唐水娟，劉 麗，李文彬，熊石龍

超聲作為一種無創(chuàng)性檢查手段診斷下肢深靜脈血栓的形成具有很高的敏感性及特異性，逐漸被認(rèn)為是首選的診斷方法。二維及彩色多普勒 (CDFI)顯像對(duì)于大血管及血管管腔透聲條件較好的血管顯示清晰，但對(duì)于部分小血管及血管管腔透聲條件差的患者易造成漏診，是靜脈血栓形成的一種安全有效的無創(chuàng)性檢查技術(shù)［1］，而新近出現(xiàn)的超聲血管增強(qiáng)技術(shù) (VET)能夠顯著提高超聲對(duì)小血管的顯示能力。本研究旨在探討VET對(duì)下肢深靜脈血栓急性期患者治療效果及小腿深部靜脈血栓的評(píng)價(jià)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年12月—2010年9月本院診斷為下肢深靜脈血栓急性期并進(jìn)行治療的21例患者為研究對(duì)象，均為女性;年齡34～77歲，平均(51.3±9.5)歲;病程1～15 d。均有婦科惡性腫瘤病史，19例有生育史，17例有手術(shù)史及長期臥床史。溶栓治療前及治療后均行超聲檢查，且應(yīng)用76%泛影葡胺加0.9%氯化鈉溶液稀釋至50%行下肢靜脈上行性造影。

1.2 使用儀器 SIEMENS ACUSONS 2000型多功能彩色超聲顯像儀，儀器具有血管增強(qiáng)功能，采用4C1及9L4探頭，探頭頻率為6～12 MHz。

1.3 檢查方法 受檢者采用橫切、縱切或旋轉(zhuǎn)探頭取最佳位置找到髂股靜脈，沿各條靜脈走行，自上而下追蹤近、遠(yuǎn)端靜脈屬支。應(yīng)用VET、CDFI檢測(cè)，檢查過程中做探頭加壓試驗(yàn)和遠(yuǎn)端肢體擠壓試驗(yàn)，并注意與健側(cè)肢體的對(duì)比，確定感興趣區(qū)域，啟用“VET”條件，對(duì)感興趣的區(qū)域進(jìn)行成像，選擇合適的VET級(jí)別，原則是根據(jù)血管的大小選擇VET的級(jí)別，血管越小，VET的級(jí)別越高，一般用4、5、6基本就能顯示不同級(jí)別的血管腔，同時(shí)適當(dāng)增加二維背景增益，效果更好。

1.4 分類 Ⅰ類:髂總及髂外靜脈血栓;Ⅱ類:股總、股淺及股深靜脈血栓;Ⅲ類:腘靜脈血栓;Ⅳ類:小腿深部靜脈血栓;Ⅴ類:混合型，Ⅰ類加以上任何類型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢深靜脈血栓急性期聲像圖表現(xiàn)管徑明顯增寬大于伴行動(dòng)脈，管腔內(nèi)可探及實(shí)質(zhì)均質(zhì)性低回聲，加壓探頭管腔不變形或不易變形，乏式試驗(yàn)靜脈管徑無改變或者改變不明顯。共顯示91條下肢深靜脈血栓形成，其中完全閉塞16條，CDFI顯示無血流信號(hào)，VET顯示管腔內(nèi)充滿均質(zhì)性低回聲;不完全閉塞75條，CDFI及VET均顯示管腔內(nèi)出現(xiàn)不同程度的充盈缺損。經(jīng)溶栓治療后，完全閉塞者CDFI顯示有7例出現(xiàn)血流再通現(xiàn)，再通率為43.8%，VET顯示10例出現(xiàn)再通現(xiàn)象，再通率為62.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=13.053，P=0.021)。超聲表現(xiàn)為血栓周邊及內(nèi)部出現(xiàn)縫隙血流信號(hào);不完全閉塞者均有不同程度的改善 (見圖1、2、3)。

2.2 下肢深靜脈血栓形成分類 不同類型下肢深靜脈血栓檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=14.056，P=0.014)，其中以股靜脈段最多見 (χ2=23.078，P=0.004)。左下肢檢出率為61.5%，右下肢為38.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=9.692，P=0.002，見表1)。

2.3 小腿深靜脈血栓檢出率 共檢出12條小腿深靜脈血栓，CDFI檢出率為66.7%(8/12)，VET檢出率為83.3%(10/12)，兩者檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=19.702，P=0.003)。

表1 不同類型下肢深靜脈血栓形成檢出率比較Table 1 Comparision of the examination rate in different types of phlebothrombosis of lower extremitys

圖1 腘靜脈血栓治療前VET與CDFI對(duì)比掃查Figure 1 Difference between CDFI and VET contrast scan before treatment with popliteal vein thrombosis

圖2 腘靜脈血栓治療后VET與CDFI對(duì)比掃查Figure 2 Difference between CDFI and VET controst scan after treatment with popliteal vein thrombosis

圖3 股總靜脈血栓形成VET及CDFI對(duì)比掃查Figure 3 Contrast the examination by CDFI and VET with femoral vein thrombosis

