甕杰慧，范振增，方艷偉，張林會(huì)，安聰娟，焦保華

護(hù)理文件是醫(yī)院的重要檔案資料，是反映住院患者病情發(fā)展全過程和護(hù)理人員臨床實(shí)踐的原始記錄［1］，其作為法律依據(jù)與舉證的重要資料，關(guān)系到護(hù)患兩方面，因此規(guī)范的護(hù)理文書應(yīng)既能連續(xù)、動(dòng)態(tài)、客觀地反映患者病情變化，突出專業(yè)化、個(gè)體化的治療理念，又可以作為依法的證據(jù)，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛。尋找一種最簡(jiǎn)單、有效的護(hù)理文書記錄形式與內(nèi)容是目前當(dāng)務(wù)之急［2］，為此我科依據(jù)衛(wèi)生部護(hù)理文件書寫規(guī)范要求，結(jié)合神經(jīng)外科疾病的自身特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了一套表格加焦點(diǎn)式病情記錄單，并于2011年11月—2012年11月試運(yùn)用于顱內(nèi)壓增高患者中，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 記錄的時(shí)間與使用方法

1.1 表格加焦點(diǎn)式病情記錄單的設(shè)計(jì) 記錄單的設(shè)計(jì)以《病歷書寫規(guī)范》為指導(dǎo)思想，以衛(wèi)生部護(hù)理文件書寫規(guī)范要求為準(zhǔn)繩，根據(jù)神經(jīng)外科疾病?？铺攸c(diǎn)和癥狀學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)。此記錄單采用八開紙記錄，眉欄部分包括床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、住院號(hào);主體部分采用焦點(diǎn)式記錄法設(shè)計(jì)，包括日期、時(shí)間、神志、格拉斯哥昏迷量表評(píng)分 (GCS)、瞳孔、生命體征、呼吸類型、顱內(nèi)壓、血氧飽和度、臨床表現(xiàn)或征象、個(gè)體觀察點(diǎn)、資料 (Data，D)、措施 (Action，A)，反應(yīng) (Response，R)和個(gè)人簽名。表格下面增設(shè)了知識(shí)窗一欄 (見表1)。

1.2 使用方法與要求

1.2.1 護(hù)理人員培訓(xùn) 由護(hù)理部組織護(hù)理人員進(jìn)一步認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí)，增強(qiáng)其自我保護(hù)意識(shí)，并能站在法律的高度重視護(hù)理記錄單的填寫，確保護(hù)理安全，防止護(hù)患糾紛的發(fā)生［3］?？浦魅谓M織專題講座，并結(jié)合床邊查房，就顱內(nèi)壓增高的相關(guān)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行詳細(xì)講解。護(hù)士長利用晨會(huì)時(shí)間對(duì)表格加焦點(diǎn)式病情記錄單的使用方法進(jìn)行全員培訓(xùn)，使每位護(hù)理人員都能根據(jù)專科特點(diǎn)，針對(duì)不同疾病、不同患者依據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理評(píng)估、重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄，體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)的護(hù)理特點(diǎn)［4］。培訓(xùn)時(shí)間為2個(gè)月，培訓(xùn)結(jié)束后，所有護(hù)士能熟悉顱內(nèi)壓增高相關(guān)專業(yè)知識(shí)、熟練掌握記錄單的書寫規(guī)范并按要求正確填寫。

1.2.2 填寫方法 在每位患者入院24 h內(nèi)，責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生共同評(píng)估患者病情，由護(hù)士記錄。

意識(shí):清醒，用“√”表示;不清醒，按意識(shí)障礙程度分別標(biāo)為“模糊”、 “嗜睡”、 “昏睡”，如果出現(xiàn)昏迷就用“×”表示。

GCS:睜眼——自動(dòng)睜眼 (4分)，呼喚睜眼 (3分)，刺痛睜眼 (2分)，不能睜眼 (1分)。語言——回答正確 (5分)，回答錯(cuò)誤 (4分)，語無倫次 (3分)，只能發(fā)音 (2分)，不能言語 (1分)。運(yùn)動(dòng)——遵囑動(dòng)作 (6分)，刺痛定位 (5分)，刺痛回縮 (4分)，刺痛肢體屈曲 (3分)，刺痛肢體過伸 (2分)，不能運(yùn)動(dòng) (1分)。

