崔 巖，潘昭勛，張洪鑫，王業(yè)鑫，翟龍地

肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷是臨床常見的傷病，手術(shù)重建作為其最有效的治療手段已經(jīng)得到了國際上的公認(rèn)[1]。目前常用的手術(shù)方法有：Jobe技術(shù)、錨釘技術(shù)、對接技術(shù)、界面螺釘技術(shù)等。這些現(xiàn)有的手術(shù)方式在臨床上已取得了一定的療效，但都存在著不同方面的缺陷。Jobe技術(shù)雖然能夠牢固重建內(nèi)側(cè)副韌帶，但由于骨道位置的影響，此手術(shù)通常需要行尺神經(jīng)松解前移，并且尺神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)病率高[2，3]。對接技術(shù)有效降低了尺神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率，但生物力學(xué)實驗提示其重建移植物的抗應(yīng)力強(qiáng)度差[4]。錨釘技術(shù)在一定程度上簡化了手術(shù)操作，并得到了生物力學(xué)實驗數(shù)據(jù)的支持，但在臨床應(yīng)用報道中，錨釘技術(shù)的失敗率高達(dá)30%[5]。而目前最為流行的界面螺釘技術(shù)操作簡便，并發(fā)癥少，抗周期性外翻應(yīng)力強(qiáng)，但存在移植物等長性差的缺陷，從而造成移植肌腱和固定界面的相關(guān)問題。本文介紹筆者采用通過骨道與界面螺釘相結(jié)合的方式將肌腱移植物固定于內(nèi)側(cè)副韌帶前束等長點，實現(xiàn)等長重建，對35例肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者進(jìn)行治療情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院 2008￣04—2012￣12收治 35例肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者，急性損傷22例，其中急性外翻應(yīng)力損傷18例，急性外翻脫位4例；慢性損傷13例，其中慢性反復(fù)應(yīng)力損傷8例，急性損傷后慢性不穩(wěn)4例，脫位后慢性不穩(wěn)1例。男性22例，女性13例，年齡15～55歲，平均29歲。均由外傷或反復(fù)肘關(guān)節(jié)劇烈運(yùn)動引起，左肘10例，右肘25例。

1.2 臨床表現(xiàn) 35例患者均以肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)、活動受限為主要臨床表現(xiàn)，患肘外翻應(yīng)力試驗均呈陽性，所有患者均行X線及MRI檢查，MRI檢查35例患者肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶均有斷裂表現(xiàn)，X線檢查均無明顯骨折征象，其中7例患者肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯增寬。

1.3 手術(shù)方法 急性損傷患者入院均行活血消腫治療，手術(shù)時間為傷后3～7 d。慢性損傷患者入院后完善術(shù)前檢查，1～3 d接受手術(shù)。手術(shù)采取臂叢麻醉，仰臥位。麻醉成功后，按常規(guī)使用止血帶。自肱骨內(nèi)上髁近端1 cm處做切口，延伸到內(nèi)側(cè)副韌帶前束尺骨止點以遠(yuǎn)的1 cm范圍，切開皮膚以及皮下組織，注意保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及靜脈。切開深筋膜，在尺側(cè)腕屈肌的兩頭之間進(jìn)行分離，顯露尺側(cè)副韌帶。探查見：本組35例患者中，尺側(cè)副韌帶前束均完全撕裂，18例患者尺側(cè)副韌帶后束斷裂，6例患者斜束撕裂并伴關(guān)節(jié)囊不同程度橫行撕裂，其中5例為脫位病史患者。

重建材料：于患肢前臂掌長肌肌腱走行做4處橫行小切口，分離顯露掌長肌肌腱并加以確認(rèn)，分離后取出掌長肌，要求長度不小于19 cm[1]，取出的肌腱修整，將肌腱的肌肉端反折至肌腱中間縫合，兩端編制縫合，再對折后便成為含有3股掌長肌腱的腱束，長度達(dá)6 cm，備用。

