武敬平，郭丹丹，田 艷，王 瑛，趙玉珍

椎-基底動脈缺血是一種臨床常見病，而鎖骨下動脈狹窄是引起椎-基底動脈缺血的重要原因。超聲作為一種廉價的影像學檢查方法，已廣泛應用于鎖骨下動脈的檢查。但是，由于鎖骨下動脈起始段(近段)位置較深 (尤其是左側(cè))，超聲檢查不理想;而遠段超聲圖像較清晰，并且血流頻譜測量較容易。因此，本研究旨在探討鎖骨下動脈遠段血流加速時間的變化對預測近段重度狹窄的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年5月—2012年6月在我院就診并最終診斷為鎖骨下動脈狹窄患者59例，其中男40例，女19例;年齡 41～86歲，平均 (64.9±11.1)歲。患者的主訴包括:頭暈、耳鳴、共濟失調(diào)、左側(cè)上肢無力、雙上肢脈壓增大 (＞20 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)等。59例患者2周內(nèi)經(jīng)CT血管造影 (CTA)檢查，其中25例重度狹窄患者于術(shù)中進行了數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。

1.2 方法 患者均用Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀 (西門子公司生產(chǎn))進行檢查，線振探頭頻率為7.0～10.0 MHz(高頻)?；颊呷∑窖雠P位。首先應用灰階超聲記錄鎖骨下動脈不同部位的內(nèi)中膜厚度、內(nèi)徑等常規(guī)信息;然后應用血流及頻譜條件測量血管不同部位的血流情況，記錄流速、加速時間、加速度等信息。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計檢驗。患側(cè)與健側(cè)鎖骨下動脈遠段血流加速時間比較采用配對t檢驗;應用受試者工作特征 (ROC)曲線分析不同加速時間的診斷敏感度及特異度。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 鎖骨下動脈狹窄的基本情況 59例鎖骨下動脈狹窄患者中，左側(cè)狹窄54例，右側(cè)狹窄5例。輕度狹窄 (狹窄程度30% ～49%)20例，中度狹窄 (狹窄程度50%～69%)10例，重度狹窄 (狹窄程度70% ～99%)29例。

2.2 鎖骨下動脈近段重度狹窄時遠段血管超聲血流頻譜與健側(cè)對比 鎖骨下動脈近段重度狹窄時，遠段血管超聲血流頻譜特點為:上升支平緩，波峰圓鈍，加速時間長，加速度慢 (見圖1、2);而健側(cè)鎖骨下動脈遠段血管超聲血流頻譜特點為:上升支陡直，波峰尖銳，加速時間短，加速度快 (見圖3)。

圖1 左側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄血管造影圖Figure 1 The left subclavian artery severe stenosis angiogram

圖2 左側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄超聲血流頻譜圖 (血流加速時間0.160 s)Figure 2 The left subclavian artery severe stenosisultrasonic blood flow spectrum(blood flow acceleration time was 0.160 s)

圖3 右側(cè)正常鎖骨下動脈超聲血流頻譜圖(血流加速時間0.070 s)Figure 3 Normal right subclavian artery ultrasonic blood flow spectrum(blood flow acceleration time was 0.070 s)

2.3 鎖骨下動脈近段重度狹窄時遠段血流加速時間與健側(cè)對比 患側(cè)遠段血流加速時間為 (0.150±0.018)s，健側(cè)為(0.077±0.011)s，患側(cè)與健側(cè)血流加速時間差值為 (0.072±0.019)s，兩側(cè)血流加速時間比較差異有統(tǒng)計學意義 (t=17.75，P=0.000)。

2.4 應用ROC曲線分析鎖骨下動脈遠段血流加速時間對近段重度狹窄的診斷效率從ROC曲線分析，曲線下面積為0.972;最佳診斷截點為0.115 s，即加速時間等于0.115 s時，診斷鎖骨下動脈近段重度狹窄的效率最高 (Youden指數(shù)最大，見表1)。

表1 超聲檢測不同加速時間診斷鎖骨下動脈近段重度狹窄的效率Table 1 The diagnosis efficiency of different acceleration time by ultrasonic detection for subclavian artery proximal severe stenosis