瞳孔:大小用具體數(shù)值表示 (mm);光反應(yīng):靈敏 (++)，遲鈍 (+)，消失 (-)。

生命體征:用具體數(shù)值表示。

呼吸類型:用簡(jiǎn)單的文字說明，比如深慢、淺慢、淺快、間歇、伴鼾聲。

顱內(nèi)壓:用具體數(shù)值表示 (單位mm H2O)。

血氧飽和度:用具體數(shù)值表示。

臨床表現(xiàn):劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視物模糊、吞咽反射減弱、頭部引流、腦積水、腦水腫、顱內(nèi)感染、癲癇、消化道大出血等臨床表現(xiàn)或征象若存在，即在相應(yīng)欄內(nèi)打?qū)矗绻怀霈F(xiàn)，則不用做任何標(biāo)記。經(jīng)過治療后癥狀消失，則在相應(yīng)欄內(nèi)打“×”號(hào)。

入量:包括靜脈輸液量和進(jìn)食、飲水量。

出量:包括尿量、汗液量、頭部引流量、椎管外引流量。

個(gè)體化觀察點(diǎn):補(bǔ)充說明表中未列出的癥狀或體征，隨時(shí)出現(xiàn)隨時(shí)記錄。

D、A、R:動(dòng)態(tài)記錄治療護(hù)理措施及臨床效果。

知識(shí)窗:內(nèi)容為顱內(nèi)壓增高相關(guān)專業(yè)知識(shí)，每個(gè)月更換一次。

1.3 研究方法與質(zhì)量控制 2011年11月—2012年11月我科對(duì)150例顱內(nèi)壓增高患者均采用表格加焦點(diǎn)式病情記錄單和傳統(tǒng)護(hù)理記錄單兩種護(hù)理記錄單進(jìn)行記錄。150例患者年齡3～79歲;男101例，女49例。其中顱腦損傷57例，腦出血52例，腦腫瘤41例。

課題組成員負(fù)責(zé)收集統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，從護(hù)理記錄時(shí)間、護(hù)理記錄缺陷發(fā)生率、醫(yī)生滿意度三個(gè)方面進(jìn)行比較。每份病情記錄的書寫時(shí)間為護(hù)理記錄時(shí)間，精確到秒。統(tǒng)計(jì)時(shí)間是在記錄護(hù)士未知情的情況下完成。缺乏完整性、連貫性、個(gè)體性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性的任何一個(gè)方面均作為護(hù)理記錄缺陷，每個(gè)月由醫(yī)院護(hù)理記錄質(zhì)控組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)。通過醫(yī)生對(duì)護(hù)士提供的病情觀察資料的滿意程度來計(jì)算醫(yī)生滿意度，由課題組成員采用問卷調(diào)查的方式對(duì)醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查。

由科主任、護(hù)士長、護(hù)理組長組成科室質(zhì)量控制小組，實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量有機(jī)結(jié)合，從患者入院到出院全程控制。每個(gè)月科室及護(hù)理部根據(jù)護(hù)理記錄內(nèi)容的真實(shí)性、客觀性、及時(shí)性、規(guī)范性給予評(píng)分，統(tǒng)計(jì)記錄缺陷發(fā)生情況并提出整改措施。通過自我檢查、互相檢查、護(hù)士長檢查、科室檢查、醫(yī)院護(hù)理部檢查方式，層層把關(guān)，切實(shí)促進(jìn)書寫質(zhì)量的提高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。護(hù)理記錄缺陷發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn);醫(yī)生滿意度評(píng)分、護(hù)理記錄時(shí)間的比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 顱內(nèi)壓增高患者表格加焦點(diǎn)式病情記錄單Table 1 Tables and focus nursing sheet in increased intracranial pressure

2 結(jié)果

2.1 表格加焦點(diǎn)式病情記錄單記錄時(shí)間為 (2.8±0.2)min，傳統(tǒng)護(hù)理記錄單記錄時(shí)間為 (4.1±0.4)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=57.482，P=0.006)。

2.2 傳統(tǒng)護(hù)理記錄單護(hù)理記錄缺陷發(fā)生率是20.67%，明顯高于表格加焦點(diǎn)式病情記錄單護(hù)理記錄缺陷發(fā)生率8.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=5.690，P=0.032)。

