA-IR與對照組治療后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而觀察組治療后 BMI、TG、HbA1c、FPG、2hPG 均較對照組治療后改善明顯(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后臨床指標(biāo)比較（xˉ±s）

3 討 論

控制血糖是治療糖尿病的關(guān)鍵[4]。糖尿病管理和干預(yù)可使患者正確掌握飲食治療，配合藥物治療，達(dá)到理想控制血糖、減少藥物用量及醫(yī)療費(fèi)用、減少并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量的目的[5]。

國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明依托社區(qū)開展防治工作，是預(yù)防和控制慢性疾病的最有效選擇[6]。目前社區(qū)糖尿病防治工作中，存在著糖尿病管理手段落后，社區(qū)層面醫(yī)療和預(yù)防保健工作脫節(jié)，社區(qū)缺乏醫(yī)療和公共衛(wèi)生相結(jié)合的復(fù)合型人才，人才隊(duì)伍總體素質(zhì)有待提高等問題[7]，且目前成熟可運(yùn)行的社區(qū)組織機(jī)構(gòu)與防治模式尚較少。

本組研究中觀察組治療后 HbA1c（6.7±0.6）%，明顯低于對照組治療后HbA1c（7.5±0.8）%。糖尿病前瞻性研究表明，糖尿病患者HbA1c每降低1.0%，可使糖尿病相關(guān)的晚期并發(fā)癥和病死率減少21.0%，使任何原因?qū)е碌牟∷缆屎托募」Ｋ腊l(fā)生率減少14.0%，使外周血管疾病導(dǎo)致的截肢率降低43.0%，使微血管病變發(fā)生率降低37.0%[8]。由此可見，對糖尿病患者進(jìn)行社區(qū)強(qiáng)化管理與治療是非常有效的一種管理模式。

本研究基于居民健康電子檔案，建立社區(qū)糖尿病患者數(shù)據(jù)庫。在信息化條件下，利用三級綜合醫(yī)院的醫(yī)療力量，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行了全方位管理。采取集中宣教、一對一個(gè)別指導(dǎo)、專家定期坐診、電話網(wǎng)絡(luò)咨詢等措施。不僅提供了飲食、運(yùn)動、心理指導(dǎo)，更普及了患者對藥物使用、血糖監(jiān)測等方面的知識。短短3個(gè)月糖尿病患者社區(qū)綜合管理的各種代謝及炎癥指標(biāo)明顯改善，以及糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率大幅度提高，使我們對社區(qū)糖尿病患者的管理模式有了初步認(rèn)識。

首先，建立社區(qū)糖尿病防治機(jī)構(gòu)。這是一個(gè)由政府領(lǐng)導(dǎo)，三級醫(yī)院指導(dǎo)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與的全方位的糖尿病管理隊(duì)伍。政府機(jī)構(gòu)及街道辦事處承擔(dān)組織和協(xié)調(diào)工作，配合落實(shí)糖尿病防治工作的實(shí)施。由三級醫(yī)院承擔(dān)社區(qū)糖尿病防治工作中技術(shù)指導(dǎo),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)實(shí)施社區(qū)居民糖尿病防治的具體工作與任務(wù)。

其二，建立社區(qū)糖尿病患者數(shù)據(jù)庫。這是基于居民健康電子檔案信息化的糖尿病患者管理模式。只有在信息化條件下，才能實(shí)施三級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同對糖尿病患者的管理，實(shí)行對患者的教育、相互轉(zhuǎn)診及技術(shù)的培訓(xùn)等。

其三，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)師的糖尿病知識的培訓(xùn)。本研究表明單純依靠社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的力量，無法改善糖尿病患者的各項(xiàng)代謝及炎癥指標(biāo)，更不能提高糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率。派遣三級醫(yī)院?？漆t(yī)生坐診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，直接參與及指導(dǎo)糖尿病患者及社區(qū)醫(yī)師的糖尿病知識的培訓(xùn)，是一個(gè)明智之舉。以前社區(qū)糖尿病患者就診醫(yī)師不固定，醫(yī)患關(guān)系不密切，患者依從性、自我管理比較差。而本研究中，實(shí)行三級醫(yī)院糖尿病?？漆t(yī)師直接坐診社區(qū)，與患者互留聯(lián)系電話，加強(qiáng)隨訪，確保醫(yī)師與患者的隨時(shí)溝通，醫(yī)師針對患者的情況隨時(shí)進(jìn)行教育和指導(dǎo)。這是社區(qū)強(qiáng)化管理與治療的患者療效優(yōu)于常規(guī)治療患者的重要原因。

總之，基于居民健康電子檔案的信息化條件下的三級醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一體化的社區(qū)糖尿病患者的管理模式值得更多的探索。

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