施愛萍

（海安縣人民醫(yī)院李堡分院婦產(chǎn)科，江蘇226631）

剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠和異常分娩、搶救孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段[1]，但隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升及近年來生第二胎有上升趨勢，有剖宮產(chǎn)史的患者也日益增多，其再次分娩成為臨床常見問題。為此，本文對2009年1月—2011年12月我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)患者共107例的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討有可能行再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者首次剖宮產(chǎn)腹壁切口的選擇，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)患者共107例，占同期產(chǎn)科住院總數(shù)的9.27%，占同期剖宮產(chǎn)總數(shù)的13.02%。年齡20～38歲，平均28.7歲，孕周37+2～44+3周。根據(jù)首次剖宮產(chǎn)腹壁切口的不同分成兩組，橫切口組54例，縱切口組53例。入院后未經(jīng)試產(chǎn)，在腰麻+連續(xù)硬膜外聯(lián)合麻醉下行子宮下段再次剖宮產(chǎn)術(shù)。首次剖宮產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)間隔時間均大于2年。

1.2 方法 兩組患者再次剖宮產(chǎn)時均切除原手術(shù)瘢痕逐層進(jìn)腹，分析再次剖宮產(chǎn)時開腹至胎兒娩出時間，手術(shù)總時間；開腹時出血量，術(shù)中總出血量；組織粘連：觀察腹直肌與前鞘、腹膜、網(wǎng)膜、腸管、子宮、膀胱之間粘連情況，僅有腹直肌與前鞘粘連者為輕度，2個或2個以上的粘連為重度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，組間差異性比較計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者開腹至胎兒娩出時間與手術(shù)總時間比較 開腹至胎兒娩出時間縱切口組為6±2min，橫切口組為7±5min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，t=4.065）；但手術(shù)總時間縱切口組為 47±9 min，橫切口組為49±13 min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，t=1.843）。

2.2 兩組患者開腹時出血量與術(shù)中總出血量比較開腹時出血量縱切口組8±4 mL，橫切口組13±7 mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，t=2.715）；但術(shù)中總出血量縱切口組為236±62mL，橫切口組為237±57mL，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，t=0.434）。

2.3 兩組患者組織粘連情況比較 橫切口組組織粘連率明顯高于縱切口組，尤其輕度粘連最為顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，χ2=21.44）。見表1。

表1 兩組患者組織粘連情況比較 例（%）

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科臨床常用手術(shù)，在解決高危妊娠、難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、臀位等異常分娩時具有不可替代的作用。但近年來由于社會因素的影響，我國剖宮產(chǎn)率迅速上升，大多數(shù)醫(yī)院在40%～60%，甚至高達(dá)70%～80%[2]，我院也上升到70%左右。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，瘢痕子宮逐漸增多。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩會增加母兒不良圍產(chǎn)結(jié)局的危險性，如子宮破裂發(fā)生率和圍產(chǎn)兒死亡率增加[3-6]，所以瘢痕子宮患者多選擇再次剖宮產(chǎn)終止妊娠。

剖宮產(chǎn)腹壁切口選擇有縱切口和橫切口兩種類型。下腹縱切口操作方便，手術(shù)野暴露較好，尤其對組織損傷較小，出血少，易于縫合，不損傷肌肉、血管和神經(jīng)，再次開腹相對簡單，但切口不美觀，術(shù)后疼痛較重，腹壁肥厚者可能影響愈合是其缺點。下腹橫切口較為美觀，張力小，術(shù)后反應(yīng)輕，愈合能力強(qiáng)，尤其適合于腹壁肥厚者，但是橫切口腹直肌與前鞘剝離面大，有時需橫斷腹直肌才能充分暴露子宮下段，與縱切口相比操作困難，失血較多，因此再次開腹時腹直肌與前鞘等組織粘連重，分離易損傷及出血，有時只有橫斷腹直肌才能進(jìn)腹，甚至有損傷膀胱等臟器的嚴(yán)重后果[7]。

本文結(jié)果顯示，橫切口組再次進(jìn)腹時間較縱切口組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但我院橫切口患者縫合腹壁時，均將皮膚與皮下脂肪一起全層縫合2～3針，縫針間隔處將皮膚對合并分別用Allis鉗鉗夾5分鐘，這種縫合方法節(jié)省了手術(shù)時間[7]，所以兩組患者總手術(shù)時間相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；從術(shù)中出血情況看，橫切口組進(jìn)腹前出血量較縱切口組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因為開腹時出血量對術(shù)中總出血量影響小，兩組總出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；從再次進(jìn)腹組織粘連情況分析，橫切口組組織粘連比例明顯高于縱切口組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

下腹橫切口具有較為美觀，術(shù)后疼痛輕，不易出現(xiàn)腹壁疝等優(yōu)點，近年來被廣泛應(yīng)用。但從本組資料來看，對于有可能再次剖宮產(chǎn)的患者，首次剖宮產(chǎn)腹壁切口以選擇下腹縱切口為宜，這樣有利于手術(shù)操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷。

[1]趙小紅.6621例剖宮產(chǎn)術(shù)分析[J].中國婦幼保健，2007，22（3）：4.

[2]黃醒華.對剖宮產(chǎn)的思考[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（7）：385-388.

[3]Flamm BL.Once a cesarean,always a controversy[J].Obstet Gynecol,1997,90(2):312-315.

[4]Greene MF.Vaginal delivery after cesarean section-is the risk acceptable[J]?N Engl J Med,2001,345(1):54-55.

[5]Leung AS,Leung EK,Paul RH.Uterine rupture after previous cesarean delivery:maternal and fetal consequences[J].Am J Obstet Gynecol,1993,169(4):545-590.

[6]Hoffmeyr GJ,Say L,Gulmezoglu AM.WHO systematic review of maternal mortality and morbidity：the prevalence of uterine rupture[J].BJOG,2005,112(9):1221-1228.

[7]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：97-875.