張 斌

（河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院普外科，河南 濟(jì)源 459000）

130例外科治療大腸癌并發(fā)腸梗阻的臨床療效分析

張 斌

（河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院普外科，河南 濟(jì)源 459000）

目的分析大腸癌并發(fā)腸梗阻的外科臨床療效。方法51人為右半結(jié)腸癌并梗阻，其中右半結(jié)腸切除吻合39人，I期姑息性切除6人，短路術(shù)2人，單純造瘺術(shù)4人。79人為左半結(jié)直腸癌并梗阻，其中單期左半結(jié)腸切除吻合術(shù)處置11人，Dixon術(shù)處置23人，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)處置21人，單期姑息性切除吻合7人，Miles術(shù)處置8人，Hartmann術(shù)處置3例，短路術(shù)1人，單純造瘺術(shù)5人。結(jié)果總并發(fā)癥率為14.62%，一年生存率為99.17%，三年生存率為69.17，五年生存率為47.50%。結(jié)論行單期切除吻合術(shù)治療大腸癌并腸梗阻療效確切，但不應(yīng)盲目追求單期切除，而應(yīng)綜合考慮患者病情及體征選擇合適的手術(shù)方式，并應(yīng)在術(shù)中及圍手術(shù)期的處置中采用合理的臨床干預(yù)。

大腸癌；腸梗阻；普外科

大腸癌其臨床主要并發(fā)癥為腸梗阻，據(jù)統(tǒng)計，8%～29%的患者均以腸梗阻引發(fā)的腹脹、無排氣、無排便等癥狀促使其就診。之所以引發(fā)梗阻，多是由于腫瘤體積不斷生長直至堵塞腸腔、或是病灶炎癥引發(fā)的組織水腫阻塞本已狹窄的腸腔。這種密閉的腸腔會是腸道內(nèi)菌落不斷發(fā)酵生成的氣體無處釋放，進(jìn)而增高腸腔內(nèi)壓。由于此病病情十分兇險，故一旦確診需及時進(jìn)行外科處置。我院開展了130例大腸癌并發(fā)腸梗阻外科手術(shù)治療，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究納入的130個病例樣本均為我院2007年3月至2012年11月收治并確診的腸癌患者。其中男83人，女47人?；颊叩哪挲g在26～76歲，平均（45.2±8.5）歲。所有患者均在出現(xiàn)梗阻癥狀3d內(nèi)就診，且伴有不同程度的腹痛、腹脹、無排氣、無排便等腸梗阻指征[1]。所有患者均行彩超并纖維結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行最終確診。特別提到的是，有17名村鎮(zhèn)患者在下級醫(yī)院曾被誤診為機(jī)械性腸梗阻。

1.2 治療方法

①術(shù)前摘要：所有患者均經(jīng)禁食、胃腸減壓、抗炎、灌腸等保守治療12～72h，后因病情惡化或始終無法得到緩解而被迫為其進(jìn)行緊急手術(shù)。②Dukes分期：本次患者按照Dukes分期進(jìn)行分類，其中0人A期，41人B期，62人C期，27人D期。③手術(shù)處置分類：51人為右半結(jié)腸癌并梗阻，其中右半結(jié)腸切除吻合39人，I期姑息性切除6人，短路術(shù)2人，單純造瘺術(shù)4人。79人為左半結(jié)直腸癌并梗阻，其中單期左半結(jié)腸切除吻合術(shù)處置11人，Dixon術(shù)處置23人，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)處置21人，單期姑息性切除吻合7人，Miles術(shù)處置8人，Hartmann術(shù)處置3例，短路術(shù)1人，單純造瘺術(shù)5人。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

見表1。

表1 130例患者病理切片分型表

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及死亡統(tǒng)計

接受Hartmann術(shù)處置的3名患者均在術(shù)后半年接受了關(guān)瘺手術(shù)并痊愈。其他并發(fā)癥及術(shù)后短時間內(nèi)死亡統(tǒng)計情況見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥及死亡統(tǒng)計一覽