重建方法：首先找到內(nèi)側(cè)副韌帶前束尺骨端止點，于尺骨冠狀突內(nèi)側(cè)脊原止點前后緣皮質(zhì)處用3.5 mm鉆頭自前向后鉆1骨洞。將準(zhǔn)備好的肌腱移植物引入骨洞。再于肱骨內(nèi)上髁最高點前下方暫時打入1枚1 mm克氏針，將移植物拉緊并將其肱骨端纏繞于于克氏針上，反復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié)，范圍為0~110°，用手指按壓肌腱移植物末端以感受張力及長度變化。不斷調(diào)整克氏針定位點，直至屈伸過程中肌腱長度變化最小，確定此克氏針定位點為內(nèi)側(cè)副韌帶前束等長點。根據(jù)經(jīng)驗總結(jié)，等長點的位置一般位于肱骨內(nèi)上髁最高點下0.5 cm前0.3 cm附近。用引導(dǎo)針技術(shù)固定肱骨止點：于等長點位置向外上后方打入克氏針，出針點位于肱骨外上髁上方3～5 cm的骨脊后方，在肱肌與肱三頭肌之間穿出，以避免神經(jīng)血管損傷，空心鉆頭做骨道，最后用導(dǎo)引針將肌腱移植物的兩端引入骨道，屈肘90°拉緊維持張力，用1枚界面螺釘固定。

注意事項：術(shù)中注意找到并顯露尺神經(jīng)，將其輕輕牽拉至后側(cè)遠(yuǎn)離骨道操作區(qū)域予以保護(hù)。分離顯露肱骨內(nèi)上髁?xí)r，將肱骨內(nèi)上髁前方及上方進(jìn)行骨膜下剝離，以確保定位點準(zhǔn)確，并防止打骨隧道時鉆頭攪動周圍肌肉組織牽拉損傷尺神經(jīng)。對關(guān)節(jié)囊橫行撕裂者首先縫合關(guān)節(jié)囊再做韌帶重建，伴有后束及斜束斷裂者給與直接縫合[6]。

術(shù)后采用石膏托固定肘關(guān)節(jié)，維持60°屈曲位，術(shù)后3 d開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，外固定于3周后拆除，進(jìn)行主動伸屈肘關(guān)節(jié)訓(xùn)練。3個月內(nèi)禁止外翻應(yīng)力[7]。

1.4 隨訪及療效評估 術(shù)后對所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時間為術(shù)后1、3、6、12個月，1年后每年隨訪。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包分析。數(shù)據(jù)x±s表示，顯著性分析采用配對t檢驗以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

35例患者均得到隨訪，時間12～48個月，平均35個月。Mayo評分由術(shù)前的（55±8.4）分提高到末次隨訪時的（85.1±16.1）分（P<0.01，表 1）。 其中優(yōu) 28 例（80%），良 5 例（14.3%），一般2例（5.7%）。優(yōu)良率94.3%。全部35例患者無一例發(fā)生血管、神經(jīng)并發(fā)癥，術(shù)后3個月隨訪肘關(guān)節(jié)主動活動范圍均達(dá)到正常。提示前束等長法重建肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶取得了滿意的臨床效果。

表 1 術(shù)前術(shù)后Mayo評分（x±s）

3 討 論

肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶由三部分組成：前、后、斜束。前束起于肱骨內(nèi)上髁的前下方和內(nèi)下方，止于尺骨冠突內(nèi)側(cè)脊處，呈條索裝，國人尸體測量結(jié)果為：起點寬 （6.8±1.1）mm，止點寬（10.4±1.6）mm，肘關(guān)節(jié)伸直位時其長度為（18.4±0.8）mm[8]。后束起于肱骨內(nèi)上髁后方及內(nèi)下方，遠(yuǎn)端呈扇形止于鷹嘴內(nèi)側(cè)的弧形骨面上。斜束起于肱骨內(nèi)上髁內(nèi)側(cè)緣小結(jié)節(jié)上，止于鷹嘴內(nèi)側(cè)骨面上。由于各部分解剖層次和位置的差異，臨床上內(nèi)側(cè)副韌帶損傷以前、后束的損傷斷裂為主，斜束斷裂較少見[5]。