3 討論

靜脈血栓是靜脈血管疾病中的常見病，其中下肢靜脈血栓最為常見，且引起的癥狀最為嚴(yán)重，明確診斷和及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委熓桥R床面臨的主要問題［2］。近90%靜脈栓子源自下肢靜脈血栓，因此對(duì)深靜脈血栓的高危人群進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)、診斷及治療是非常重要的［3-6］。血流滯緩、高凝狀態(tài)及血管壁損傷是導(dǎo)致靜脈血栓形成的3大因素。各種手術(shù)、術(shù)后長期臥床、下肢制動(dòng)、嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重感染及晚期腫瘤等導(dǎo)致血流滯緩、血液的凝固性增強(qiáng)，為血栓形成創(chuàng)造了條件［7］。臨床表現(xiàn)主要為下肢不同程度的腫脹、疼痛，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)“股青腫”，后果嚴(yán)重［8］。

過去認(rèn)為，數(shù)字減影血管造影(DSA)技術(shù)是診斷下肢靜脈血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但所有的影像學(xué)DSA技術(shù)均減去組織顯像，保留含有造影劑的血管進(jìn)行成像，無法直接觀察血管壁的細(xì)微結(jié)構(gòu)，而且檢查繁瑣、有創(chuàng)，造影劑可出現(xiàn)過敏且費(fèi)用較高;隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，CDFI基本取代了靜脈造影，成為下肢靜脈血栓可疑病例首選的檢查方法。然而，二維顯像對(duì)于大血管及血管管腔透聲條件較好的血管顯示清晰，但對(duì)于部分小血管及血管管腔透聲條件差的患者易造成漏診。新近出現(xiàn)的VET，又稱超聲數(shù)字減影技術(shù)，原理是利用二維和彩色多普勒能量圖的信息進(jìn)行超聲血管數(shù)字減影的效果，精確的超聲采樣系統(tǒng)在接受組織的灰階信號(hào)時(shí)同時(shí)接受紅細(xì)胞的反射及散射信號(hào)，高速計(jì)算機(jī)對(duì)每一個(gè)像素進(jìn)行分析比較，在2種信號(hào)交界處進(jìn)行精確演算減影并反向延伸，減去血流信號(hào)，突顯血管的細(xì)微結(jié)構(gòu)，提高血管腔及血管壁的清晰度，降低部分容積效應(yīng)產(chǎn)生的超聲偽像［9］。

下肢靜脈血栓急性期是指發(fā)病1～2周內(nèi)的血栓。本研究結(jié)果顯示，VET顯示管腔內(nèi)可探及實(shí)質(zhì)均質(zhì)性低回聲，加壓探頭管腔不變形或不易變形，乏式試驗(yàn)靜脈管徑無改變或者改變不明顯，完全閉塞者共16條，CDFI顯示無血流信號(hào)，VET顯示管腔內(nèi)充滿均質(zhì)性低回聲;不完全閉塞者75條，CDFI及VET均顯示管腔內(nèi)出現(xiàn)不同程度的充盈缺損。經(jīng)溶栓治療后，完全閉塞者CDFI再通率低于VET，超聲表現(xiàn)為血栓周邊及內(nèi)部出現(xiàn)縫隙血流信號(hào);不完全閉塞者均有不同程度的改善。VET可明顯提高組織間的對(duì)比分辨率，降低部分容積效應(yīng)偽像，從而更清晰地顯示血管管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，提高血管內(nèi)血栓的顯示率，通過溶栓等治療后更好地評(píng)價(jià)其治療效果。此外，小腿深靜脈血栓顯示率VET組高于CDFI組，在臨床實(shí)踐應(yīng)用中，常規(guī)二維及彩色多普勒超聲顯像作為外周血管首選檢查方法，常會(huì)遇到多種圖像顯示困難而導(dǎo)致測(cè)量失真的情況，如患者肥胖、血管位置深等造成聲衰減或部分容積效應(yīng)造成偽像等。彩色多普勒等其他關(guān)于血管的超聲技術(shù)在顯示血流同時(shí)，又常會(huì)犧牲二維圖像分辨率，無法直接觀察血管壁的細(xì)微結(jié)構(gòu)［10-11］，而VET能較清楚顯示小血管管腔，明顯提高小血管病變的顯示率，有助于清楚顯示二維圖像質(zhì)量，增強(qiáng)感興趣血管清晰度，對(duì)管腔狹窄、堵塞程度及治療效果的判斷更有優(yōu)勢(shì)。本組病例中，下肢靜脈血栓發(fā)生部位中左下肢明顯多于右下肢，而且股靜脈血栓患病率最高，與國內(nèi)報(bào)道相似［12］。因解剖學(xué)關(guān)系，右側(cè)髂總動(dòng)脈在骶骨處跨越左側(cè)髂總靜脈，致使左髂總靜脈受到不同程度壓迫，管腔相對(duì)狹窄，因此易造成血栓形成。這可能是左下肢血栓發(fā)生率高于右側(cè)肢體的主要原因。

總之，VET可提高血管顯示靈敏度，減低偽像效應(yīng)，更清楚地顯示血管管腔及管壁結(jié)構(gòu)，選擇合適的VET級(jí)別及適當(dāng)調(diào)節(jié)角度可提高圖像質(zhì)量，較好評(píng)估下肢深靜脈血栓急性期患者治療效果及小腿深部靜脈血栓顯示率，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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