張小玲，陳春萍，韋日春

管理的動力原則是指管理必須要正確地運(yùn)用動力 (推動力、拉動力、內(nèi)驅(qū)力)，以促使各種管理要素發(fā)揮作用，產(chǎn)生強(qiáng)大的合力，使管理活動持續(xù)有效地進(jìn)行。管理動力是指為實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)，能夠推動管理系統(tǒng)運(yùn)動和發(fā)展的力量，其基本動力包括物質(zhì)動力、精神動力、信息動力。管理動力既是管理的能源，也是一種制約因素，否則管理和組織就不能有序地運(yùn)動。趙艷等［1］研究顯示，上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)利用率逐年增加，可以部分滿足老年患者在專科醫(yī)院或住院治療后的延續(xù)治療。但上門服務(wù)仍以護(hù)理為主，尚未體現(xiàn)預(yù)防、康復(fù)、保健、健康教育等六位一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn)［2］。筆者所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立于2008年，共12個服務(wù)站點(diǎn) (含中心)。公共衛(wèi)生工作由醫(yī)生、護(hù)士共同承擔(dān)，大部分醫(yī)生、護(hù)士由醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來，仍習(xí)慣于醫(yī)院等候患者上門就診的工作模式，醫(yī)療、護(hù)理仍以治療性工作為主。如何調(diào)動護(hù)士的工作積極性，擴(kuò)大上門服務(wù)的對象，促進(jìn)預(yù)防、保健、健康教育等工作的實(shí)施，始終是困擾管理層的一個難題。自2013年2月，我中心運(yùn)用管理的動力原則，以激發(fā)護(hù)士上門服務(wù)的積極性，收到了較好的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年12月—2013年6月以東莞市南城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的12個服務(wù)站點(diǎn)為研究對象。

1.2 方法 運(yùn)用動力原則建立社區(qū)護(hù)理崗位上門服務(wù)績效考核體系。

1.2.1 確定上門服務(wù)的項(xiàng)目及形式 上門服務(wù)的項(xiàng)目包括:準(zhǔn)備疾病篩查、家庭護(hù)理、身體檢查及健康咨詢、健康教育等。其形式包括:在社區(qū)舉行集中宣傳、義診和到居民家中提供服務(wù)，即是站之間的聯(lián)合義診或健康教育活動、單個站點(diǎn)的義診或健康講座、家訪等形式。

1.2.2 界定服務(wù)對象 上門服務(wù)要求具有針對性，除滿足應(yīng)邀提供的上門服務(wù)外，重點(diǎn)上門服務(wù)的對象應(yīng)該是高危人群，包括孕婦、嬰幼兒、老年人和患有非傳染性慢性病患者。

1.2.3 確定家訪工作內(nèi)容 根據(jù)曾友燕等［3］的研究結(jié)果，確定物理降溫、照護(hù)者指導(dǎo)、靜脈輸液、口腔護(hù)理、血壓監(jiān)測、血糖監(jiān)測、中小換藥、會陰護(hù)理、尿糖檢測、心電圖、傷口拆線、鼻飼、塞劑給予、吸氧、褥瘡護(hù)理、導(dǎo)尿、膀胱訓(xùn)練、輔助咳痰、造瘺護(hù)理、膀胱沖洗、器械使用指導(dǎo)、化驗(yàn)標(biāo)本采集、留置管道護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、心理護(hù)理、小量注射、灌腸、臨終護(hù)理、健康咨詢、服藥指導(dǎo)、石膏牽引護(hù)理共31項(xiàng)為家訪工作內(nèi)容。

1.2.4 規(guī)范家訪頻率 孕產(chǎn)婦及嬰幼兒按相關(guān)服務(wù)指南進(jìn)行訪視，65～80歲無慢性病史的老年人每季度進(jìn)行1次健康體檢，80歲以上無慢性病史的老年人每月進(jìn)行1次健康體檢，行動不便的慢性病患者可每周上門訪視1次或應(yīng)邀上門。對于行動自如的普通人群或能定期就診的慢性病患者，不建議上門服務(wù)，以免造成資源浪費(fèi)。

1.2.5 確立考核方案 將上門服務(wù)的考核作為加分部分納入每月站點(diǎn)的工作績效考核及護(hù)士個人的工作績效考核。確定每種上門服務(wù)形式所占的分值，如:站之間的聯(lián)合義診或健康教育活動3.0分/次、單個站點(diǎn)的義診或健康講座2.0分/次、家訪0.5分/次。按完成的次數(shù)及質(zhì)量計(jì)算得分，質(zhì)量不符合要求的不得分，不設(shè)上限。

