朱凌燕，盧惠娟，許燕玲

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032;2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病中的嚴(yán)重類型，近10 年來我國AMI 的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］。AMI 患者患病后存在明顯的負(fù)性情緒，且心理反應(yīng)復(fù)雜多變，存在焦慮、抑郁、緊張和恐懼等心理反應(yīng)。而心理壓力的產(chǎn)生和負(fù)性情緒的出現(xiàn)與疾病的復(fù)發(fā)、預(yù)后及患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)［2-3］。AMI 急性期焦慮程度高的患者并發(fā)癥的發(fā)生率比焦慮程度低的患者高4.9 倍［4］。焦慮已被列為引起住院AMI 患者并發(fā)癥的常見危險因素之一［5］。梗死后焦慮是梗死后心絞痛、室顫和心臟性猝死的獨立危險因素［6］。抑郁是AMI 患者胸痛再發(fā)、再次住院和病死率增高的危險因素［7-8］。據(jù)報道，抑郁是AMI 后患者病死的一個獨立的危險因素和預(yù)測因子［9］。本研究旨在對首次發(fā)生AMI 患者在住院急性期、出院恢復(fù)初期和居家恢復(fù)期進(jìn)行焦慮和抑郁的調(diào)查，并分析其相關(guān)因素，從而為臨床護(hù)理人員采取針對性的壓力管理措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2012 年2—6 月收治于我院心臟科重癥監(jiān)護(hù)病房(CCU)的AMI 患者156例。納入標(biāo)準(zhǔn):首次發(fā)病，符合國際心臟病學(xué)會及WHO 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):意識清晰，有基本的聽說讀寫能力，能用語言與人流利交流;無并發(fā)癥(如嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭等)，生命體征平穩(wěn);無精神疾患，未參與其他心理治療項目?；颊叱鲈? 個月后，鼓勵其返院參加“生命網(wǎng)”冠心病專題講座活動，活動后再行門診隨訪調(diào)查。51 例未參加專題講座;參加講座的患者中，5 例未行門診隨訪。最終選取100 例，其中，男81例，女19 例，平均年齡(64.4 ±12.8)歲。

1.2 研究工具 ①一般人口學(xué)資料調(diào)查表。由研究者自行擬定，包括患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療費用付費方式、戶口所在地、共同居住者、吸煙史、既往的鍛煉情況、住院史、AMI 發(fā)作和治療情況等;②綜合醫(yī)院焦慮/抑郁情緒測定表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)。此表是一種自評量表，用來發(fā)現(xiàn)評定綜合性醫(yī)院患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，是綜合性醫(yī)院發(fā)現(xiàn)情緒障礙的可靠工具，廣泛用于心身疾病的研究中，有較好的信度和效度。量表包括焦慮亞量表和抑郁亞量表，分別有7個條目，共計14 條。每條分為4 級(0，1，2，3 分)計分，分量表滿分為21 分:0～8 分屬于無癥狀;9～10 分屬于癥狀可疑;11～21 分屬于肯定存在癥狀［10］。評分≥9 分者為陽性。焦慮分量表的Cronbach＇s α 系數(shù)為0.92，抑郁分量表的Cronbach＇s α 系數(shù)為0.84［11］。

1.3 資料收集 采用問卷調(diào)查法，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，分別在CCU 首次AMI 患者住院后2～3 d 內(nèi)、出院當(dāng)日和出院后心血管內(nèi)科介入門診復(fù)診中進(jìn)行調(diào)查，由研究者統(tǒng)一填寫要求，得到患者知情同意后現(xiàn)場發(fā)放，問卷盡量由患者本人填寫，對于存在視力障礙者可由研究者閱讀問題題目，患者口述答案，研究者代為填寫問卷。現(xiàn)場答卷，當(dāng)場回收。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件處理數(shù)據(jù)，進(jìn)行方差分析和多元線性逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 AMI 患者病程各期HADS 焦慮分量表情況 見表1。

