黃文志

（耒陽市人民醫(yī)院，湖南 耒陽 421800）

雙側(cè)平衡去骨瓣在治療重癥閉合性顱腦損傷的療效觀察

黃文志

（耒陽市人民醫(yī)院，湖南 耒陽 421800）

目的 研究觀察雙側(cè)平衡去骨瓣減壓對于治療重型閉合性顱腦損傷的效果。方法 從本院選取80例重型閉合性顱腦損傷患者進行治療觀察，從中選取40例作為治療組行雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療，另40例為對照組行常規(guī)治療重型閉合性顱腦損傷。結(jié)果 行常規(guī)治療重型閉合性顱腦損傷有效率為50%（20/40）的對照組明顯低于行雙側(cè)平衡去骨瓣治療有效率27.5%（11/40）的治療組，而同時治療組的病死率為17.5%（7/40）明顯低于對照組。論證 雙側(cè)平衡去骨瓣在治療重癥閉合性顱腦損傷有顯著療效。

雙側(cè)平衡去骨瓣；治療；顱腦損傷

臨床上顱腦損傷急、危、重者屬于重型顱腦損傷。顱腦損傷會引起血腫形成，導致腦水腫、腦腫脹使顱內(nèi)迅速升壓產(chǎn)生患者殘疾以至死亡[1]。為降低死亡、殘疾率，本院采取雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療重型閉合性顱腦損傷，達到顯著療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取80例，男女分別42、38例，年齡在13～68歲，平均43.5歲左右。受傷原因有交通事故、工地施工砸傷、墜落傷、擊打傷分別為49例、18例、9例、4例。損傷著力點分別為枕部、頂枕部、顳部各為18例、36例、23例，另有3例部位不詳。

1.2 方法

重型閉合性顱腦損傷患者入院立即給予術前評估、常規(guī)處理，迅速安排進行手術。治療組采用雙側(cè)平衡去骨瓣減壓法，從顱內(nèi)壓高側(cè)開始去骨瓣減壓，使骨窗最大達到14cm×12cm距離，最小為12cm×10cm距離，根據(jù)術中顱內(nèi)壓增高情況和腦組織受損情況來調(diào)節(jié)側(cè)骨瓣的大小，頂部顱骨使骨橋留出4～5cm或放置引流管，來清除顱內(nèi)血腫及壞死梗死腦組織。對照組進行標準單側(cè)外傷大骨瓣減壓治療手術。術后均給予兩組使用脫水利尿藥物，來維持水電解質(zhì)代謝的穩(wěn)定，控制性降壓以及顳極額極內(nèi)減壓，過度換氣措施，如術后出現(xiàn)長時間昏迷時給予氣管切開來保持呼吸道通暢，后期給患者進行高壓氧，針灸，理療等治療的同時觀察急性腦膨出以及切口疝的狀態(tài)[2]。

1.3 療效判定

通過格拉斯哥預后量表（GOS）評分判定臨床療效，分別為恢復良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡。恢復良好和中度殘疾為有效。有效率=1（恢復良好例數(shù)+中度殘疾）/總例數(shù)×100%。。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析研究，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

臨床兩組的療效比較：治療組有效率明顯高于對照組的同時治療組的病死率也低于對照組，治療組死亡原因是中樞功能衰竭、多功能器官衰竭、腦腫脹腦疝、肺部感染分別為3例、2例、1例、1例，而對照組死亡原因是術中腦膨出、術后出現(xiàn)顱內(nèi)壓惡性增高死亡、多功能器官衰竭、中樞功能衰竭、肺部感染分別為6例、3例、2例、2例、1例。見表1。

表1 兩組重癥閉合性顱腦損傷患者臨床療效比較

3 討 論

重型閉合性顱腦損傷是病死率、致殘率極高一種外傷性的疾病，預防和控制繼發(fā)性損傷可以增強顱腦損傷的療效。顱腦受損創(chuàng)傷后會引起顱內(nèi)出血、腦組織損傷并發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦的灌注壓不足、血流量下降氧代謝率降低以及失控性的炎癥反應導致繼發(fā)性腦損傷。除了繼發(fā)性損傷以外開顱手術也是影響患者預后恢復的重要原因[3]。針對于患者腦疝和額顳葉腦挫傷應采用去一側(cè)骨瓣還是兩側(cè)骨瓣，觀察研究臨床發(fā)現(xiàn)手術中去除一側(cè)骨瓣，運用去骨瓣減壓和清除顱內(nèi)血腫，術后檢CT未發(fā)現(xiàn)血塊，但有腦水腫和大片腦梗死以及減壓窗腦膨出現(xiàn)象，環(huán)池也仍有受壓閉塞情況說明一側(cè)去骨瓣生存和術后恢復不是很理想，如去雙側(cè)骨瓣，清除血腫減壓有顯著的療效，說明血腫清除多少與患者的生存的高低無關而與中腦受壓狀況迅速減壓相關。因重癥閉合性顱腦損傷患者有顱內(nèi)壓高的癥狀的同時患者出現(xiàn)雙側(cè)大腦半球腦腫脹，腦組織損傷情況不對稱，受壓也不均勻，應迅速進行雙側(cè)去骨瓣減壓法開顱術，減輕腦血管受壓情況同時避免腦組織缺氧、缺血有效地減輕顱內(nèi)高壓癥狀[4]。WHITFIELD等也報道26例行雙側(cè)去骨瓣減壓手術治療非手術治療無效的顱內(nèi)壓增高的重型顱腦損傷的患者，顱內(nèi)壓從37.5mmHg（1mm Hg=0.133kPa）下降18.1mmHg，50%的患者達到了很好的治愈[5]，選取的80例患者都是重癥閉合性顱腦損傷患者，給患者采取雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療手術，病死率為17.5%，很好的提高了患者的生存率，達到了顯著效果。