1.2.6 制定考核標(biāo)準(zhǔn) 由專職公衛(wèi)醫(yī)生制定各種上門服務(wù)的填寫表格。每次上門服務(wù)完畢，執(zhí)行人須按服務(wù)形式填寫好相應(yīng)的表格，并在表格上附上服務(wù)時的照片，同時打印好紙質(zhì)版，附上服務(wù)登記表手稿，以確保真實(shí)性。

1.2.7 確定考核頻率及考核人員 每月底各站指定人員將本站本月上門服務(wù)的電子表格發(fā)送到專職公衛(wèi)醫(yī)生處，由其檢查服務(wù)質(zhì)量及統(tǒng)計(jì)次數(shù)。護(hù)理質(zhì)量檢查人員根據(jù)專職公衛(wèi)醫(yī)生統(tǒng)計(jì)的情況，每月定期到各站核實(shí)上月上門服務(wù)情況，考核結(jié)果納入當(dāng)月站與站之間的工作績效考核。各站護(hù)士長檢查上月站內(nèi)護(hù)士完成上門服務(wù)的情況，檢查結(jié)果納入護(hù)士當(dāng)月的工作績效考核。

1.3 動力原則的應(yīng)用

1.3.1 給予精神動力 促進(jìn)健康是社區(qū)護(hù)士神圣的職責(zé)［4］。通過學(xué)習(xí)國內(nèi)外社區(qū)護(hù)理的成功典范，加深護(hù)士對社區(qū)護(hù)理工作的認(rèn)識，強(qiáng)化護(hù)士的使命感;通過評“先進(jìn)”、樹“典范”等活動，為社區(qū)護(hù)士樹立榜樣，激發(fā)護(hù)士的進(jìn)取心;通過開展“道德講堂”“先進(jìn)事跡報告會”等，培養(yǎng)護(hù)士良好的社會公德、崇高的職業(yè)道德。同時，護(hù)理管理者以優(yōu)秀的職業(yè)道德修養(yǎng)及使命感，處處以身作則，言傳身教，在工作中起到“領(lǐng)頭羊”作用，以鼓舞士氣。引入競爭機(jī)制，將上門服務(wù)納入每月的站工作績效及護(hù)士工作績效，并在社區(qū)內(nèi)網(wǎng)上公布績效考核結(jié)果，對前3名的站點(diǎn)及突出的個人給予點(diǎn)名表揚(yáng)，以增強(qiáng)護(hù)士的競爭意識。

1.3.2 提供信息動力 通過采取多渠道、多形式、多層次的方式，加強(qiáng)專科護(hù)理知識與技能的培訓(xùn)，提升社區(qū)護(hù)士對內(nèi)、外、婦、兒等?？苹颊叩淖o(hù)理知識和技術(shù)水平。通過對常見診療儀器的培訓(xùn)，如心電圖、動態(tài)心電圖、家庭吸氧機(jī)以及各種電子治療儀等，使社區(qū)護(hù)理人員了解相關(guān)知識和技術(shù)，以便更好地提供服務(wù)。同時提供社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床心理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、倫理學(xué)等方面科學(xué)知識的培訓(xùn)，以便社區(qū)護(hù)士掌握系統(tǒng)的社區(qū)護(hù)理知識及技能。為工作積極主動、上進(jìn)心強(qiáng)的護(hù)士，提供更多外出學(xué)習(xí)交流的機(jī)會?！?.12”護(hù)士節(jié)舉行小講課演講比賽等競賽活動，以提升護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)及表達(dá)能力。

1.3.3 提供物質(zhì)動力 上門服務(wù)的考核成績作為加分計(jì)入站護(hù)理績效考核及護(hù)士績效考核中，不設(shè)上限，按考核得分計(jì)算站績效工資及個人績效工資，體現(xiàn)多勞多得。同時將每月績效考核成績作為年終評選“先進(jìn)站點(diǎn)”及“先進(jìn)個人”的主要依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)算改革前后各項(xiàng)目次數(shù)的相對比 (改革后合計(jì)/改革前合計(jì))。改革后3個月各站上門服務(wù)的次數(shù)考核得分以白馬站總得分為基數(shù)計(jì)算相對比。