2.3 表格加焦點(diǎn)式病情記錄單醫(yī)生滿意度評(píng)分為 (83.6±4.4)分，傳統(tǒng)護(hù)理記錄單醫(yī)生滿意度評(píng)分為 (77.4±5.8)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=3.748，P=0.033)。

3 討論

3.1 護(hù)理記錄是護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情變化對(duì)患者住院期間護(hù)理措施的客觀記錄，是反映護(hù)士在觀察診療、護(hù)理患者過程中的行為以及護(hù)理工作質(zhì)量具體化的一種記錄，能反映出護(hù)士的綜合素質(zhì)和醫(yī)院護(hù)理的整體水平［5］。護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理是一個(gè)長期過程，面對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的大量引進(jìn)及現(xiàn)階段我國護(hù)理人力資源不足的現(xiàn)狀，“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”也明確要求醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況制訂相應(yīng)護(hù)理記錄表格［6］。焦點(diǎn)記錄法是以問題為導(dǎo)向、以患者為中心的護(hù)理書寫方式。即以患者目前最重要的問題作為重點(diǎn)摘要成為焦點(diǎn)，然后把患者的病情、癥狀、體征或發(fā)生的事件加以及護(hù)理人員為此所執(zhí)行的護(hù)理活動(dòng)、患者接受護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，用精練、有組織、有系統(tǒng)且有意義的詞句表達(dá)在護(hù)理記錄上［7］。其能全面描述患者目前的狀況，反映護(hù)理程序的各個(gè)環(huán)節(jié)［8］。本研究結(jié)果表明，采用表格加焦點(diǎn)式病情記錄單較傳統(tǒng)護(hù)理記錄單記錄時(shí)間和護(hù)理記錄缺陷發(fā)生率明顯減少，節(jié)省了護(hù)理記錄時(shí)間，使得護(hù)士有更多的時(shí)間和精力貼近患者為其提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，增進(jìn)護(hù)患交流，促進(jìn)醫(yī)患和諧;同時(shí)由于其低護(hù)理記錄缺陷率，還可以作為重要的法律依據(jù)。

3.2 表格加焦點(diǎn)式病情記錄單 眉欄部分相比傳統(tǒng)記錄單，增加了主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士?jī)身?xiàng)內(nèi)容，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)化護(hù)理“包床到戶”的服務(wù)理念。表格加焦點(diǎn)式病情記錄單通過項(xiàng)目類觀察內(nèi)容的提醒，彌補(bǔ)了年資淺的護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足、專科護(hù)理知識(shí)缺乏的缺點(diǎn)，督促護(hù)理人員按項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行觀察護(hù)理，順利完成本班護(hù)理工作，提高了工作效率。護(hù)理過程離不開對(duì)患者的觀察，只有經(jīng)常巡視病房、有重點(diǎn)地持續(xù)評(píng)估，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問題并采取有效措施，從而保證護(hù)理記錄的針對(duì)性和個(gè)體性［9］。而表格加焦點(diǎn)式病情記錄單將表格式和焦點(diǎn)式兩種記錄法相結(jié)合，使得觀察者有的放矢，觀察內(nèi)容重點(diǎn)突出，隨時(shí)出現(xiàn)隨時(shí)記錄，體現(xiàn)了記錄單的靈活性。本研究顯示，醫(yī)生對(duì)表格加焦點(diǎn)式病情記錄單的滿意度評(píng)分較傳統(tǒng)護(hù)理記錄單明顯提高，有利于醫(yī)生對(duì)患者病情的了解及后續(xù)治療的實(shí)施。

總之，表格加焦點(diǎn)式病情記錄單使得觀察項(xiàng)目條理清晰，節(jié)省了護(hù)理記錄時(shí)間，有效降低了護(hù)理記錄缺陷發(fā)生率。此外，此記錄單還為神經(jīng)外科臨床提供了有價(jià)值的癥狀學(xué)資料，提高醫(yī)生滿意度的同時(shí)，更好地保證了醫(yī)療護(hù)理安全，突出了及時(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、實(shí)用性的特點(diǎn)，既符合病歷書寫要求，又強(qiáng)化了專業(yè)化、個(gè)體化的醫(yī)療護(hù)理理念，經(jīng)過本院1年試運(yùn)用，認(rèn)為效果滿意，值得推廣。

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