葉 赟，劉敏杰，張?zhí)m鳳

為有效緩解術后疼痛，護理實踐必須建立在最佳的證據(jù)之上。近年來仍有超過75%的患者經(jīng)歷著中至重度術后疼痛［1-2］。術后疼痛控制不好不僅嚴重影響患者的術后恢復，還會增加患者的經(jīng)濟負擔、降低滿意度、降低疼痛管理質控水平等［3］。外科護士作為與手術患者接觸最多的健康照護者，在充分評估和管理術后疼痛方面有著獨一無二的地位［4］。1986年有學者提出了16種以證據(jù)為基礎的臨床護理實踐行為［5］，被很多研究者應用于不同研究中［6-7］。其中Carlson［6］指出了3種與護士實施術后疼痛評估相關的護理實踐行為，即系統(tǒng)化疼痛評估、評估患者自控鎮(zhèn)痛 (PCA)使用情況及接受患者疼痛主訴。本研究旨在調(diào)查目前我國外科護士實施以上3種以證據(jù)為基礎的術后疼痛評估實況及相關影響因素，以期為今后有效管理術后疼痛提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，于2012年4—6月對某市兩所三級甲等醫(yī)院符合入選標準的外科護士進行調(diào)查。入選標準為:(1)普外科、胸外科、骨科、產(chǎn)科等手術相關科室的護士;(2)在外科科室工作1年及以上;(3)具有護士執(zhí)業(yè)資格證書;(4)同意參與本研究者。排除兒科科室的護士。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查問卷 分兩個部分:(1)一般資料，是根據(jù)常規(guī)護理研究中研究對象的一般資料和羅杰斯創(chuàng)新擴散理論［6］基本思想提取而來，包括研究對象的年齡、性別、職稱、最高學歷、工作年限、是否獲得?？谱C書、是否有深造或提升計劃、通常所讀雜志的情況、解決臨床護理問題的方法等;(2)術后疼痛評估護士實踐問卷 (PPA-NPQ)，是由Calson根據(jù)NPQ問卷［7］和Brett［5］腫瘤科護士癌性疼痛管理實踐問卷修訂而來，具有良好的信效度。研究者經(jīng)過翻譯、反翻譯、專家咨詢等方法將該問卷進行漢化，漢化后的PPA-NPQ內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.889、各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.820～0.857。全卷共18個條目，包括3種術后疼痛評估護理實踐，即系統(tǒng)化常規(guī)化疼痛評估 (NP1)、評估患者自控鎮(zhèn)痛 (PCA)使用情況 (NP2)及接受患者疼痛主訴 (NP3)。每一種護理實踐包含6小題，其中前4題為必選題，答案包括“是”、“否”及“不清楚”3個選項，若前4題的答案至少有1項為“是”時得1分，而后繼續(xù)回答后兩題;否則跳至下一維度繼續(xù)答題。各維度最低得分為0分，最高得分為4分，總分12分，得分越高，表明護士實施術后疼痛管理3種護理實踐行為越好;每一維度均分0～0.49分證明護士普遍“未意識”到該種實踐;均分0.50～1.49分說明護士“意識”到該種護理實踐但尚未應用;1.50～2.49分說明護士在被“說服”的時候會應用該種護理實踐但并不經(jīng)常使用;2.50～3.49分和3.50～4.00分分別指護士“有時”和“總是”使用該種護理實踐行為。NPQ問卷總信度為0.95，各維度信度為0.68～0.95［6］。

1.2.2 調(diào)查方法 征得各醫(yī)院護理部門同意后，由研究者用統(tǒng)一指導語向被調(diào)查者說明本次調(diào)查的目的，并告知本次調(diào)查采取匿名方式以消除其顧慮，對有疑問的條目作出解釋，答題時間為10～15 min，答題完畢當場收回。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行錄入，建立數(shù)據(jù)庫后進行統(tǒng)計描述和多因素回歸分析。

2 結果

2.1 一般資料 共發(fā)放問卷270份，回收有效問卷258份，問卷有效率95.6%。被調(diào)查者中女254名 (98.4%)，男4名(1.6%)。年齡:＜30歲172名 (66.6%)、30～40歲72名(28.0%)、＞40歲 14名 (5.4%)。職稱:護士 119名(46.1%)、護師85名 (32.9%)、主管護師44名 (17.1%)、副主任護師及以上10名 (3.9%)。最高學歷:中專5名(1.9%)、大專117名 (45.4%)、本科131名 (50.8%)、碩士及以上5名 (1.9%)。外科工作年限:1～5年155名(60.1%)、6～10年 47名 (18.2%)、11～15年 30名(11.6%)、＞15年26名 (10.1%)。通常閱讀護理雜志的種類:無38名 (14.7%)、1種89名 (34.5%)、2種 71名(27.5%)、3種及以上60名 (23.3%)。晉升或深造計劃:有232名 (89.9%)。是否接受過疼痛培訓:是 106名(41.2%)。解決臨床問題尋求資源的途徑見表1。

