陳美蘭 施泳麗

（福建省福鼎市醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福鼎 355200）

2009～2012年剖宮產(chǎn)指征的變化趨勢分析

陳美蘭 施泳麗

（福建省福鼎市醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福鼎 355200）

目的 通過分析我院近4年來剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成比的變化趨勢，為降低剖宮產(chǎn)率提供依據(jù)。 方法 通過查閱本院原始接生登記本，回顧分析2009～2012年在我院剖宮產(chǎn)分娩的7720例產(chǎn)婦的臨床資料，按第一指征為剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總結(jié)分析，觀察剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化趨勢。結(jié)果 ①近4年平均剖宮產(chǎn)率29.46%，剖宮產(chǎn)率有下降趨勢（從2009年的32.92%下降27.30%，P＜0.05）。②各剖宮產(chǎn)指征中前兩年頭盆不稱處于第一位、胎兒窘迫為第二位、瘢痕子宮為第三位 ，后兩年瘢痕子宮上升為第一位，頭盆不稱、胎兒窘迫已居第二，第三位。結(jié)論 雖然剖宮產(chǎn)率較其他地方低，但非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)占6.86%，巨大兒剖宮產(chǎn)率占9.42%，第二次剖宮產(chǎn)率即瘢痕子宮仍高居榜首，應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，減少巨大兒的發(fā)生率，加強(qiáng)健康教育，提高孕產(chǎn)婦對剖宮產(chǎn)的科學(xué)知識(shí)，加強(qiáng)助產(chǎn)專業(yè)隊(duì)伍的培訓(xùn)并積極推廣產(chǎn)時(shí)適宜助產(chǎn)技術(shù)促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率。

剖宮產(chǎn)率；指征；降低；措施

剖宮產(chǎn)率的高低是衡量一個(gè)國家和地區(qū)衛(wèi)生狀況和人口素質(zhì)高低的重要指征。近20年來我國的剖宮產(chǎn)率迅速上升，80年代為15%左右，目前大多數(shù)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為40%～70%，據(jù)報(bào)道，上海市三級(jí)綜合醫(yī)院的平均剖宮產(chǎn)率已達(dá)67.9%，上海市三級(jí)?？漆t(yī)院平均剖宮產(chǎn)率已達(dá)64.6%，二級(jí)綜合醫(yī)院低于二級(jí)?？漆t(yī)院，分別為54.4%和58.2%[1]。我國的剖宮產(chǎn)率已大大超過世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn)（15%），已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。剖宮產(chǎn)是把雙刃劍，過高的剖宮產(chǎn)率會(huì)使患者帶來各種痛苦及并發(fā)癥，后遺癥；加重了社會(huì)及個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，限制不必要的剖宮產(chǎn)，是產(chǎn)科醫(yī)師更是全社會(huì)的責(zé)任。

1 資料與方法

1.1 資料來源

查閱福鼎市醫(yī)院2009～2012年原始接生登記本，回顧分析2009～2012年在我院剖宮產(chǎn)分娩的7720例產(chǎn)婦的臨床資料，將剖宮產(chǎn)人數(shù)、剖宮產(chǎn)率、及其剖宮產(chǎn)指征（按第一指征為剖宮產(chǎn)指征）逐項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)對各年剖宮產(chǎn)率進(jìn)行分析，后續(xù)兩兩比較采用卡方分割，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4年剖宮產(chǎn)率的變化

本院4年平均剖宮產(chǎn)率29.46%，2009年剖宮產(chǎn)率為32.92%，以后有逐年下降趨勢。與2011年的27.30%相比，有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 2009～2012年剖宮產(chǎn)率的變化

2.2 剖宮產(chǎn)指征及其構(gòu)成比

見表2。統(tǒng)計(jì)本資料中各年度主要剖宮產(chǎn)指征以第一指征為準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)指征前5位依次為：瘢痕子宮、頭盆不稱、胎兒窘迫、臀位、巨大兒。

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)率：隨著近年來剖宮產(chǎn)式的不斷簡化，手術(shù)切口由縱切口改為橫切口，切口位置低不影響外觀。醫(yī)護(hù)人員手術(shù)技能的不斷提高，各種現(xiàn)代監(jiān)測方法的應(yīng)用，以及麻醉、輸血、抗感染技術(shù)的不斷發(fā)展，使剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性得到大大提高的同時(shí)亦使剖宮產(chǎn)手術(shù)成為一種成熟的、易于推廣的助產(chǎn)技術(shù)，得到醫(yī)師、患者及社會(huì)的廣泛認(rèn)可[2]。剖宮產(chǎn)率上升在一段時(shí)間內(nèi)使孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率明顯下降，但上升到一定比例后再盲目提高剖宮產(chǎn)率，圍生兒病死率并不隨之下降。有學(xué)者認(rèn)為、圍生兒病死率在剖宮產(chǎn)率達(dá)到20%左右后未降低[3]。為此，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視產(chǎn)科的健康有序發(fā)展，廣招人才，并送醫(yī)師到省城醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、婦幼保健院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師三級(jí)查房制度，合理掌握剖宮產(chǎn)指征，使本院剖宮產(chǎn)率保持著低水平發(fā)展。