2.2 AMI 患者病程各期HADS 抑郁分量表情況 見表2。

2.3 AMI 患者病程各期HADS 總分情況 見表3。

表1 AMI 患者病程各期HADS 焦慮分量表情況

表2 AMI 患者病程各期HADS 抑郁分量表情況

表3 AMI 患者病程各期HADS 總分情況

2.4 AMI 患者病程各期焦慮和抑郁得分影響因素的多元線性逐步回歸分析 見表4。

3 討論

3.1 首次AMI 后患者焦慮抑郁檢出率和變化趨勢分析 本研究顯示，在患者住院急性期焦慮陽性檢出率為29%，恢復(fù)初期為38%，而恢復(fù)期為44%;在住院急性期抑郁陽性檢出率為40%，恢復(fù)初期為50%，恢復(fù)期為53%。AMI 患者不同病程的焦慮和抑郁的高檢出率與文獻(xiàn)報道一致［12-16］。據(jù)報道，AMI 患者出院后30 d，抑郁癥狀明顯［17］。本研究還發(fā)現(xiàn)，患者焦慮和抑郁得分隨著疾病進(jìn)程發(fā)展，在住院急性期、恢復(fù)初期和恢復(fù)期都逐漸增高?？梢?，首次AMI 患者在患病急性期、恢復(fù)初期和恢復(fù)期的心理問題都值得關(guān)注，且更不能忽視其在居家恢復(fù)期的負(fù)性心理表現(xiàn)?；颊呓箲]抑郁的出現(xiàn)與來自疾病、家庭、醫(yī)療環(huán)境及社會等方面的應(yīng)激源密切相關(guān)。急性期，突然發(fā)病和嚴(yán)重病情讓患者對疾病的治療和預(yù)后產(chǎn)生不確定感，進(jìn)入CCU 后由于生活習(xí)慣的改變患者可能會有不適應(yīng)，進(jìn)而會出現(xiàn)煩躁的情緒，如果患者進(jìn)行造影或介入治療會出現(xiàn)更多的焦慮抑郁癥狀［18］。隨著疾病得以控制，患者開始為疾病對家庭和工作造成的影響而擔(dān)憂，因此在出院時恢復(fù)初期表現(xiàn)出焦慮抑郁。在居家恢復(fù)期時，患者經(jīng)歷了死亡的威脅后，對康復(fù)失去了信心而向疾病妥協(xié)，對未來的生活質(zhì)量更加持悲觀態(tài)度。另外，患者在住院期間得到醫(yī)護(hù)人員的照顧，而居家時缺乏專業(yè)人員的康復(fù)指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，負(fù)性情緒尤為明顯。

表4 AMI 患者病程各期焦慮和抑郁得分影響因素的多元線性逐步回歸分析 (n=100)

3.2 首次AMI 后各病程焦慮抑郁狀況影響因素分析 通過對患者的一般資料、以往的生活方式和AMI發(fā)作情況的調(diào)查可以在一定程度上反映出AMI 患者不同病程的綜合狀況，從而揭示出病程各期不同的影響因素。經(jīng)多元線性逐步回歸分析，患者的文化程度、職業(yè)、年齡影響其急性期的焦慮抑郁得分;患者的家庭人均月收入、醫(yī)療支付方式、心梗范圍和既往史影響其恢復(fù)初期的焦慮抑郁得分;患者的規(guī)律鍛煉史、居家照顧情況、婚姻狀態(tài)和共同居住者影響其恢復(fù)期的焦慮抑郁得分。