2 結(jié)果

2.1 本研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改革后3個月的聯(lián)合義診或健康教育總次數(shù)是改革前的1.4倍，站內(nèi)義診或健康講座總次數(shù)是改革前的6.2倍，家訪次數(shù)是改革前的19.7倍 (見表1)。

2.2 對改革后的3個月各站的上門服務(wù)次數(shù)及考核得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，各站考核總得分的相對比不同，其中水濂站是白馬站的4.0倍。各站總家訪次數(shù)是總聯(lián)合義診或健康教育次數(shù)的11.6倍，是總站內(nèi)義診或健康講座次數(shù)的7.7倍(見表2)。

表1 2012年12月—2013年6月各上門服務(wù)項(xiàng)目次數(shù)Table 1 Project number of door－to－door service from December 2012 to June 2013

表2 改革后3個月各站上門服務(wù)的次數(shù)及考核得分情況Table 2 Number and examination scores of each station the door－to－door service after 3 months of the reform

2.3 對改革前后家訪工作內(nèi)容的次數(shù)累計(jì)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，改革后家訪工作內(nèi)容的次數(shù)累計(jì)是改革前的21.5倍。改革前的家訪工作內(nèi)容以剛性護(hù)理為主 (28/28);改革后的家訪工作內(nèi)容以身體檢查為主 (533/602，見表3)。

表3 改革前后家訪工作內(nèi)容的次數(shù)累計(jì) (次)Table 3 Number of times the cumulative of family visit work content before and after the reform

3 討論

3.1 本研究結(jié)果顯示，將管理的動力原則運(yùn)用到社區(qū)護(hù)士的工作績效考核中，能激發(fā)站與站之間、護(hù)士與護(hù)士之間的競爭意識，明顯地推動了上門服務(wù)的開展，其中改革后聯(lián)合義診或健康教育次數(shù)是改革前的1.4倍，改革后站內(nèi)義診或健康講座次數(shù)是改革前的6.2倍，改革后家訪次數(shù)是改革前的19.7倍?？梢娮畲蟮淖兓羌以L方面的改變，除了服務(wù)次數(shù)增加外，工作內(nèi)容更是發(fā)生了質(zhì)的變化，改革前以單純的治療、護(hù)理(剛性護(hù)理)為主，變?yōu)楦母锖笠陨眢w檢查這種預(yù)防保健為主的內(nèi)容，也即是家訪內(nèi)容由改革前的以二級預(yù)防為主轉(zhuǎn)變到改革后的以一級預(yù)防為主。這一轉(zhuǎn)變，深化了社區(qū)護(hù)理的工作內(nèi)涵，有利于社區(qū)護(hù)士為群眾提供個體化的健康咨詢、健康教育、心理護(hù)理等服務(wù)，對提高服務(wù)對象的健康意識及促進(jìn)其健康行為的形成有較大意義。美國疾病控制中心曾報告，美國男性公民如果不吸煙、不過度飲酒、注意保持更健康的飲食和有規(guī)律的運(yùn)動，就可以平均增加期望壽命10年，而美國多年來用于提高臨床醫(yī)療技術(shù)的投資，每年以數(shù)10億美元計(jì)，卻難以使美國成人平均每人增加壽命1年，因此可以看出，健康教育的成本效益巨大?？梢赃@樣認(rèn)為，對于絕大多數(shù)的疾病，無論是傳染病還是非傳染病，通過健康教育，都可以獲得良好的預(yù)防效果［5］。

