李上海 吳 鏗 黃瑞娜 李 騰

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 湛江524001）

右室不同起搏部位對(duì)完全房室傳導(dǎo)阻滯患者心功能影響的研究

李上海 吳 鏗 黃瑞娜 李 騰

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 湛江524001）

目的 探討右室間隔部（ROVT）起搏和右室心尖部起搏對(duì)心室心功能的影響。方法 150例完全房室傳導(dǎo)阻滯置入單腔起搏器的患者，隨機(jī)分成右室間隔（RVOT）起搏組（n=78）和右室心尖部（RVA）起搏組（RVA組n=72）。分別測(cè)量?jī)山M術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月、1年的左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)數(shù)（LVEF）、每搏量（SV）及BNP、QRS寬度。結(jié)論 ROVT起搏較RVA起搏更有利于了保證心室收縮的同步性，符合生理性起搏，改善心功能。

右室間隔部；右室心尖部；完全房室傳導(dǎo)阻滯；心功能

房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是臨床常見的緩慢心律失常。心臟起搏技術(shù)大量用于臨床治療后降低了因緩慢性心律失常致死的比例。傳統(tǒng)的右室心尖部（RVA）起搏因技術(shù)操作簡(jiǎn)單，電極穩(wěn)定，一直是經(jīng)典的起搏部位。越來越多的研究證明RVA起搏對(duì)心室結(jié)構(gòu)和功能起到負(fù)性作用，引起左室電和機(jī)械活動(dòng)的延遲，同時(shí)增加房顫（AF）、心力衰竭和死亡的風(fēng)險(xiǎn),因此需要尋找更好、更理想的起搏部位。

表1 兩組心功能不同指標(biāo)比較

表2 兩組QRS波群比較

筆者對(duì)比研究了我院近幾年行右室間隔部起搏和起搏的病例，比較RVA起搏與RVOT 不同位置起搏對(duì)左室收縮不同步性的影響，評(píng)價(jià)RVA起搏和RVOT起搏對(duì)心功能、心室間和左室內(nèi)收縮同步性和心功能的影響的差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

我院2009年1月至2012年12月完全AVB 患者行單腔起搏器150例，右室流出道室間隔起搏，其中男40例，女38例，年齡55～78歲，其他72例患者行右室心尖部起搏，其中男42例，女30例，年齡52～76歲。以上所有患者均符合永久起搏器植入指征。排除：有瓣膜性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌?。话橛型耆曰虿煌耆允鲗?dǎo)阻滯；術(shù)前QRS波時(shí)限＞120ms；既往有嚴(yán)重肺部疾病、結(jié)締組織病、內(nèi)分泌疾病和腎功能不全病史者。兩組患者在年齡、性別、心功能等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基礎(chǔ)疾病在兩組間分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法

術(shù)前進(jìn)行心臟彩超、胸片、心電圖及血腦鈉利肽等檢查。RVOT組電極常規(guī)由左側(cè)鎖骨下靜脈插入，先用導(dǎo)引鋼絲把主動(dòng)電極送入肺動(dòng)脈，然后回撤導(dǎo)線至RVOT，在左前斜位（LAO）40b透視下，確定電極頭端和右室流出道關(guān)系，位置確定后將螺旋電極旋入心內(nèi)膜下，然后測(cè)定閾值、感知、阻抗等各項(xiàng)參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 13 10進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組內(nèi)前后比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 與術(shù)前比較，術(shù)后1年兩組LVEDD、LVESD、BNP均有升高，LVEF有減低；與RVA組比較，ROVT組的LVEDD、LVESD、BNP值減低，SV升高，且術(shù)后1年較術(shù)后半年的數(shù)值呈逐漸升高趨勢(shì)。見表1。