3.2.1 患者的文化程度、職業(yè)、年齡對急性期焦慮抑郁發(fā)生的影響 有學(xué)者研究結(jié)果，高文化程度的AMI患者抑郁和焦慮發(fā)生率高［19］。但本研究顯示，患者學(xué)歷越高，急性期焦慮抑郁得分越低。學(xué)歷越高，患者越有興趣和積極性了解疾病的綜合知識和治療護(hù)理要點，且理解力越強，參與性也高。認(rèn)知因素是影響應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生和強弱程度最重要的因素，影響著個體情緒變化［20］。本研究顯示，在職的患者急性期焦慮抑郁得分相對于非在職患者更低。可能因為在職患者患病后能得到更多家人和朋友的關(guān)心，有機會和途徑獲得更豐富的社會支持。本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡越大，患者急性期焦慮抑郁得分反而低。中青年的患者發(fā)生AMI 后容易反復(fù)思考有關(guān)疾病的問題，考慮較多其在職業(yè)上面臨的危機、謀生能力喪失、身體變壞和今后生活受到限制等一系列社會問題［21］。提示護(hù)理工作者在AMI 急性期應(yīng)加強對患者學(xué)歷和認(rèn)知能力的評估，作好心理疏導(dǎo)，教會放松技巧。

3.2.2 患者的家庭人均月收入、醫(yī)療支付方式、心梗范圍和既往史對恢復(fù)初期焦慮抑郁發(fā)生的影響 本研究顯示，月收入越高，全部醫(yī)保支付醫(yī)療費用者，在恢復(fù)初期焦慮抑郁得分低。這和杜秀麗等［22］研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，心內(nèi)膜下心肌梗死，既往無糖尿病和高血壓的患者，恢復(fù)初期焦慮抑郁得分低。透壁性心肌梗死短暫性精神障礙的發(fā)生率明顯高于非透壁性心肌梗死，可能是因為ST 段抬高型AMI 患者心肌壞死范圍更大，對心臟功能及血液循環(huán)動力學(xué)的影響更大、引起的軀體癥狀更重，使患者更易產(chǎn)生心理應(yīng)激［23］。而有糖尿病、高血壓等既往史的患者，發(fā)病前的身體健康對日常活動產(chǎn)生影響時，患者在出院時焦慮癥狀會隨之增加。有研究顯示，AMI 患者入院前的身體健康狀況是引發(fā)心理癥狀的原因之一［24］。患者出院時，當(dāng)其回憶起自己既往出現(xiàn)過的癥狀時，會為過去的忽視病情而自責(zé)，同時會將既往的疾病與AMI 的嚴(yán)重程度聯(lián)系起來，進(jìn)而表現(xiàn)出對預(yù)后的擔(dān)憂。護(hù)理人員要關(guān)注患者的家庭經(jīng)濟狀況，作好費用預(yù)算并將“一日清”結(jié)果告知患者，避免讓患者在出院結(jié)賬時突然面對經(jīng)濟壓力。避免將注意力過多地集中在過去的經(jīng)歷中，鼓勵患者寫壓力管理日記。

3.2.3 患者既往規(guī)律鍛煉史、居家照顧情況、婚姻狀態(tài)和共同居住者對恢復(fù)期的焦慮抑郁發(fā)生的影響本研究顯示，既往規(guī)律鍛煉的患者，焦慮得分低。這和劉雯等［6］研究結(jié)果一致。既往有鍛煉習(xí)慣的患者平時對疾病和健康的態(tài)度相對積極，也更重視健康的生活方式。本研究顯示，居家有人照顧，已婚和配偶居住在一起的患者，焦慮或抑郁得分較低。也有研究顯示，已婚患者比單身或離異患者的心理壓力更?。?5］?；橐鲎鳛樯鐣С煮w系中重要的組成部分，對患者的影響很大，和諧的婚姻、良好的社會支持可以拮抗應(yīng)激對健康的不良影響，被視為應(yīng)激反應(yīng)的緩沖劑，對健康提供保護(hù)作用［26］。護(hù)理人員要關(guān)注AMI 患者恢復(fù)期的生活方式即非藥物療法，幫助其改變以往的不良習(xí)慣。鼓勵其出院后繼續(xù)來醫(yī)院參加“生命網(wǎng)”冠心病康復(fù)活動，對于獨居和單身的患者應(yīng)給予更多的心理支持和針對性的健康宣教，鼓勵其與家人朋友多溝通，多途徑得到社會支持。

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