3.2 在運(yùn)用管理的動力原則時，必須綜合協(xié)調(diào)地應(yīng)用3種動力，要結(jié)合實(shí)際靈活把握，堅(jiān)持以物質(zhì)動力為基礎(chǔ)，特別重視發(fā)揮精神動力和信息動力的作用;同時要掌握好適當(dāng)?shù)拇碳ち?，刺激量過小，起不到激勵作用，刺激量過大，會產(chǎn)生抑制或干擾作用［1］。上門服務(wù)是一項(xiàng)帶有一定風(fēng)險的醫(yī)療護(hù)理行為，護(hù)士在提供上門服務(wù)過程中，須具備扎實(shí)的專業(yè)知識、豐富的人文知識、嫻熟的操作技能、良好的溝通表達(dá)能力等。目前我國的社區(qū)護(hù)士幾乎都由臨床護(hù)士轉(zhuǎn)型而來，沒有受過專門的教育及培養(yǎng)，他們雖然有良好的工作熱情，有較豐富的理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但缺乏社區(qū)護(hù)理的知識、技能，對社區(qū)護(hù)理的特點(diǎn)及工作方法掌握不足［6］。管理者在考慮公平原則的同時，必須兼顧護(hù)理安全，充分評估護(hù)士的資質(zhì)，合理安排出診護(hù)士;同時，須加強(qiáng)對護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展有關(guān)表達(dá)、溝通等培訓(xùn)課程，以適應(yīng)上門服務(wù)的需求。沈瑞芳等［7］總結(jié)的入戶技巧包括:細(xì)心做好入戶前的各項(xiàng)準(zhǔn)備，人性化地選擇入戶時間，規(guī)范入戶時的禮貌用語，直奔主題，服務(wù)真誠細(xì)致，當(dāng)好居民信任的朋友等。因上門服務(wù)存在一定的安全隱患，目前仍沒有針對全科醫(yī)生、護(hù)士提供上門服務(wù)的明確法律，因此，護(hù)士上門最好有醫(yī)生隨行，以確保醫(yī)療護(hù)理安全。建議社區(qū)護(hù)士的績效考核方案與醫(yī)生的績效考核方案同步，避免出現(xiàn)醫(yī)護(hù)不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。

3.3 本研究還顯示，各站的上門服務(wù)次數(shù)存在差異，家訪次數(shù)明顯高于聯(lián)合義診或健康教育次數(shù)和站內(nèi)義診或健康教育講座次數(shù)。而且，各個服務(wù)站的考核得分以白馬站為最低，其余均較其有所不同，說明存在不均衡性。羅秀娟等［4］研究顯示，27.2%的調(diào)查對象不知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)，38.4%沒有接受過社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)。在對居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)類別的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我國居民就診的目的是“看病”，對于保健、疾病預(yù)防、健康教育、康復(fù)治療等服務(wù)的利用率極低，說明我國居民缺乏正確的健康觀和健康投資的理念。居民習(xí)慣于到大醫(yī)院就診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還沒有深入人心［8］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過開展社區(qū)健康教育講座、義診、家訪等主動上門服務(wù)，在提供保健、疾病預(yù)防、健康教育、康復(fù)治療等公共衛(wèi)生服務(wù)的同時，大力宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要性和深遠(yuǎn)意義，提高居民對其的認(rèn)識度、利用率和居民自身的健康意識，以促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的深入開展。

4 小結(jié)

由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的開展并不成熟，經(jīng)常需要國家有關(guān)部門依據(jù)國情頒布新的政策以扭正其發(fā)展方向，如果缺乏一套全面、科學(xué)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價體系研究方法來應(yīng)對這些新的方針政策做出調(diào)整，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的可持續(xù)發(fā)展將產(chǎn)生不利影響［9］。好的考核方案及考核標(biāo)準(zhǔn)，能促進(jìn)工作的開展及工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，反之，則對工作造成障礙，限制工作的開展，打擊工作人員的工作積極性。本課題將管理的動力原則應(yīng)用到社區(qū)護(hù)士上門服務(wù)的績效考核中，取得了預(yù)期的效果。除此之外，護(hù)士績效考核還涉及制度、標(biāo)準(zhǔn)、崗位工作職責(zé)、職業(yè)道德等多方面內(nèi)容，如何建立健全的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理及績效考評制度，制定切實(shí)可行的社區(qū)護(hù)士績效考核評價體系，以提高社區(qū)護(hù)理工作效率及工作質(zhì)量，仍是當(dāng)前社區(qū)護(hù)理管理者的重點(diǎn)研究課題之一。

1 趙艷，孫立賢，張志軍，等.北京市豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)上門服務(wù)現(xiàn)狀分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(6):1823－1825.

2 周穎清.護(hù)理管理學(xué)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009:76－78.

3 曾友燕，王志紅，呂偉波.社區(qū)家訪工作內(nèi)容的研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(7):409－410.

4 羅秀娟，董建成，張志美，等.我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用及居民滿意度的分析研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(9):2790 －2793.

5 鐘才高.預(yù)防醫(yī)學(xué) (二)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009:121－123.

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7 沈瑞芳，夏清艷.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中的入戶技巧［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2013，28(5):78－79.

8 崔靜.社區(qū)健康教育存在的問題及市場經(jīng)濟(jì)學(xué)對策探討［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2009，16(7):574－575.

9 張力，潘小紅，張卉.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效考評指標(biāo)體系建立的研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(3):401－403.