董自立，榮祥明，代真真

白癜風是一種常見的色素脫失性疾病，發(fā)病率高，療效差，其發(fā)病與自身免疫密切相關。有研究顯示，外用他克莫司軟膏聯合窄譜中波紫外線（NB－UVB）照射治療白癜風有效。為進一步觀察他克莫司軟膏聯合Beclear高能紫外線照射治療白癜風的臨床療效和安全性，筆者于2010￣05—2011￣05對62例患者進行了臨床試驗研究?，F報告如下。

1 資料和方法

1.1 入選標準 ①臨床上明確診斷為白癜風[1]；②年齡>12歲，性別不限；③2個月內未接受過系統(tǒng)或局部治療；④愿意接受治療并同意對皮損攝像，簽署知情同意書。

1.2 排除標準 ①治療部位并發(fā)有白癜風以外其它皮膚病及感染者；②妊娠期和哺乳期婦女；③有嚴重心、肝、腎及其他系統(tǒng)性疾病者；④對他克莫司及紫外線過敏者；⑤年齡<12歲。

1.3 一般資料 共入選白癜風患者62例。男28例，女34例；年齡 12～77歲，平均（28.39±11.91）歲。 病程 1個月至 12年。均為尋常型白癜風，皮損為局限性19例，散發(fā)性43例。皮損面積0.5 cm×0.5 cm～10 cm×5 cm。62例患者隨機分為A、B兩組，皮損分布：頭面頸部43例，A組22例，B組21例；軀干19例，A組 10例，B組 9例；肢端部位 22例，A組11例，B組11例。兩組患者性別、年齡、病程、病期、部位及皮損面積等經方差分析，均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

1.4 儀器和藥物 治療儀器為Beclear高能紫外線治療儀（美國科醫(yī)人公司），其峰值為311～315 nm，治療光斑面積為1.6 cm×1.6 cm。0.1%他克莫司軟膏（商品名普特彼，藤澤藥品有限公司）。

1.5 治療方法 采用實驗對照法將62例患者隨機分為兩組。A組為聯合治療組32例，局部外用0.1%他克莫司軟膏，2次/d；Beclear高能紫外線照射，2次/周。B組為對照組30例，單用 Beclear高能紫外線照射，2次/周，治療參數同A組。兩組患者療程均為16周。治療期間隨訪1次/2周，對患者皮損進行攝像，并記錄皮損的變化情況。

治療前1 d測定患者皮膚的最小紅斑量 （MED），并以MED值作為照射的初始劑量，一般為150～250 mJ/cm2，以后根據照射后患者皮膚反應程度調整照射量，在前次照射后如被照射部位無紅斑出現則每次增加10%~20%的照射量，至產生最小紅斑反應時用該劑量維持治療。如照射部位有輕度紅斑、瘙癢，則照射量不變，直至癥狀消失再增加照射量。如照射部位出現疼痛性紅斑或水皰，則停止照射，做相應處理，待不良反應恢復正常后再進行照射，同時照射量減少10%~20%。照射時患者需戴專用防護鏡，對于眼周皮損則囑患者閉眼，非照射部位用塑料擋板遮蓋，治療期間囑患者避免過度日曬。

1.6 療效判定標準 根據文獻[1]的標準判定療效。痊愈：白斑全部消退，恢復正常膚色；顯效：白斑部分消退或縮小，恢復正常膚色的面積占皮損面積50%；好轉：白斑部分消退或縮??；無效：白斑無色素再生或范圍擴大。有效率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.7 不良反應觀察及隨訪 治療過程中記錄出現的不良反應，在結束治療4周和12周時對患者進行門診或電話隨訪以評價治療的中、長期療效。

1.8 統(tǒng)計學方法 應用SPSS11.0軟件處理數據，兩組間均值比較采用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 臨床療效 62例患者均完成治療。兩組患者的有效率比較有統(tǒng)計學差異（χ2=8.88，P<0.01），提示外用他克莫司軟膏聯合Beclear高能紫外線照射治療白癜風療效優(yōu)于單用Beclear高能紫外線照射。兩組患者的臨床療效見表1。

表 1 兩組白癜風患者臨床療效

2.2 皮損復色開始時間 色素脫失斑開始縮小或中間出現色素島的時間記為復色開始時間。A組患者復色開始的平均時間為 （1.41±0.67）個月，B組患者復色開始的平均時間為（1.89±0.93）個月，說明外用他克莫司軟膏聯合 Beclear高能紫外線照射治療白癜風起效時間明顯早于單用Beclear高能紫外線照射（t=2.29，P<0.05）。

2.3 療效與皮損部位關系 兩組間各部位間比較，A組頭面頸部、軀干部和肢端部位療效均比B組好，其中頭面頸部2 組間比較，有統(tǒng)計學差異（χ2=4.04，P<0.05）；兩組組內各部位間比較，頭面頸部療效好于軀干部，軀干部療效好于肢端部位；其中A組內頭面頸部和肢端部位之間比較，有統(tǒng)計學差異（χ2=5.30，P<0.05），其余組間和組內比較盡管療效有差別，但無統(tǒng)計學差異（χ2<3.84，P>0.05）。 見表 2。