3.2 剖宮產(chǎn)指征

3.2.1 2011～2012年瘢痕子宮占據(jù)第一位置，2009年的瘢痕子宮僅236例，至2～3年后即2011年和2012年（相當(dāng)于生第二胎的時(shí)候）則迅速升至413例和602例，毫無爭議地躍居榜首，構(gòu)成比由11.38%上升至26.88%，分析原因由于二次生育人員增多，高的剖宮產(chǎn)率也使得二次剖宮產(chǎn)增高，因瘢痕子宮分娩有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，加之醫(yī)患關(guān)系緊張導(dǎo)致醫(yī)患均不愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，一次剖宮產(chǎn)永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)，使剖宮產(chǎn)率逐年上升。瘢痕子宮再次妊娠易造成胎盤粘連、前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)后出血等，剖宮產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥多，手術(shù)難度高，因此必須嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。值得注意的是，瘢痕子宮是剖宮產(chǎn)的相對手術(shù)指征，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道分娩是可行的，符合試產(chǎn)條件者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，前次為子宮下段橫切口者，陰道分娩的子宮破裂的危險(xiǎn)性為1%。亦有研究認(rèn)為，有一次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率高達(dá)80%-85%[4]。因此控制好“瘢痕子宮”剖宮產(chǎn)術(shù)是降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵因素，產(chǎn)前加強(qiáng)宣教，摒棄第一胎是剖的，第二胎就非剖不可的錯(cuò)誤觀念。

3.2.2 2009～2010年頭盆不稱居首位，2011～2012年頭盆不稱已居第二，且構(gòu)成比明顯下降，由24.07%降至19.55%，分析原因主要是通過加強(qiáng)孕期管理、做好臨產(chǎn)宣教、加強(qiáng)臨產(chǎn)監(jiān)護(hù)、充分試產(chǎn)，力求做到既不盲目增加手術(shù)產(chǎn)率，又不延誤治療[5]。

3.2.3 胎兒窘迫占據(jù)第三、四位置，因胎兒窘迫為手術(shù)指征的構(gòu)成比明顯下降，由2010年的16.19%降至2012年的9.55%，說明因胎兒窘迫而行的剖宮產(chǎn)率仍是有可控的空間。目前產(chǎn)科學(xué)界對于胎兒窘迫的診斷尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，我院對胎兒窘迫存在有過度診斷的問題，我院實(shí)行胎心監(jiān)護(hù)，為早期診斷胎兒窘迫提供了科學(xué)客觀的指標(biāo)，但也增加了不必要的剖宮產(chǎn)。有時(shí)僅憑一時(shí)的胎心率變化或羊水中度糞染、或單純的胎兒電子監(jiān)護(hù)異常而做出診斷，忽視了對胎兒、胎盤、羊水、臍帶、母體等多種因素的綜合分析，診斷為“胎兒窘迫”行剖宮產(chǎn)術(shù)的予產(chǎn)后APgar評分1分鐘評分多數(shù)在7分以上，評分診斷胎兒窘迫與產(chǎn)后Apgar評分符合率只有4.08%，說明相當(dāng)部分是不合理、是操之過急的的。胎兒窘迫診斷最好根據(jù)多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析，力求做到既不盲目增加手術(shù)，又不延誤治療，這樣以胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)率將會(huì)有所下降。

表2 2009-2012年剖宮產(chǎn)指征及其構(gòu)成比[例（%）]

3.2.4 臀位占據(jù)第四、五位置，臀位指征放寬也是剖宮產(chǎn)上升的因素之一。現(xiàn)在孕期檢查發(fā)現(xiàn)臀位一般不提倡膝胸臥位以糾正胎位，無形中增加臀位發(fā)生率。本院陰道臀助娩及臀牽引術(shù)2009～2012年僅54例，由于臀位分娩時(shí)并發(fā)癥高于頭位，一般情況下建議剖宮產(chǎn)來終止妊娠，臀位分娩確實(shí)存在臍帶脫垂、后出頭困難、胎臀上舉等危險(xiǎn)。由于年輕的一線醫(yī)師難產(chǎn)接生技術(shù)尚不嫻熟，在孕婦入院談話時(shí)往往過份強(qiáng)調(diào)或暗示陰道臀牽引或臀助娩的危險(xiǎn)性，孕婦及家屬往往被動(dòng)地選擇剖宮產(chǎn)。但對第二胎單臀及完全臀先露已有明顯宮縮，骨盆評5～6分、估計(jì)胎兒體質(zhì)量≤3500g，宮口開3cm，已進(jìn)入活躍期的孕婦，讓其接受陰道試產(chǎn)，那么以臀位為指征的剖宮產(chǎn)率尚有下降的空間。