2.2 與術(shù)前比較，術(shù)后1年兩組QRS寬度升高，與RVA組比較，ROVT組的QRS寬度減低。

見表2。

3 討 論

對(duì)于房室結(jié)功能良好的病竇綜合征或者伴間歇性AVB的雙腔起搏患者，減少右室心尖部起搏，讓更多的室上性激動(dòng)沿自身房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳達(dá)到最小化心室起搏，從而降低RVA 起搏負(fù)荷，改善預(yù)后。然而對(duì)于完全AVB 起搏依賴患者，不能采取最小化心室起搏策略，只能通過選擇更生理的部位起搏，減少RVA 起搏帶來的異常激動(dòng)順序及心室非同步電激動(dòng)。相比于RVA，右室流出道（RVOT）起搏間隔部靠近希氏束，激動(dòng)順序接近生理的心室激動(dòng)順序，改善室間隔、左心室游離壁運(yùn)動(dòng)的非同步，改善心功能[1]。

另外，右室高位間隔部起搏有較好的血流動(dòng)力學(xué)，可減輕心功能惡化，機(jī)制可能為：①雙心室激動(dòng)基本同步理論上，近似His起搏，可以獲得最接近正常生理的心室激動(dòng)順序，保持心室收縮的同步性；②對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和心功能產(chǎn)生的無不良影響；③無心室重塑；④無心肌灌注異常，無組織學(xué)病理變化[2-3]。本研究結(jié)果為：高位間隔部起搏較心尖部起搏血流動(dòng)力學(xué)明顯好，與目前大多數(shù)臨床研究結(jié)果相似。因此，高位間隔部起搏時(shí)最好的起搏點(diǎn)。而QRS 波時(shí)限是預(yù)測(cè)心臟再同步化治療療效較為可靠的一個(gè)指標(biāo)[4]。窄QRS波時(shí)限通常是最佳右室起搏部位的典型標(biāo)志[5]。室間隔起搏時(shí)，室間隔、左心室游離壁的除極趨向同步，除極時(shí)間縮短，QRS波時(shí)限較窄，短的QRS間期意味著總的心室激動(dòng)時(shí)間縮短，就有可能獲得更加同步的心室激動(dòng)模式。右心室室間隔起搏時(shí)能糾正心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，QRS波較窄，心室電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)同步化，從而增加左心室充盈時(shí)間，減少二尖瓣返流，提高心排出量[6]， 改善心功能。本研究證明RVOT組術(shù)后1年的QRS波群寬度較RVA組縮小，說明心室活動(dòng)同步化越好，越改善心功能。因此對(duì)于完全AVB 起搏依賴患者，右室流出道（RVOT）起搏間隔部更符合生理性起搏，對(duì)心功能影響更少。

[1] 史浩穎,汪芳,孟偉棟,等.組織多普勒評(píng)價(jià)右室不同部位起搏對(duì)左室收縮功能和同步性的影響[J].中華心血管病雜志,2005,33(11):1002-1005.

[2] 曾欣,何梅先.右室心尖部起搏的心室激動(dòng)順序?qū)π墓δ艿挠绊懠翱赡軝C(jī)制[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2001,15(4): 278-280.

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[5] Tse HF,Yu C,Wong KK,et al.Functional abnormalities in patients with permanent right ventricular pacing:the effects of sites of electrical stimulation[J].J Am Coll Cardiol,2002,40(8):1451-1458.

[6] 華偉,王方正,張澍,等.雙心室起搏治療充血性心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)觀察[ J].中華心律失常學(xué)雜志,2000,4(2):90-93.

Different Studies of Right Ventricular Pacing Site for Complete Atrioventricular Block Function in Patients with Heart

LI Shang-hai, WU Keng, HUANG Rui-na, LI Teng
(Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001,China)

Objective To evaluate the effects on ventricular cardiac function between the right ventricular interval department(ROVT)pacemaker and the right ventricular apex pacemaker. Methods 150 patients with complete atrioventricular block have installed single chamber pacemaker, randomly divided into groups of right ventricular interval pacemaker n=78)and right ventricular apex(RVA)pacemaker group(n=72). The two groups were measured left ventricular con traction diameter(LVESD), left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), left ventricular ejection fraction(LVEF), stroke volume(SV) and BNP, QRS breadth before operation,and postoperation 6 months, 1 year. Conclusion ROVT group is more advantageous to the guarantee of ventricular systolic synchronicity than RVA group, conforms to the physiological pacemaker, improve heart function.

ROVT; RVA; Complete atrioventricular block; Ventricular cardiac function

R541.7

B

1671-8194（2013）35-0035-02