薛海燕

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

胃癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，早期癥狀隱匿，在我國(guó)發(fā)病率逐年增高且遠(yuǎn)期療效不甚理想。目前對(duì)于胃癌的治療主要依賴于手術(shù)和化療，但由于手術(shù)本身屬于創(chuàng)傷，加之隨后化療的進(jìn)一步免疫抑制，使有些患者因?yàn)槊庖吡Φ膰?yán)重受損而無(wú)法承受后續(xù)治療導(dǎo)致病情惡化。胃癌患者普遍存在免疫抑制，即免疫系統(tǒng)不能有效識(shí)別、排斥和消滅腫瘤細(xì)胞［1］。如何提高及保護(hù)免疫功能、改善患者中醫(yī)脾氣虛臨床癥狀，延長(zhǎng)生存期已逐漸成為當(dāng)今腫瘤治療關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究對(duì)胃癌術(shù)后或化療后免疫功能低下的患者在口服中藥治療的同時(shí)施行中醫(yī)傳統(tǒng)的溫和灸療法，通過(guò)其品質(zhì)調(diào)節(jié)作用對(duì)免疫功能的影響，配合完善的護(hù)理措施，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2010 年10 月—2012 年8 月就診于我院的胃癌患者64 例，男33 例，女31 例，年齡40～70歲，平均年齡(57.4 ±6.6)歲;病理分期:Ⅰ期5 例，Ⅱ期8 例，Ⅲ期51 例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各32例，兩組患者在年齡、性別和病理分期等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～70 歲，男女不限;②診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新編常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》［2］;中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］;③6 個(gè)月以內(nèi)做過(guò)手術(shù)或化療(或化療結(jié)束6 個(gè)月內(nèi));④實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)至少1 項(xiàng)免疫指標(biāo)低下;⑤自愿接受艾灸治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①已進(jìn)行過(guò)免疫或生物治療的患者;②合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者;③妊娠或哺乳期患者;④近3 個(gè)月內(nèi)參加其他藥物臨床試驗(yàn)的患者。

1.4 方法 兩組患者藥物治療基本一致，均按中醫(yī)病癥護(hù)理常規(guī)進(jìn)行辨證施護(hù)。治療組在進(jìn)行辨證施護(hù)的基礎(chǔ)上增加溫和灸治療。其中對(duì)出院及門(mén)診治療患者建立隨訪卡，注明責(zé)任護(hù)士及熱線電話，定期電話隨訪，了解患者病情及施灸過(guò)程中的情況。

1.4.1 藥物治療 中藥胃腸安方［4］每日1 劑，水煎服，分2～4 次口服。住院患者每周，門(mén)診患者每2 周根據(jù)臨床辨證加減藥方，連續(xù)服用6 個(gè)月。

1.4.2 辨證施護(hù)

1.4.2.1 環(huán)境與休息 病室宜整潔、安靜、陽(yáng)光充足，注意保暖，指導(dǎo)患者視病情適當(dāng)休息，休息體位以舒適為宜。

1.4.2.2 情志調(diào)護(hù) 患者往往精神壓力較大，情緒低落，應(yīng)了解患者痛苦和需要，從生活上予以照顧，給予心理安慰，解除其恐懼和失望心理，幫助建立積極樂(lè)觀的人生態(tài)度，并做好保護(hù)性醫(yī)療工作。

1.4.2.3 飲食宜忌 脾氣虛患者多有納呆食少，惡心嘔吐，故飲食宜消化、細(xì)軟和低鹽為主，分多次進(jìn)食，以保證蛋白質(zhì)、脂肪和高維生素的攝入?？芍笇?dǎo)患者多食如紅棗、龍眼、山藥、薏苡仁和飴糖等溫補(bǔ)健脾利水類食品;忌食河蟹、苦瓜、地瓜、茭白和筍類等生冷寒涼、脹氣和粗纖維之品。水腫明顯時(shí)予無(wú)鹽飲食。

1.4.2.4 用藥指導(dǎo) 中藥湯劑宜少量多次溫?zé)岱７幒笮菹⑵?，必要時(shí)可服熱稀粥或胃脘部熱敷保暖，以助藥力。

1.4.2.5 病情觀察 ①觀察胃痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度和誘發(fā)因素，按時(shí)記錄。胃脘隱痛時(shí)喜溫喜按，可在胃脘部置一熱水袋以減輕病痛，注意避免燙傷。②觀察患者有無(wú)食后嘔吐和泛酸作脹等，如嘔吐頻頻，可指壓內(nèi)關(guān)、中脘等穴。③脾氣虛患者多有大便溏薄，應(yīng)注意觀察患者泄瀉的次數(shù)、色、質(zhì)、量，及時(shí)準(zhǔn)確留取大便標(biāo)本送驗(yàn)，并做好記錄。保持肛周皮膚的清潔、干燥。④觀察患者有無(wú)面目及四肢浮腫，定期測(cè)量體重，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，體虛臥床者應(yīng)定時(shí)翻身。