3.2.5 巨大兒仍占據(jù)重要位置。由于隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，營養(yǎng)過剩導(dǎo)致體質(zhì)量增加，以巨大兒行剖宮產(chǎn)術(shù)的也增多。因此加強(qiáng)孕期檢查，指導(dǎo)孕婦合理膳食、科學(xué)營養(yǎng)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病，防止過期妊娠，合理控制胎兒體質(zhì)量，減少巨大兒的發(fā)生，從而降低剖宮產(chǎn)率。2009～2012年構(gòu)成比由12.64%下降至7.9%，可以看出合理控制胎兒體質(zhì)量已逐年有成效，生個(gè)大胖兒子的錯(cuò)誤觀念還是有所改善。

3.2.6 社會(huì)因素：多以珍貴兒、初產(chǎn)婦為獨(dú)生女，選擇吉日和時(shí)辰、孕婦怕痛拒絕陰道試產(chǎn)，家屬更是愛女心切，反正也就生一個(gè)，干脆選擇“一剖了之”，也讓無任何手術(shù)指征成為剖宮產(chǎn)率上升的重要原因。社會(huì)因素占平均總剖宮產(chǎn)率的6.86%，仍有可控的空間。

3.3 提高陰道自然分娩的措施

3.3.1 加強(qiáng)產(chǎn)前宣教，目前越來越多的孕產(chǎn)婦十分重視產(chǎn)檢，本市已建立起完善的婦嬰三合網(wǎng)，本院產(chǎn)科門診已不再承擔(dān)建立保健本的重任，建立零建卡制度，把更多的孕婦放在各自居住地所屬的衛(wèi)生院，建立福建居民孕產(chǎn)婦健康信息系統(tǒng)并聯(lián)網(wǎng)，讓基層?jì)D幼人員也能跟蹤檢查及時(shí)反饋信息，大大發(fā)揮基層?jì)D幼工作人員的力量，把宣教的重點(diǎn)放在基層衛(wèi)生院，復(fù)檢時(shí)在到本院再次宣教，發(fā)放宣傳資料，同時(shí)增加剖宮產(chǎn)并發(fā)癥內(nèi)容包括產(chǎn)后出血、切口出血、愈合不良、新生兒損傷等資料。

3.3.2 提倡陰道自然分娩：助產(chǎn)士應(yīng)對產(chǎn)婦與家屬進(jìn)行詳細(xì)宣教，使其全面認(rèn)識(shí)陰道分娩和剖宮產(chǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)。普及剖宮產(chǎn)的利弊如近期危害有：剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血是陰道分娩的2-3倍，包括腹腔切口出血、子宮切口延裂、血管破裂出血、術(shù)后傷口感染、鄰近器官損傷、容易造成腹腔粘連、新生兒損害等。遠(yuǎn)期危害：如盆腔炎，月經(jīng)不調(diào)，腹痛等，易產(chǎn)生子宮內(nèi)膜異位癥，不利于再次懷孕。可用圖片展示腹部脂肪液化，腹部切口愈合不良等，提高孕產(chǎn)婦及家屬對分娩的科學(xué)認(rèn)識(shí)，擯棄對剖宮產(chǎn)術(shù)是實(shí)現(xiàn)母嬰最佳途徑這一錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，充分認(rèn)識(shí)剖宮產(chǎn)的各種近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率而轉(zhuǎn)為選擇自然分娩法。

3.3.3 重拾陰道助產(chǎn)技術(shù)：低位產(chǎn)鉗、出口產(chǎn)鉗、胎頭達(dá)出口時(shí)的胎頭吸引器是安全有效的陰道助產(chǎn)技術(shù)，現(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)師必須掌握陰道助產(chǎn)技術(shù)和剖宮產(chǎn)技術(shù)，偏廢一種均不是高水平的產(chǎn)科醫(yī)師[6]。由于復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境和社會(huì)因素的影響，陰道助產(chǎn)技術(shù)的使用率越來越低。本文顯示4年平均陰道助產(chǎn)率僅為0.254%。因此做好“傳、幫、帶”工作，提高年輕醫(yī)師難產(chǎn)接生技術(shù)是非常必要的。

