曾貴林 譚妙玲

（廣東省江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院，廣東 江門 529100）

比較血清胱抑素C及肌酐對(duì)肝腎綜合征的診斷價(jià)值

曾貴林 譚妙玲

（廣東省江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院，廣東 江門 529100）

目的 比較血清胱抑素C（Cystatin C，cys-C）和血肌酐（Scr）在肝硬化失代償期腎損傷及疾病預(yù)后等方面的診斷效能。方法 選擇肝硬化失代償期患者82例，測(cè)定CysC、Scr及肌酐清除率（Ccr），設(shè)定臨界Ccr值，比較不同Ccr水平Scr及Cys-c的差別，通過(guò)ROC曲線分析比較兩項(xiàng)指標(biāo)的診斷效能。隨訪12個(gè)月，比較不同初始Ccr值患者病死率以及不同結(jié)局的患者初始CysC、Scr值。結(jié)果 ①以Ccr＜60mL/min為臨界值進(jìn)行分組，A組（Ccr≥60mL/min）40例，B組（Ccr＜60mL/min）42例，兩組初始血肌酐值差異不顯著，Cys-C值B組顯著高于A組，ROC曲線分析提示Cys-C AUC值顯著大于Scr；②隨訪病例74例，全因死亡18例，B組病死率顯著高于A組。死亡患者初始Scr及Cys-C均顯著高于對(duì)照組。結(jié)論 CysC能更準(zhǔn)確的反映肝硬化患者腎小球?yàn)V過(guò)功能，并且與患者預(yù)后有更高相關(guān)性，對(duì)肝硬化早期腎損害有較高診斷價(jià)值。

胱抑素C；血肌酐；肝腎綜合征；肌酐清除率

HRS是晚期肝病患者出現(xiàn)以腎功能損傷、腎血流灌注減少和內(nèi)源性血管活性異常為特征的一種綜合征。血漿肌酐測(cè)定在臨床廣泛用于粗略評(píng)估腎功能，但肝硬化患者的病理生理改變可導(dǎo)致血肌酐水平降低。CysC是一種新型的評(píng)估腎功能的生物標(biāo)志物，其診斷價(jià)值在急性腎損傷、造影劑腎病等領(lǐng)域已獲得認(rèn)可。但目前在國(guó)內(nèi)，針對(duì)肝硬化失代償期患者血肌酐、血CysC與肌酐清除率、疾病預(yù)后的關(guān)系，相關(guān)研究仍較少。對(duì)文對(duì)肝硬化失代償期患者進(jìn)行血肌酐、血CysC及肌酐清除率檢測(cè)，并進(jìn)行病情隨訪以評(píng)估兩項(xiàng)指標(biāo)與疾病預(yù)后的關(guān)系。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇

選擇2010年1月至2012年12月我院住院的肝硬化失代償期患者82例，參考2000年9月西安會(huì)議制定病毒性肝炎防治方案標(biāo)準(zhǔn)。年齡18～75歲，平均年齡47.3歲（24～73歲），男53例，女29例，其中肝炎肝硬化63例，酒精性肝硬化16例，其他原因肝硬化3例。排除慢性腎臟病、嚴(yán)重系統(tǒng)疾病預(yù)期壽命少于半年、急性出血、急性全身性感染、各種病因?qū)е碌男菘恕⒔?周內(nèi)使用腎毒性藥物者。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查基線肝腎功能、血清Cys-C及24h尿肌酐，計(jì)算肌酐清除率（Ccr），并按體表面積校正。以Ccr＜60ml/min為臨界值進(jìn)行分組，比較兩組血肌酐及血Cys-C水平。通過(guò)ROC 曲線分析計(jì)算兩項(xiàng)指標(biāo)的診斷最佳截?cái)帱c(diǎn)以及在此截?cái)帱c(diǎn)下的敏感度、特異度，比較兩種指標(biāo)的曲線下面積（AUC）。隨訪12個(gè)月，定期行腎功能及血清Cys-C檢查，比較不同Ccr范圍患者發(fā)生終點(diǎn)事件的情況及不同結(jié)局的患者初始CysC、Scr值。