2.2 外科護士采取3種術后疼痛評估循證實踐現(xiàn)狀 258名外科護士中分別有20.2%、29.1%、29.1%完全未意識到NP1、NP2、NP3;均處于“說服應用”的階段;另外，3種實踐的平均采取情況 (NP)得分為(2.13±1.05)分，亦處于“說服應用”的階段 (見表2)。

表1 258名外科護理人員解決臨床問題尋求資源途徑〔n(%)〕Table 1 Ways to seek resources to solve clinical problems in 258 surgical nurses

表2 258名外科護士3種術后疼痛評估實踐水平Table 2 Practice level of postoperative pain assessment in 258 surgical nurses

2.3 影響護士采取3種術后疼痛評估實踐的多因素回歸分析 為進一步探索術后疼痛評估護理實踐采取水平的相關因素，分別以NP1、NP2、NP3、NP為應變量，以外科護士的一般資料為自變量進行多因素逐步回歸分析，進入和移出回歸方程的α分別設為0.05和0.10?；貧w方程的方差分析結果見表3。一般資料中對NP得分有影響的因素有:是否接受過疼痛培訓、遇到臨床問題尋求解決資源的途徑數(shù)、年齡、通常所讀雜志數(shù)目及是否嘗試將循證知識應用于臨床實踐;對NP1、NP2、NP3有影響的因素見表3。

表3 影響護士采取3種術后疼痛評估實踐的多因素回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of taking three kinds of postoperative pain in surgical nurses

3 討論

3.1 外科護士采取3種術后疼痛評估實踐的水平及意義 術后疼痛評估是疼痛控制的關鍵，疼痛管理整體效果如何也依賴于術后疼痛評估的質量［8］。從整體水平看，本研究被調(diào)查護士普遍能夠意識到術后疼痛評估的護理實踐，但NP平均得分為 (2.13±1.05)分，處于“說服應用”的階段。而Calson［6］的研究中NP的得分為 (2.77±0.94)分，處于“有時應用”階段。這提示本研究護士采取以證據(jù)為基礎的術后疼痛評估護理實踐整體水平明顯低于國外研究，分析原因可能與我國護理人員受經(jīng)驗護理模式和傳統(tǒng)觀念的束縛，在臨床實踐中不愿接受循證護理的新觀念［9］，影響了科學的疼痛評估的實施。

3.1.1 NP1 NP1包括常規(guī)使用疼痛評分量表讓患者自己對疼痛水平做出評價;詢問患者疼痛的性質、頻率、部位、伴隨癥狀、持續(xù)時間、加重和緩解的因素等［5］。目前常見的疼痛評分量表有視覺模擬評分量表 (VAS)、數(shù)字評分量表(NRS)、Prince-Henry評分 (PHPS)等［10-11］，其中 NRS目前被應用的最為廣泛［10］。只有客觀、全面地評估和記錄疼痛，才能達到有效緩解疼痛的目的［12］。但本研究顯示護士采取NP1的平均得分為 (2.25±1.27)分，處于“說服應用”的水平，“總是應用”該項實踐者僅占8.53%。而如果護士不實施NP1，其可能就無法意識患者是否存在疼痛和疼痛程度，從而影響患者術后恢復，甚至加重患者術后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.2 NP2 目前PCA裝置雖然已經(jīng)取得了很大進步，但技術相關的問題仍限制了其應用的安全性和有效性［13］，如輸注過快、輸注過慢或虹吸作用等，增加了患者的額外風險。而這些錯誤和風險可能是由于對PCA裝置的評估不足導致［14］。國內(nèi)學者也指出PCA隨訪管理不完善和缺乏解決PCA管理的知識和技能是潛在危險因素，如重復多次按壓自控按鈕給藥可能導致過度用藥從而進一步加重藥物相關不良反應的發(fā)生率［15］。Calson［6］的研究中NP2雖然也處于“有時應用”的階段，但是這3種術后疼痛管理護士實踐中采取最廣泛的，其評分為(3.07±1.38)分，本研究中 NP2的得分為 (2.17±1.56)分，明顯低于國外研究。其原因可能與國外醫(yī)院要求患者的病歷資料等文書中需要包含PCA裝置的一些數(shù)據(jù)有關［5］，而我國各醫(yī)院尚未形成規(guī)范的對PCA參數(shù)記錄的文件和條例，影響了護士對PCA裝置的日常評估。而隨著2012年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會最新版的急性疼痛管理術后實踐指南［16］的制定，我國護士更應意識到評估患者PCA裝置使用情況的重要性。