針對于枕部著力頭部外傷重癥顱腦損傷患者，很容易發(fā)生雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷與顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓升高會導致出血暫時停止，如行手術一側(cè)去骨瓣會使對側(cè)出現(xiàn)ā填塞效應ā遲發(fā)血腫，需要再次手術，導致術后恢復不佳。本院也有過發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)瞳孔散大，行一側(cè)手術清除血腫后發(fā)現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，迅速打開對側(cè)發(fā)現(xiàn)血腫量很多，有時也發(fā)現(xiàn)，在手術前血腫不多，在進行一側(cè)手術后行對側(cè)手術發(fā)現(xiàn)血腫增多，這說明了在檢查CT中提示雙側(cè)顱腦里都損傷，就應采取雙側(cè)平衡去骨瓣減壓法，減少因遲發(fā)顱內(nèi)血腫避免進行二次手術。

外傷顱腦損傷后的數(shù)小時內(nèi)會出現(xiàn)彌漫性腦腫脹廣泛膨脹，以顱底腫脹為主，導致死亡原因是難以控制顱內(nèi)高壓導致的腦移位與腦疝，如手術只做一側(cè)去骨瓣減壓會出現(xiàn)腦膨出，若進行雙側(cè)平衡去骨瓣減壓可使顱腔內(nèi)壓差消除，同時去除腦疝。對于生命體征穩(wěn)定的彌漫性腦腫脹患者可行雙側(cè)去骨瓣減壓手術，來提高患者的存活率。

雙側(cè)平衡去骨瓣減壓手術的創(chuàng)傷較大，有一定并發(fā)癥發(fā)生，因此在臨床運用時要掌握好手術適應證，這次臨床研究觀察發(fā)現(xiàn)以下進行雙側(cè)平衡去骨瓣減壓手術：①雙側(cè)額顳葉嚴重損傷、顱內(nèi)血腫；②單側(cè)硬膜下血腫或嚴重腦挫裂傷合并對側(cè)血腫、腦疝患者；③薄膜血腫伴彌漫性腦腫脹、腦疝患者；④腦挫傷術后嚴重腦膨出，常規(guī)措施無效者；此類患者可進行雙側(cè)平衡去骨瓣減壓手術。

臨床適應證者手術過程中，應及早手術，分秒必爭，手術先從腦疝側(cè)骨瓣減壓，動作快準，先去除部分顱骨來緩解部分顱壓，依次擴大骨窗、咬除蝶骨嵴緩解側(cè)裂血管的壓迫，通過減輕側(cè)裂靜脈回流障礙而致腦組織淤血水腫與缺血缺氧的惡性循環(huán)，盡可能讓骨瓣靠近顱底避免直接橫向壓迫腦干，利于腦疝恢復。就近顱底剪開硬膜放出顱腦內(nèi)腦脊液和破損腦組織，放出后進一步以放射狀剪開，以防術中急性腦膨出。

結(jié)合以上論述，雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療用于重型閉合性顱腦損傷患者值得廣泛應用。

[1] 馬寶林,方耀春,房正華,等.正中人字型切口雙側(cè)去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志,2011,10(10):743-745.

[2] 魯?shù)钆?姚暉,高惠興,等.冠狀開顱去骨瓣減壓治療重度顱腦損傷67例分析[J].中國基層醫(yī)藥,2012,19(16):2453-2454.

[3] 劉洪敬,張連志.雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術治療雙側(cè)對沖性重型顱腦損傷的臨床研究[J].中國醫(yī)師進修雜志,2012,35(17):4-7.

[4] 徐斌,鐘建榮,周次生,等.標準大骨瓣減壓與常規(guī)去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效比較[J].廣東醫(yī)學,2009,30(6):961-962.

[5] 陳桂增,宋志惠.雙側(cè)去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷[J].廣東醫(yī)學,2006,27(4):547-548.

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1671-8194（2013）19-0242-02