1.2.2 標(biāo)本采集

清晨空腹采靜脈血兩管（各3mL），離心，一管檢測(cè)肝腎功能，另一管檢測(cè)CysC。留取當(dāng)天24h尿（加防腐劑處理），檢測(cè)24h尿量、尿肌酐（Ucr）。

1.2.3 檢測(cè)方法

血清Cys C采用免疫透射比濁法方法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自北京利德曼公司。Scr、Ucr和BUN采用苦味酸法檢測(cè)，試劑由德國(guó)Roche公司提供。所有項(xiàng)目均采用德國(guó)Roche 公司COBAS 6000全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，使用與試劑配套的校準(zhǔn)品及質(zhì)控品。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS15.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 Ccr≥60mL/min（A組）40例，Ccr＜60mL/min（B組）42例。兩組年齡、性別等指標(biāo)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 基線血Cr值、血Cys-C值比較

B組血Cys-C明顯高于A組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而SCr值兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線血Cr值、血Cys-C值比較

由ROC曲線分析可見(jiàn)，Cys-C和Scr最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為2.66mg/L和72.4μmol/L，此時(shí)其敏感度及特異度分別為77%，82%和73%，61%。Cys-C和Scr曲線下面積（AUC）分別為0.843和0.681，P值＜0.01，提示Cys-C診斷效能優(yōu)于Scr。

2.3 隨訪結(jié)果

2.3.1 隨訪74例，A組37例，B組37例，隨訪率90.2%。死亡18人，病死率24.3%。A組死亡5例，病死率13.5%；B組死亡13例，病死率35.1%。兩組患者病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者HRS及死亡發(fā)生情況比較

2.3.2 不同結(jié)局患者初始Scr及Cys-c水平

以全因死亡為終點(diǎn)事件，將患者分成死亡組及對(duì)照組，死亡組初始Scr及Cys-c水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 不同結(jié)局患者初始Scr及Cys-c水平比較

3 討 論

HRS是肝硬化晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥。Florence W等研究數(shù)據(jù)顯示，合并腹水的肝硬化患者1年內(nèi)腎衰竭的發(fā)病率為18%，5年內(nèi)的發(fā)病率為39%[1]。雖然當(dāng)前研究觀點(diǎn)一致認(rèn)為HRS的腎功能損害是功能性的，具有潛在可恢復(fù)性，但其病情兇險(xiǎn)，病死率高，是臨床上一個(gè)一直懸而未決的重大難題。

當(dāng)前對(duì)HRS病理生理的研究認(rèn)為，HRS是一個(gè)連續(xù)漸進(jìn)的病理生理過(guò)程。嚴(yán)重肝病導(dǎo)致多種擴(kuò)血管物質(zhì)不能被肝臟滅活，引起腎外全身動(dòng)脈（尤其是內(nèi)臟動(dòng)脈）擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制引起腎血管收縮、腎灌注減少、GFR下降，最終導(dǎo)致HRS[2]。HRS最終發(fā)生前，是否確實(shí)要先經(jīng)過(guò)持續(xù)的腎小球?yàn)V過(guò)率下降的過(guò)程，此過(guò)程的存在如有證據(jù)支持，將對(duì)HRS的早期診斷有重要意義。

因此，人們一直致力于尋找更敏感可靠的診斷工具。HRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)也不斷在更新。2012年，ADQI工作組第8屆共識(shí)會(huì)議就肝硬化患者合并腎損傷發(fā)表了新的共識(shí)意見(jiàn)，提出“肝腎障礙”的概念，并對(duì)肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的各種腎損傷進(jìn)行了定義。其中肝硬化合并慢性腎臟病定義為按MDRD6公式計(jì)算GFR＜60mL/min持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月[3]。

在本研究中我們參照ADQI共識(shí)意見(jiàn)相關(guān)定義，以Ccr＜60mL/min為臨界值。研究發(fā)現(xiàn)，在初始入組患者中有相當(dāng)部分已然存在腎小球?yàn)V過(guò)率下降，但血肌酐水平正常。與此同時(shí)，不同Ccr水平患者血肌酐差異不顯著。Gerbes等以Ccr＜50mL/min為臨界值也得出類似結(jié)果[4]?？赡芘c下列因素有關(guān)：①肝硬化患者肝臟合成肌酐能力下降；②肝硬化合并腹水、水腫患者體內(nèi)肌酐分布面積增大，使得血中肌酐濃度下降；③肝硬化患者由于營(yíng)養(yǎng)不良等原因機(jī)體肌肉含量下降[5]。