1.4.3 溫和灸的方法 ①取穴。足三里(位于外膝眼直下3 寸，即小腿脛骨前側(cè)外緣，膝關(guān)節(jié)下四指寬處)。②施灸。將艾條的一端點(diǎn)燃，對(duì)準(zhǔn)應(yīng)灸的腧穴部位，約距皮膚2～3 cm 左右，進(jìn)行熏烤，以患者感到局部溫?zé)?、舒適無(wú)灼痛為宜、局部皮膚呈紅暈為度，隔日灸1次，每穴每次灸10～15 min，左右足三里交替灸治。治療6 個(gè)月療程結(jié)束。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)定方法 ①實(shí)驗(yàn)室免疫功能指標(biāo):外周血中T 細(xì)胞亞群(CD3 、CD4、CD8)以及NK 細(xì)胞的數(shù)量變化。②脾氣虛癥狀分級(jí)量化表:中醫(yī)脾氣虛證候臨床癥狀主要包括:食少納呆、食后腹脹、大便異常、神疲乏力和浮腫等13 項(xiàng)，每項(xiàng)癥狀均按輕、中、重的不同程度分別計(jì)分為1 分、3 分、5 分，脾氣虛證候最重者得分65 分，分?jǐn)?shù)越低提示脾氣虛證候越輕。③脾氣虛證候療效評(píng)定:脾氣虛證的臨床癥狀、體征明顯改善，征候積分減少≥70%為顯效，脾氣虛證的臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，征候積分減少≥30%為有效，脾氣虛證的臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，征候積分減少不足30%為失效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室免疫功能指標(biāo)情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室免疫功能指標(biāo)情況 ()

表1 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室免疫功能指標(biāo)情況 ()

2.2 兩組患者治療前后脾氣虛癥狀積分改善的情況見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后脾氣虛癥狀積分改善的情況

2.3 兩組患者脾氣虛證候療效比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者脾氣虛證候療效比較

2.4 溫和灸的不良反應(yīng) 本研究采用的是無(wú)煙灸，避免了一般艾灸煙霧較大，患者無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持的缺點(diǎn)。治療組僅有1 例患者由于操作不當(dāng)出現(xiàn)局部皮膚輕度灼傷，經(jīng)外涂清涼油后癥狀緩解。

3 討論

3.1 健脾補(bǔ)脾的中醫(yī)理論 中醫(yī)認(rèn)為，“脾”是以消化系統(tǒng)為主的多系統(tǒng)的綜合功能單位，包括了機(jī)體的防病治病能力，與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)。當(dāng)腫瘤患者免疫力下降出現(xiàn)脾氣虛癥狀時(shí)，氣血生化和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝功能受損，致使機(jī)體正氣衰弱，癌瘤發(fā)生發(fā)展。運(yùn)用健脾補(bǔ)脾的中醫(yī)藥治療方法及相關(guān)護(hù)理，可令脾氣虛癥狀得以改善，從而提高患者的免疫功能，控制癌瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移。

3.2 足三里穴位 足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，主治脾胃病，具有強(qiáng)健脾胃、調(diào)和氣血、強(qiáng)壯保健和扶正培本的作用。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”。免疫功能歸于中醫(yī)的“正氣”內(nèi)涵。古有“若要安，三里常不干”之說(shuō)，意在常灸足三里能健脾補(bǔ)氣養(yǎng)血以扶正防病而安康?！熬膹木茫仨氶L(zhǎng)期施行方能見(jiàn)功”。這是施灸時(shí)間長(zhǎng)短的原則。又因《醫(yī)學(xué)入門(mén)》上說(shuō):“下肢及肉厚處，針可入深，灸多無(wú)害。”所取穴位足三里為下肢穴位，操作方便，適合久灸。因此將艾灸療程設(shè)置為6 個(gè)月。入組時(shí)所有病例均呈現(xiàn)一定程度的食少納呆，神疲乏力，食后腹脹，大便異常，浮腫，舌質(zhì)淡，舌體胖或有齒印，苔薄白，脈細(xì)弱等與脾氣虛相關(guān)的癥狀。經(jīng)過(guò)治療，患者的食欲及飯量均較前改善，飯后腹脹多能自行緩解，大便改善成形日行1～2 次，體力有所恢復(fù)，能進(jìn)行正常日常工作及生活，身體浮腫有所消退等;兩組患者治療前后自身比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療6 個(gè)月后，兩組患者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，提示溫和灸足三里是中醫(yī)脾虛臨床癥狀改善的關(guān)鍵因素之一。