3 討論

椎-基底動脈缺血是臨床常見病，臨床表現(xiàn)主要有頭暈、頭痛、耳鳴、共濟失調(diào)、失明等。由椎-基底動脈缺血引起的卒中發(fā)病率和病死率分別占14%和21%［1］，而鎖骨下動脈狹窄是椎-基底動脈缺血的重要原因。有研究證實，早期進行手術(shù)或介入治療，可有效減少椎-基底動脈缺血發(fā)病率［2］。因此早發(fā)現(xiàn)、早治療顯得尤為重要。另外，當鎖骨下動脈狹窄時，還會出現(xiàn)一些上肢動脈缺血癥狀，如患肢無力、皮膚蒼白、發(fā)涼、疼痛、麻木與緊束感等。鎖骨下動脈狹窄的主要病因有動脈粥樣硬化、栓子栓塞、大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良等，其他少見病因有外傷、動脈扭轉(zhuǎn)、先天性動脈閉鎖、腫瘤、動脈或動脈周圍炎、放療后遺癥等。

相對于 CTA、DSA，超聲是一種無創(chuàng)、無輻射、廉價、可動態(tài)重復的檢查方法。以往部分學者對于超聲檢查的研究已經(jīng)積累了不少經(jīng)驗［3-5］。應用二維、彩色及頻譜多普勒超聲直接探測可對血管狹窄做出判斷，但易受患者的檢查條件、儀器調(diào)節(jié)、檢查者手法及經(jīng)驗等因素影響。CTA也是一種無創(chuàng)性的檢查方法，已廣泛應用于全身血管的檢查。許多研究表明，應用CTA評價血管脈狹窄、閉塞性疾病具有高度的準確性和特異性［6-7］。在本研究中，所有患者超聲檢查后還進行了CTA檢查，對于無需手術(shù)的患者，血管狹窄率以CTA檢查結(jié)果為準。DSA目前仍是診斷血管狹窄與閉塞的金標準，缺點是有創(chuàng)性，因此DSA多用于介入術(shù)中，在本組患者中25例重度狹窄患者進行了DSA檢查。

加速時間是指從收縮期開始至收縮期頂峰所需時間。在鎖骨下動脈近段中重度狹窄時，遠段血流會出現(xiàn)加速時間延長、加速度減低、最大血流速度減低、反向波消失等特征［8］。血管加速時間改變的相關(guān)研究在腎動脈較多，而鎖骨下動脈的相關(guān)研究則較少。本研究結(jié)果也印證了上述觀點，當動脈近段狹窄時，遠段的血流加速時間與對側(cè)比較，其加速時間顯著延長。但是，當加速時間相同時，鎖骨下動脈近段可以是中度狹窄，也可以是重度狹窄。原因可能在于血管狹窄的范圍不一樣;病變較長的中度狹窄引起的血流動力學改變有可能與病變較短的重度狹窄一樣。因此，不同狹窄程度所引起的加速時間改變有一定的交叉。在同樣的輸出條件下，超聲所測量的頻譜波形不變，不需要角度校正，因此加速時間測量可靠性較好。在加速時間測量過程中，為了減少誤差，可以適當調(diào)整增益，降低量程，盡量放大圖片后測量。為了更好地研究加速時間的診斷價值，本研究引入了ROC曲線。通過測量，ROC曲線下面積為0.972，所以加速時間是一種診斷效率較高的診斷方法 (曲線下面積＞0.9)。通過比較不同加速時間的診斷效率，當加速時間為0.115 s時，Youden指數(shù)最大，此時診斷的敏感度和特異度分別為100.0%和86.3%。由于鎖骨下動脈狹窄超過70%是臨床介入手術(shù)治療的指征［9］，因此，超聲檢查對鎖骨下動脈近段重度狹窄的診斷有重要的臨床意義。

在基層醫(yī)院中，由于缺少DSA、CT等設備，而超聲設備則較普及，因此可以應用超聲檢測鎖骨下動脈遠段血流加速時間來預測近段是否發(fā)生重度狹窄。

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