1991年，Morrey等[9]就已明確肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束是對抗外翻應(yīng)力的主要結(jié)構(gòu)。Pollock等的生物力學(xué)實驗表明：肘關(guān)節(jié)從伸直位到屈曲120°過程中，前束一直提供大部分的抗外翻應(yīng)力；后束在肘關(guān)節(jié)屈曲30°和120°時協(xié)同抵抗外翻應(yīng)力。序列切斷力學(xué)實驗表明：在存在外翻應(yīng)力且前束完整的狀態(tài)下，后束及斜束在肘關(guān)節(jié)0°～125°屈伸活動范圍內(nèi)對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響不大[10]。因此，臨床上重建內(nèi)側(cè)副韌帶的手術(shù)，也由以往Jobe術(shù)式的前、后束同時重建轉(zhuǎn)為前束重建為主。早期文獻(xiàn)報道，在臨床重建內(nèi)側(cè)副韌帶前束的手術(shù)當(dāng)中，術(shù)者一般是通過將重建移植物的止點定位于原韌帶解剖止點，以期達(dá)到內(nèi)側(cè)副韌帶前束重建的等長，然而術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，這樣往往難以達(dá)到理想的等長性。2004年Armstrong等[11]通過尸體標(biāo)本的生物力學(xué)實驗，提出正常解剖條件下肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束在肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動中并不等長。Goren等[1]的進(jìn)一步研究也表明，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束的長度隨肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動變化較大，在肘關(guān)節(jié)伸直位時長度最短，屈肘90°時達(dá)到最長，屈曲超過120°后其長度稍微降低。其最大長度差距達(dá)到4～5.5 mm。隨著對肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶解剖及生物力學(xué)認(rèn)識的不斷加深，臨床上重建內(nèi)側(cè)副韌帶的手術(shù)方法也在不斷變化。因此，筆者提出不采用原解剖止點而尋找新等長點的手術(shù)方法等長重建內(nèi)側(cè)副韌帶前束，并取得了令人滿意的臨床療效。

早期文獻(xiàn)報道，對于肘關(guān)節(jié)功能要求較低患者及非投擲運(yùn)動員，采取非手術(shù)治療可阻止關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的進(jìn)一步發(fā)展，但對已經(jīng)產(chǎn)生的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)療效欠佳[12]。而肘關(guān)節(jié)長期不穩(wěn)定必定存在反復(fù)的撞擊和異?；顒?，不僅影響肘關(guān)節(jié)功能，而且不可避免的會造成關(guān)節(jié)軟骨的損傷和退變，進(jìn)而引起遠(yuǎn)期骨性關(guān)節(jié)炎和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生，造成無法挽回的損失[13]。目前，越來越多的學(xué)者證實肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的急性損傷采取非手術(shù)治療遠(yuǎn)期發(fā)生慢性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的概率很高，有必要進(jìn)行重建手術(shù)治療[14]。常見的手術(shù)方式包括Jobe技術(shù)、錨釘技術(shù)、對接技術(shù)、面螺釘技術(shù)等等，傳統(tǒng)的Jobe技術(shù)[2]采用多骨道固定，尺骨端分別于前束及后束止點做骨道并貫穿，肱骨端于肱骨內(nèi)上髁前、后、下方做骨道，將肌腱移植物引入，縫合移植物兩端做“8”字固定。此術(shù)式由于其肱骨端固定位置靠近尺神經(jīng)溝，常規(guī)需行尺神經(jīng)前移，術(shù)后尺神經(jīng)并發(fā)癥高達(dá)31%[3]。對接技術(shù)即改良的Jobe技術(shù)，其尺骨端固定位置及方式與Jobe技術(shù)相同，在肱骨端于肱骨內(nèi)上髁下方解剖止點附近做單骨道，并在骨道后側(cè)皮質(zhì)分別鉆小孔，將肌腱牽引縫合線引出在后皮質(zhì)打結(jié)固定，能有效的降低尺神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)病率[4]，但其肱骨端止點的固定僅依靠縫線與皮質(zhì)固定，生物力學(xué)實驗提示其在反復(fù)周期性應(yīng)力和較強(qiáng)外翻應(yīng)力條件下容易發(fā)生肌腱移植物的磨損斷裂。錨釘技術(shù)是采用錨釘直接將肌腱移植物縫合固定于內(nèi)側(cè)副韌帶前束的上、下解剖止點，并與原韌帶組織加強(qiáng)縫合，雖然實驗表明其生物力學(xué)強(qiáng)度與骨道技術(shù)相當(dāng)，但其臨床失敗率高達(dá)30%[5]。界面螺釘技術(shù)是目前最常見的手術(shù)方式。其特點是肱骨、尺骨端均為單隧道固定，直接將肌腱移植物的兩端分別通過骨道及界面螺釘固定于尺骨冠狀突內(nèi)側(cè)骨面及肱骨外上髁上方，雖然抗拉應(yīng)力較骨道技術(shù)有一定減弱，但卻有效簡化了手術(shù)操作，并提供了更強(qiáng)的對抗周期性外翻應(yīng)力負(fù)荷強(qiáng)度[12]。這種術(shù)式在一定程度上放棄了對解剖重建的追求，但肌腱移植物的等長性問題仍沒有得到很好的解決。

