張秀賢，時 濤，聶新華

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體和有害顆粒的異常炎性反應(yīng)有關(guān)[1]。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)[2]。發(fā)病率和病死率高，嚴(yán)重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量[3]。標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊(商品名為吉諾通)是在桃金娘科屬桉樹葉中提取標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油生產(chǎn)的一種口服軟膠囊制劑，主要成分有桉油精、檸檬烯、α2蒎烯，具有抗菌、抗炎、改善呼吸道功能、抗寄生蟲和促進(jìn)透皮吸收等多種藥理作用[4]。目前，雖有研究報道桃金娘油在COPD中應(yīng)用的療效，但結(jié)果不大一致。為此，筆者通過Meta分析方法系統(tǒng)評價桃金娘油治療COPD的療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

試驗(yàn)設(shè)計:隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，無論是否采用盲法，語種限定為中文和英文。研究對象:臨床上診斷為COPD的成年患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括COPD診治指南[5－6]，性別、年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn):除COPD外其他慢性支氣管肺病，妊娠和哺乳期婦女;嚴(yán)重心腎功能不全者;30 d內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素者;對試驗(yàn)藥物過敏者等。干預(yù)措施:標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油與安慰劑或其他陽性藥物對照，單藥、聯(lián)合治療、給藥劑量與療程均不限。結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo)為總有效率，總有效例數(shù)由顯效例數(shù)與有效例數(shù)相加而得。次要結(jié)局指標(biāo)為血?dú)夥治鼋Y(jié)果，包括治療前后氧分壓和二氧化碳分壓的變化情況。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計算機(jī)檢索Cochrane圖書館(2012年第1期)、PubMed(1978年至2012年2月)，EMBASE(1974年至2012年2月)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)(1978年2012年2月)、維普(VIP)(1989年至2012年2月)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)(1978年至2012年2月)，中文檢索詞:桃金娘油，吉諾通，隨機(jī)，對照，雙盲，安慰劑等;英文檢索詞:Gelomyrtol，myrtol standard，randomized，blind＊，placebo，control＊。手工檢索《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》等，同時檢索灰色文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價

由2名評價者獨(dú)立按照預(yù)定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，必要時聯(lián)系原文獻(xiàn)作者確定實(shí)施的過程，2位研究者對文獻(xiàn)的質(zhì)量評價和資料提取采用交叉核對，并通過討論或由第3位研究者協(xié)助解決分歧。由2名研究者按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.0版推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評估納入研究發(fā)生偏倚的可能性，如遇分歧，通過討論或由第3位研究者裁決。對RCT的方法學(xué)質(zhì)量評價包括:隨機(jī)序列產(chǎn)生方法是否正確;分配隱藏是否充分;是否實(shí)施盲法;是否存在選擇性報告偏倚;是否存在不完整資料偏倚;是否存在其他偏倚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。采用卡方檢驗(yàn)對納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果納入研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P＞0.1，I2＜50%)時，采用固定效應(yīng)模型，反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。非連續(xù)變量結(jié)果采用相對危險度(RR)表示效應(yīng)量，區(qū)間估計采用95%可信區(qū)間(95%CI)。當(dāng)納入研究不少于10篇時，應(yīng)用漏斗圖進(jìn)行偏倚分析，同時進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢檢出文獻(xiàn)128篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要及全文后，排除非隨機(jī)對照試驗(yàn)、綜述、動物試驗(yàn)等，最后納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)RCT共6篇[7－12]，研究地點(diǎn)均為中國，均為中文文獻(xiàn)。納入研究的基本信息見表1。

表1 納入研究基本信息

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

所納入的6個研究均為隨機(jī)對照試驗(yàn)，均自稱“隨機(jī)”，納入研究均未描述隨機(jī)序列的生成及分配隱藏，納入研究均未描述是否采用盲法，見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

總有效率:2個研究[7，12]報道了標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油聯(lián)合常規(guī)治療與僅常規(guī)治療COPD的總有效率，Meta分析結(jié)果顯示，前者的總有效率明顯優(yōu)于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.21，95%CI(1.04，1.41)， P=0.01](圖 1)。2 個研究[9，11]報道了標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油聯(lián)合常規(guī)治療與氨溴索聯(lián)合常規(guī)治療COPD的總有效率，Meta分析結(jié)果顯示，前者的總有效率與后者相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.11，95%CI(0.96，1.29)，P=0.15](圖 2)。

表2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價

圖1 常規(guī)治療+標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油vs常規(guī)治療總有效率的Meta分析

圖2 常規(guī)治療+標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油vs常規(guī)治療+鹽酸氨溴索總有效率的Meta分析

圖3 常規(guī)治療+標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油vs常規(guī)治療氧分壓變化的Meta分析

圖4 常規(guī)治療+標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油vs常規(guī)治療+鹽酸氨溴索氧分壓變化的Meta分析

圖5 常規(guī)治療+標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油vs常規(guī)治療二氧化碳分壓變化的Meta分析

圖6 常規(guī)治療+標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油vs常規(guī)治療+鹽酸氨溴索二氧化碳分壓變化的Meta分析

血?dú)夥治鼋Y(jié)果:3個研究[7，9，12]比較了標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油聯(lián)合常規(guī)治療與僅常規(guī)治療COPD的氧分壓和二氧化碳分壓的變化情況，Meta分析結(jié)果顯示，前者的氧分壓和二氧化碳分壓改善情況均明顯優(yōu)于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=－1.76，95%CI(－2.11， － 1.42)， P ＜ 0.000 01，(圖 3);MD=0.87，95%CI(0.24，1.51)，P=0.007，(圖 5)]。2 個研究[10，13]比較了標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油聯(lián)合常規(guī)治療與鹽酸氨溴索聯(lián)合常規(guī)治療COPD的氧分壓和二氧化碳分壓的變化情況，Meta分析結(jié)果顯示，前者的氧分壓和二氧化碳分壓改善情況均明顯優(yōu)于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=－1.18，95%CI(－1.55， －0.81)， P ＜ 0.000 01，(圖 4);MD=0.77，95%CI(0.46，1.08)，P ＜ 0.000 01，(圖 6)]。

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚

通過逐一剔除納入研究再重新統(tǒng)計對Meta分析的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。剔除前后研究結(jié)果無變化，說明研究結(jié)果穩(wěn)定，所得結(jié)論較可靠。因?yàn)榧{入研究不大于10個，無法通過漏斗圖進(jìn)行偏倚分析。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油治療COPD的總有效率明顯優(yōu)于空白對照，不劣于鹽酸氨溴索;而在改善患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果方面，標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油不僅明顯優(yōu)于空白對照，還明顯優(yōu)于鹽酸氨溴索，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本Meta分析客觀評價了標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油治療COPD的療效，為標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油在COPD的應(yīng)用提供了一定的臨床依據(jù)。但本研究仍然存在局限性，納入的6個研究均未詳細(xì)描述隨機(jī)方法的產(chǎn)生和試驗(yàn)實(shí)施過程中是否實(shí)現(xiàn)分配隱藏，故存在高度選擇性偏倚風(fēng)險;所有研究均不清楚是否實(shí)施盲法，故存在高度的實(shí)施偏倚;檢索文獻(xiàn)語種限定為中文和英文，故存在發(fā)表偏倚風(fēng)險。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油治療COPD的療效優(yōu)于空白對照和鹽酸氨溴索，但受限于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，上述結(jié)論需謹(jǐn)慎對待，尚需大樣本、高質(zhì)量的證據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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