3.4 實(shí)施產(chǎn)房一體化管理制度

3.4.1 2011年9月我院全院各病區(qū)全面實(shí)施APN排班模式，由一個(gè)白班護(hù)士（即8-4班）負(fù)責(zé)6-8個(gè)床位所有的治療與護(hù)理，但產(chǎn)前區(qū)和產(chǎn)后區(qū)沒有完全分開，仍有一部分產(chǎn)婦擠占產(chǎn)前區(qū)的病床，由于產(chǎn)前區(qū)孕婦與產(chǎn)后區(qū)產(chǎn)婦同住一病區(qū)，產(chǎn)后新生兒的哭鬧，家屬的陪伴導(dǎo)致病區(qū)嘈雜喧鬧，孕婦、產(chǎn)婦都不能得到充分的休息環(huán)境，尤其是準(zhǔn)媽媽們精神相當(dāng)疲憊更是大大的影響了產(chǎn)程的進(jìn)展，而待產(chǎn)的時(shí)間越長、擔(dān)憂的時(shí)間越多、恐懼緊張心理越突出，從而造成被動(dòng)地選擇剖宮產(chǎn)的幾率也就相應(yīng)增加。

3.4.2 2012年3月開始我院產(chǎn)科順應(yīng)“以人為本，以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)模式，對產(chǎn)科病區(qū)管理模式進(jìn)行了改革，產(chǎn)房與產(chǎn)房病房區(qū)（即產(chǎn)前區(qū)）實(shí)施一體化管理，把產(chǎn)前病房與產(chǎn)房作為一個(gè)護(hù)理單元來管理，將產(chǎn)前區(qū)與產(chǎn)后區(qū)完全分開，配足人員，由助產(chǎn)士負(fù)責(zé)所有的助產(chǎn)及護(hù)理工作，同時(shí)在產(chǎn)房內(nèi)配備兩間產(chǎn)科專屬手術(shù)室。實(shí)現(xiàn)這制度以來，助產(chǎn)士的護(hù)理工作職責(zé)進(jìn)一步細(xì)化，分工準(zhǔn)確到位，產(chǎn)房病房與待產(chǎn)室、產(chǎn)房的助產(chǎn)士分開排班，實(shí)行APN排班模式，并配足護(hù)理員負(fù)責(zé)產(chǎn)房、待產(chǎn)室的生活護(hù)理，由護(hù)士長統(tǒng)籌管理，這樣使得助產(chǎn)士與準(zhǔn)媽媽的接觸和交流的機(jī)會(huì)更多更充足。

3.4.3 實(shí)施醫(yī)療人文關(guān)懷制度：本院有獨(dú)一無二的慈濟(jì)醫(yī)療人文文化，醫(yī)院成立志愿者服務(wù)小組，讓人文關(guān)愛服務(wù)成為每位員工的自覺行為，并貫穿在醫(yī)療服務(wù)的每一個(gè)細(xì)節(jié)中。她們用一顆顆充滿愛心來撫慰焦慮又期盼的眼神，以減輕孕產(chǎn)婦疼痛。護(hù)理員生活上細(xì)心照顧給予孕產(chǎn)婦足夠體力和精力，再加上助產(chǎn)人員耐心滿足孕產(chǎn)婦不同需求，傾聽臨產(chǎn)媽媽的呼喚，大大增加醫(yī)患之間的良好溝通，減少分娩過程中不必要的醫(yī)療干預(yù)，醫(yī)從性也大大提高，使孕產(chǎn)婦能夠舒適、安靜、順利地度過分娩過程，從而提高陰道自然分娩率。

3.5 為產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)造良好的條件，如醫(yī)療保險(xiǎn)，人身保險(xiǎn)等，醫(yī)院應(yīng)成為醫(yī)護(hù)人員的堅(jiān)強(qiáng)后盾，讓產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員無后顧之憂。

3.6 總之，剖宮產(chǎn)率的上升不是一個(gè)單純的醫(yī)療問題，而是一個(gè)文化、社會(huì)、心理等綜合因素的復(fù)雜問題。應(yīng)正確合理掌握剖宮產(chǎn)指征，提高助產(chǎn)技術(shù)及服務(wù)水平，提高醫(yī)務(wù)人員及孕產(chǎn)婦對剖宮產(chǎn)術(shù)后各種并發(fā)癥及遠(yuǎn)期不良影響的認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，指導(dǎo)孕婦合理膳食，重視產(chǎn)程觀察，同時(shí)加強(qiáng)孕期宣教，使孕婦及家屬樹立自然分娩的信心。減少巨大兒，減少無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)，從而減少二次剖宮產(chǎn)，逐步降低剖宮產(chǎn)率。

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