筆者認(rèn)為，雖然肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束在正常解剖狀態(tài)下沒有絕對的等長點，但通過術(shù)中止點的選擇，可以盡可能的實現(xiàn)重建移植物的等長，這對遠(yuǎn)期療效具有十分重要的意義。肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動近似為同軸運(yùn)動，其旋轉(zhuǎn)軸線為肱骨滑車橫軸，理論上旋轉(zhuǎn)中心到周邊位置點是等長的，但正常的肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束上止點并不是位于滑車軸線上，而是位于肱骨內(nèi)上髁下方，這一位置相較于旋轉(zhuǎn)中心位置偏低偏后，這就造成了內(nèi)側(cè)副韌帶前束在肘關(guān)節(jié)伸屈活動中不等長—伸直時最短，而在屈曲90°時接近最長。因此，筆者在手術(shù)中將上止點放棄原解剖位置而定位于肱骨內(nèi)上髁肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心點附近，并通過反復(fù)定位確定肘關(guān)節(jié)屈伸軸線，以求最大限度達(dá)到重建肌腱移植物的等長性。將內(nèi)側(cè)副韌帶的下止點通過骨隧道固定于原解剖位置，既有利于同軸旋轉(zhuǎn)動作中的等長性維持，又能通過骨道提供足夠的抗拉應(yīng)力強(qiáng)度。在固定方式上，上止點選擇單隧道界面螺釘固定，充分保證前束等長的條件下提供了更好的對抗周期性外翻應(yīng)力負(fù)荷強(qiáng)度。在移植物的選擇上，傳統(tǒng)的手術(shù)一般采用雙股掌長肌腱，其最大負(fù)荷約375 N，超過了260 N的內(nèi)側(cè)副韌帶前束最大負(fù)荷[15]。但在成熟的韌帶重建手術(shù)如前交叉韌帶重建手術(shù)中，重建移植物的最大負(fù)荷要求超過原韌帶最大負(fù)荷的2倍，否則會引起重建韌帶的松弛[16]。因此，筆者采取掌長肌腱折疊成3股作為重建移植物，其最大負(fù)荷接近550 N，超過了內(nèi)側(cè)副韌帶前束的最大負(fù)荷的2倍，能夠提供足夠的抗拉應(yīng)力強(qiáng)度。

既往的重建方式重建后的韌帶在等長性上往往有所欠缺，這在短期內(nèi)并不影響臨床療效，但遠(yuǎn)期來看，不等長的韌帶會在肘關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸過程中，給予移植物固定裝置（如骨道、內(nèi)固定物、縫線等）和移植物本身不斷施加周期性應(yīng)力，可能會引起骨道擴(kuò)大、內(nèi)固定物松動脫落、肌腱移植物損傷斷裂、重建韌帶松弛等問題[17]。本組35例患者中有23例接受了超過2年的隨訪，無一例發(fā)現(xiàn)重建韌帶松弛、骨道擴(kuò)大、螺釘松動等現(xiàn)象，等長重建內(nèi)側(cè)副韌帶已經(jīng)顯現(xiàn)出良好的臨床效果。更精確的等長點定位技術(shù)和該術(shù)式的更遠(yuǎn)期療效及不足還有待于進(jìn)一步研究和觀察。

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