2.4 不良反應 兩組均有少數患者出現輕度不良反應，表現為皮膚灼熱感、瘙癢和紅斑，未出現水皰。A組9.38%（3/32）的患者在首次接受Beclear高能紫外線照射治療后局部出現輕度瘙癢和紅斑；12.50%（4/32）的患者外用他克莫司軟膏后有灼熱感。B組6.67%（2/30）的患者在首次接受Beclear高能紫外線照射治療后有輕度灼熱感和紅斑。兩組患者不良反應的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P均>0.05）。癥狀均在3 d內自行消失并完成整個療程的治療。

所有患者在治療結束后4周和12周進行門診或電話隨訪，除15例失訪外，A組其余患者皮損均穩(wěn)定或繼續(xù)好轉；B組試驗結束后12周有2例患者復發(fā)。

表 2 兩組不同皮損部位治療效果

3 討 論

Beclear高能紫外線屬中波紫外線，峰值為311～315 nm，與窄譜UVB（NB-UVB311 nm）相似。NB-UVB對白癜風有明顯的治療作用，推測是NB-UVB照射刺激人角質形成細胞產生的多種細胞因子包括內皮素-1、IL-1、堿性成纖維細胞生長因子、白三烯等刺激外毛根鞘多巴陰性的無色素黑素細胞增殖、產生黑素并移行到色素脫失部位致色素恢復；或是皮損邊緣正常皮膚有活性黑素細胞向內移動，從而達到治療目的[2，3]；同時NB-UVB的免疫抑制作用使移行及增殖的黑素細胞免遭破壞也是其重要的原因[4]。但Beclear高能紫外線光斑面積小，治療部位更準確，不易損傷皮損周圍正常皮膚。他克莫司作為一種新型的免疫抑制劑，T淋巴細胞是其作用的主要靶細胞，他克莫司能阻斷局部淋巴細胞的活化和增殖以及抑制細胞因子的產生，如IL-2、IL-4、IL-5、干擾素（IFN-γ）等的產生和釋放。目前認為外用他克莫司產生復色的機制可能是：通過影響角質形成細胞而促進黑素細胞生長，并創(chuàng)造有利于黑素細胞遷移的環(huán)境[5]。NB-UVB是近年來治療白癜風的一種較為有效的方法，但療程較長。已有研究顯示，他克莫司軟膏聯合NB-UVB照射治療白癜風有較好療效，且提示頭面部療效優(yōu)于其他部位。本文結果也證明頭面頸部的療效優(yōu)于軀干部和肢端部位，其中聯合治療組頭面頸部的療效明顯優(yōu)于對照組。本文他克莫司軟膏外用聯合Beclear高能紫外線照射治療白癜風療效明顯好于單用Beclear高能紫外線照射，其有效率81.25%與劉鴻偉[6]（83.33%）類似。方芳等[7]研究表明，兩者聯合治療比單獨光療效果好，且見效快。復色開始的平均時間均短于單用Beclear高能紫外線照射，提示他克莫司軟膏聯合Beclear高能紫外線照射治療白癜風起效快。治療中僅有少數患者出現輕度的不良反應，且可自行緩解。因此說明采用0.1%他克莫司軟膏聯合 Beclear高能紫外線照射治療白癜風起效快、療效好、不良反應少，是治療白癜風的一種新的選擇。

[1]中國中西醫(yī)結合學會皮膚病專業(yè)委員會色素病學組.黃褐斑和白癜風的診療標準（2010 年版）[J].中華皮膚科雜志，2010，43（6）:373.

[2]Imokawa G，Miyagishi M，Yada Y.Endothelin-1 as a new me-lanogen:coordinated expression of its gene and the tyrosinase gene in UVB-exposed human epidermis[J].J Invest Dermatol，1995，105（1）:32-37.

[3]Wu CS，Yu CL，Wu CS，et al.Narrow-band ultraviotlet-B stimulates proliferation and migration of cultrured melanocytes[J].Exp Dermatol，2004，13（12）:755-763.

[4]Castanedo-Cazares JP，Lepe V，Moncada B.Repigmentation of chronic vitiligo lesions by following tacrolimus puls ultraviotlet-B-narrow-band[J].Photodermatol Photoimmue Photomed，2003，19（1）:35-36.

[5]Lan CC，Chen GS，Chiou MH，et al．FK506 promotes melanocyte and melanoblast growth and creates a favourable milieu for cell mgrition via keratinocytes：possible mechanisms of how tacrolimus ointment induces repigmentation in patients with vitiligo[J].Br J Dermatol，2005，153（3）:498-505.

[6]劉鴻偉，李振魯.高能中波紫外線聯合他克莫司軟膏治療白癜風療效觀察[J]. 中華皮膚科雜志，2011，44（6）:445-446.

[7]方 芳，曾義斌，王紅楓，等．他克莫司軟膏聯合窄譜UVB治療白癜風的臨床研究[J].中華皮膚科雜志，2008，41（1）:58-59.