3.1.3 NP3 疼痛是一項主觀感知，無法使用客觀疼痛工具精確地測量出患者的疼痛狀況，因此外科護士必須注重接受患者的疼痛主訴［2］。本研究和Calson［6］的研究均顯示目前大多數(shù)護士并未意識到NP3的重要性，且為3種術后疼痛管理護理實踐中外科護士應用最少的護理實踐。這從一定程度上說明目前大部分護士還沒有接受NP3［5］;認為患者的疼痛主訴優(yōu)于患者的行為和生命體征。而若護士一味憑主觀判斷和主觀感知來判斷患者的疼痛，就很難提高疼痛管理的效果和患者術后照護標準［17］。

3.2 影響外科護士采取3種術后疼痛評估實踐情況的因素羅杰斯認為一項創(chuàng)新事物的早期采取者與晚期采取者具有不同的特征［18］，因此本研究多元回歸分析提取了能夠解釋NP的5個影響因素，即是否接受過疼痛相關知識培訓、遇到臨床問題尋求解決資源的途徑數(shù)、年齡、通常所讀雜志數(shù)目、是否嘗試將循證知識應用于臨床實踐。本研究結果顯示護士的性別、學歷、職稱、是否有深造計劃等與NP、NP1、NP2、NP3的采取水平并不相關，這與Carlson［6］的研究一致;但本研究結果顯示年齡與護士采取循證疼痛評估實踐相關，這與Carlson指出的年齡相關的工作經(jīng)驗和護士疼痛護理實踐水平并不相關，甚至存在消極影響的結果并不一致。這可能是由我國特殊的國情所決定，在我國高年資護士往往被認為是科室護理骨干，能夠獲得更多的培訓學習機會，對臨床疼痛問題更容易存在評判性思維等。

3.3 加速外科護士采取規(guī)范術后疼痛管理的對策 創(chuàng)新擴散理論是指創(chuàng)新事物在一定的時間內(nèi)，通過不同的渠道在社會系統(tǒng)成員中的傳播過程［6］。因此，規(guī)范術后疼痛管理，首先應加強疼痛管理知識培訓，促進疼痛管理規(guī)范化體系的形成，從而改善疼痛管理現(xiàn)狀［9］。從本調(diào)查中可知外科護士中僅有41.2%參加過疼痛相關知識培訓，且是否接受過疼痛培訓與3種護理實踐均相關。在培訓過程中應注意培訓時間和次數(shù)，因為短期的教育可能達不到理想的效果［3］。其次，遇到臨床問題尋求解決資源的途徑數(shù)是NP1、NP2、NP3、NP的影響因素，但目前大多護士僅傾向于向本科室的同事、護士長尋求幫助，因此應鼓勵護士培養(yǎng)自身創(chuàng)造能力，尋求多途徑解決疼痛問題，如加大護理期刊、醫(yī)學期刊、教科書的閱讀和數(shù)據(jù)庫資源的利用。另外，可制定一些推動將研究應用于疼痛實踐和教學上的創(chuàng)新措施，如疼痛查房、參加疼痛管理相關學術會議等進一步擴大外科護士的專業(yè)知識面［18］。最后，加強多學科合作也被認為是提高疼痛評估的必不可少的步驟［19］，包括多學科小組的教育課程的設置［20］，建立多學科合作模式等，都對術后疼痛管理循證護理實踐的應用產(chǎn)生積極影響。

4 展望

將創(chuàng)新事物向目標人群進行傳播，是健康教育與健康促進的一項基本功能［21］。本次研究調(diào)查的是外科護士對3種術后疼痛評估循證實踐的現(xiàn)狀，而目前，疼痛問題，特別是慢性疼痛問題，在社區(qū)非常普遍，很多社區(qū)衛(wèi)生服務中心和基層醫(yī)院對疼痛評估還沒有形成常規(guī)，社區(qū)護士對急慢性疼痛管理知識仍嚴重缺乏［22-23］。隨著我國社區(qū)患者的醫(yī)療衛(wèi)生投入，下一步研究應該了解社區(qū)醫(yī)務人員對社區(qū)患者疼痛治療相關知識的現(xiàn)狀及加強對慢性疼痛評估相關循證實踐的研究，明確社區(qū)患者疼痛問題及社區(qū)護士存在的不足，制定相應措施，以促進社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生整體水平。