2.3 術(shù)后隨訪

患者在出院后，對其進(jìn)行1～6年不等的隨訪，10名患者非腫瘤引發(fā)死亡，余病例生存情況見表3。

表3 術(shù)后腫瘤因素死亡患者隨訪生存情況調(diào)查表

3 討 論

在臨床上，大腸癌并發(fā)腸梗阻有如下共識性特征：①確診時多為晚期，本次研究Dukes分組中，C+D共89人，占68.46%，提示預(yù)后不良。②結(jié)腸梗阻常為閉袢性腸梗阻，腸內(nèi)壓會在短時間內(nèi)迅速增高，病情兇險。③患者多年事已高，常伴有貧血、水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良及其他內(nèi)科疾病，其惡病質(zhì)進(jìn)程快[2]。④術(shù)前腸道準(zhǔn)備困難，細(xì)菌常蓄積在腸內(nèi)大量繁殖，很容易并發(fā)腹腔感染。此類患者使用單期切除吻合處置可有效解除梗阻，該觀點(diǎn)在右半結(jié)腸發(fā)病人群處置中得到了共識，但左半結(jié)直腸發(fā)病人群使用該處置則存留爭議[3]。

最近幾年，各界醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開始傾向于積極采用單期切除療法以提高患者的生存率。這是因?yàn)椋孩俜制谇谐资共≡盍粝麓C(jī)會而伺機(jī)惡化，大大降低根治概率。②單期切除與分期切除相比，5年生存率相差10%，其臨床價值不言而喻。③患者經(jīng)受多次手術(shù)，其在身心飽受折磨的同時，更加劇經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且手術(shù)對患者體質(zhì)損傷極大，不利于病情恢復(fù)。

行單期左半結(jié)直腸切除吻合術(shù)其關(guān)鍵在于預(yù)防吻合口瘺。本次研究中采用以下處置：①保障術(shù)中減壓，保障腫瘤切除后的充分灌洗近端結(jié)腸，使梗阻腸段徹底排空，并充分消毒斷端，最后行結(jié)—結(jié)（直）腸吻合。②力保吻合口血循通暢。③游離充分可使吻合口張力消失。④為保障下段通暢，圍手術(shù)期可擴(kuò)肛或留置肛管。⑤行吻合處置后充分清洗腹腔以防止感染。⑥于最低位行1～2周的腹腔引流。⑦術(shù)后強(qiáng)化支持療法，保障腸內(nèi)外營養(yǎng)通道。一旦發(fā)生瘺，輕則鼻飼配合局部引流，重則禁食并單純靜脈營養(yǎng)、同時給予生長抑素以減少消化液分泌。一般瘺口1個月內(nèi)即痊愈，否則可行結(jié)腸造瘺。但是不應(yīng)盲目追求單期吻合，若患者①體質(zhì)虛弱、無法耐受一次性的長時間大手術(shù)；②腹腔感染嚴(yán)重，伴有彌漫性腹膜炎；③腸管經(jīng)充分灌洗后其腸壁上皮細(xì)胞水腫依舊無法消褪；④遠(yuǎn)端腸道或有不明原因病變，暫無法判定其是否系惡變病灶。伴有以上情況時，不應(yīng)盲目追求一期切除，而應(yīng)為其行分期手術(shù)進(jìn)行治療。

綜上所述，行單期切除吻合術(shù)治療大腸癌并腸梗阻療效確切，可有效地提高患者1年、3年及5年生存率。但是，醫(yī)療人員絕不應(yīng)盲目激進(jìn)、刻意地追求對所有患者采取單期切除療法，而應(yīng)綜合評估患者的病況及體征，最后制訂最適合該患者的手術(shù)方式。同時，需積極應(yīng)對患者在術(shù)中及圍手術(shù)期的合理臨床處置，在必要的形勢下為患者采用最合理的臨床干預(yù)，以期獲得最佳的療效，并且最大程度上降低患者的醫(yī)療痛苦、減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

[1] 劉彩霞,蘇烏云.大腸癌的靶向治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,6(24): 2735-3738.

[2] 李超,徐萬里,周衛(wèi)華.高齡大腸癌并發(fā)急性腸梗阻的外科治療[J].中國基層醫(yī)藥,2005,16(03):294-296.

[3] 劉護(hù)民.左半結(jié)直腸癌并急性腸梗阻一期切除吻合28例臨床分析[J].中國醫(yī)療前沿,2010,5(16):58.

R735.3+4

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1671-8194（2013）18-0212-02