血Cys-C則是由“看家基因”編碼，此基因在所有有核細(xì)胞恒定持續(xù)的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，無(wú)組織學(xué)特異性，其產(chǎn)生率不受性別、炎癥、腫瘤、肌肉容積等影響，腎臟是其唯一清除臟器，其濃度主要由腎小球?yàn)V過(guò)率決定。本研究中，在相同的分組條件下，不同Ccr水平血Cys-C表現(xiàn)出顯著差異。在ROC曲線分析中，Cys-C診斷敏感度、特異度均高于Scr，其曲線下面積顯著大于Scr，顯示出較高的診斷性能。結(jié)合實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，我們相信血Cys-C可能是評(píng)估肝硬化患者腎功能較好的生物標(biāo)志物。

本研究的隨訪中，Ccr＜60mL/min的患者病死率顯著高于Ccr較高組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。反之，另一組數(shù)據(jù)顯示，最終死亡的患者其初始血肌酐值及Cys-C值均顯著高于對(duì)照組。其中血Cys-C值差異更加顯著（P＜0.01），顯示出較高的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警作用。

綜上所述，血Cys-C是適用于肝硬化患者的較理想的腎功能評(píng)估的標(biāo)志物，其不僅能較敏感地顯示出肝硬化患者的早期腎損傷，而且對(duì)疾病進(jìn)展及預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值，值得深入研究及應(yīng)用。

[1] Florence W,Lauren B.New Challenge of Hepatorenal Syndrome: Prevention and Treatment[J]. Hepatology,2001,34(6):1243-1251.

[2] Nadim MK,Kellum JA,Davenport A,et al.Hepatorenal syndrome: the 8th international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)Group[J].Critical Care,2012,16(1):23.

[3] Gerbes AL,Benesic A,Vogeser M,et al.Serum Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin-A Sensitive Novel Marker of Renal Impairment in Liver Cirrhosis?[J].Digestion,2011,84(1):82-83.

[4] Cholongitas E,Shusang V,Marelli L.Review article: renal function assessment in cirrhosis -difficulties and alternative measurements[J].Aliment Pharmacol Ther,26(7):969-978

[5] 王海燕.腎臟病學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:440-441.

A Trial to Compare Serum Cys-C with Serum Creatinine in the Diagnosis of Hepatorenal Syndrome

ZENG Gui-lin, TAN Miao-ling
(Xinhui District People's hospital, Jiangmen 529100, China)

Objective To compare serum Cys-C with Scr in the assessment of early kidney injury and prognosis for the decompensated cirrhotic patients. Method Recruit decompensated cirrhotic patients in ours hospital , examine their serum Cys-C with Scr and calculate the creatinine clearance rate.Define a critical value and compare the average serum Cys-C and Scr values in certain Ccr range.Follow up the cases for 12 months, compare the mortality between groups and their initial serum Cys-C and Scr value.Result ①82 cases were recruited, Ccr＜60mL/min was defined as the critical value and the cases were grouped .Consequently group A (Ccr≥60mL/min)possess 40 cases and group B(Ccr＜60mL/min)42 cases.Their initial Scr had no significant difference while the Cys-C value of group B was significantly higher than that of group A .For ROC curve analysis, Cys-C showed bigger AUC value than Scr; ②74 cases had finished the follow-up study while 18 cases died.The mortality of group B were higher than those of group A.Meanwhile, significantly higher Scr and Cys-C were shown in the case who were dead and the difference of Cys-C between the groups was especially obvious. Conclusion Serum Cys-C makes more accurate reflex of GFR for cirrhotic patients than Scr. It shows high relativity with the prognosis and high diagnostic value for the early kidney injury for cirrhotic patients.

Cystatin C; Serum creatinine; Hepatorenal syndrome; Creatinine clearance rate

R575

B

1671-8194（2013）35-0021-02