1 Hutchison RW.Challenges in acute post-operative pain management［J］.Am J Health Syst Pharm，2007，64(6 Suppl 4):S2-S5.

2 Rosenberger PH，Jokl P，Cameron A，et al.Shared decision making，preoperative expectations，and postoperative reality:differences in physician and patient predictions and ratings of knee surgery outcomes ［J］.Arthroscopy，2005，21(5):562-569.

3 Grinstein-Cohen O，Sarid O，Attar D，et al.Improvements and difficulties in postoperative pain management［J］.Orthop Nurs，2009，28(5):232-239.

4 趙繼軍，崔靜.護士在疼痛管理中的作用［J］.中華護理雜志，2009，44(4):383-384.

5 Brett JL.Use of nursing practice research findings ［J］.Nurs Res，1987，36(6):344-349.

6 Carlson CL.Use of three evidence-based postoperative pain assessment practices by registered nurses［J］.Pain Manag Nurs，2009，10(4):174-187.

7 Greene PE.Diffusion of innovations in cancer pain management and barriers to changing practice:A study of office practice oncology nurses［J］.Dissertation Abstracts International，1997，58(10):5327B(UMI No.9812155).

8 Chapman CR，Donaldson GW，Davis JJ，et al.Improving individual measurement of postoperative pain:the pain trajectory ［J］.J Pain，2011，12(2):257-262.

9 汪暉，徐蓉，黃海珊.護理人員疼痛管理相關知識及態(tài)度的調(diào)查［J］.護理學雜志，2010，25(11):8-10.

10 Hjermstad MJ，F(xiàn)ayers PM，Haugen DF，et al.Studies comparing numerical rating scales，verbal rating scales，and visual analogue scales for assessment of pain intensity in adults:a systematic literature review［J］.J Pain Symptom Manage，2011，41(6):1073-1093.

11 Wadensten B，F(xiàn)r?jd C，Swenne CL，et al.Why is pain still not being assessed adequately?Results of a pain prevalence study in a university hospital in Sweden ［J］.J Clin Nurs，2011，20(56):624-634.

12 李玉樂，吳欣娟，謝瑤潔.國內(nèi)外疼痛的管理現(xiàn)狀［J］.護理管理雜志，2008，8(4):20-23.

13 Rathmell JP，Wu CL，Sinatra RS，et al.Acute post-surgical pain management:a critical appraisal of current practice，December 2-4，2005 ［J］.Reg Anesth Pain Med，2006，31(4 Suppl 1):1-42.

14 Nilsson A，Kalman S，Sonesson LK，et al.Difficulties in controlling mobilization pain using a standardized patient-controlled analgesia protocol in burns［J］.J Burn Care Res，2011，32(1):166-171.

15 戴紅霞.PCA術后鎮(zhèn)痛存在問題及對策 ［J］.中國護理管理，2009，9(2):43-45.

16 ASA.Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management［J］.Anesthesiology，2012，116(2):248-273.

17 Bell L，Duffy A.Pain assessment and management in surgical nursing:a literature review ［J］.Br J Nurs，2009，18(3):153-156.

18 Rogers EM.Diffusion of innovations［M］.5th ed.New York:Free Press，2003.

19 Bray A.Preoperative nursing assessment of the surgical patient［J］.Nurs Clin North Am，2006，41(2):135-150，v.

20 Gordon DB，Dahl JL，Miaskowski C，et al.American pain society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management:American Pain Society Quality of Care Task Force ［J］.Arch Intern Med，2005，165(14):1574-1580.

21 Koo PJ.Addressing stakeholders'needs:economics and patient satisfaction［J］.Am J Health Syst Pharm，2007，64(6 Suppl 4):S11-S15.

22 李玉蓮，李莉.社區(qū)護士疼痛干預培訓必要性分析［J］.齊魯護理雜志，2011，17(15):39-40.

23 李霞，何旖旎，施萍.社區(qū)癌性疼痛患者的治療狀況分析［J］.中國全科醫(yī)師雜志，2012，11(3):217-218.