3.3 溫和灸的品質(zhì)調(diào)節(jié)作用 溫和灸的品質(zhì)調(diào)節(jié)作用是指溫和灸具有提高體內(nèi)各調(diào)節(jié)系統(tǒng)品質(zhì)，增強(qiáng)自身調(diào)節(jié)能力以維持各生理生化參量穩(wěn)定的作用［5］。溫和灸熱刺激是一種溫?zé)嵝?、物理性的良性刺激，是艾灸效?yīng)產(chǎn)生的主要影響因素，它所產(chǎn)生的作用并不是溫和灸刺激直接產(chǎn)生的，而是通過(guò)體內(nèi)介導(dǎo)的固有調(diào)節(jié)系統(tǒng)所產(chǎn)生?，F(xiàn)代研究表明，神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)三者之間存在著密切關(guān)系，形成了一個(gè)相互調(diào)節(jié)的網(wǎng)絡(luò)，具有主動(dòng)調(diào)節(jié)影響干擾內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用［6］。溫和灸正是通過(guò)激發(fā)或誘導(dǎo)體內(nèi)這些調(diào)節(jié)系統(tǒng)，從而產(chǎn)生諸多調(diào)節(jié)效應(yīng)，使紊亂的生理生化功能恢復(fù)正常。無(wú)論是機(jī)體正常態(tài)還是病理態(tài)，溫和灸都能提高其體內(nèi)調(diào)節(jié)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)品質(zhì)，呈現(xiàn)雙向調(diào)節(jié)作用，即對(duì)病理態(tài)呈現(xiàn)治病作用;而對(duì)正常態(tài)則呈現(xiàn)防病保健作用。溫和灸足三里之所以可以提高胃癌患者機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體防病能力正是艾灸品質(zhì)調(diào)節(jié)作用的最好體現(xiàn)。

3.4 免疫功能 免疫監(jiān)視學(xué)說(shuō)認(rèn)為，腫瘤的發(fā)生與宿主的免疫功能低下有關(guān)。T 淋巴細(xì)胞亞群作為機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)重要的細(xì)胞亞群，其免疫調(diào)節(jié)作用主要由CD4/CD8 在正常機(jī)體內(nèi)發(fā)揮作用，維持機(jī)體正常的免疫應(yīng)答。CD4+T 細(xì)胞主要為誘導(dǎo)T 細(xì)胞，活化的CD4 +T 細(xì)胞分泌細(xì)胞因子能輔助CD8 +T 細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞［7］。CD8+T 細(xì)胞則具有抑制其他T 細(xì)胞及H 細(xì)胞的功能，在細(xì)胞免疫中起負(fù)反饋的調(diào)節(jié)作用。NK 細(xì)胞是一類異質(zhì)性、多功能自然殺傷細(xì)胞，對(duì)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展具有重要的免疫監(jiān)測(cè)功能［8］。在多數(shù)情況下，NK 細(xì)胞的殺傷功能是自發(fā)啟動(dòng)的，不依賴抗體、補(bǔ)體及預(yù)先致敏即可快速殺死腫瘤細(xì)胞，并協(xié)同單核細(xì)胞、粒細(xì)胞，起到抗腫瘤、抗感染的免疫調(diào)節(jié)作用。T 細(xì)胞亞群和NK 細(xì)胞在免疫監(jiān)視、殺傷靶細(xì)胞及免疫調(diào)節(jié)方面具有極其重要的作用。

3.5 溫和灸的中醫(yī)護(hù)理操作要點(diǎn) 施灸前必須向患者說(shuō)明施術(shù)的目的要求及準(zhǔn)備事項(xiàng)，以消除恐懼心理。極度疲勞，過(guò)饑、過(guò)飽、酒醉、大汗淋漓和情緒不穩(wěn)時(shí)忌灸。選取正確舒適體位，既有利準(zhǔn)確選穴，又有利施灸順利完成。施灸時(shí)，隨時(shí)了解患者反應(yīng)，如有不適立即停止;及時(shí)調(diào)整灸火與皮膚間距離，以免施灸太過(guò)，引起灸傷。若操作不當(dāng)，局部出現(xiàn)灼傷，可涂清涼油;出現(xiàn)水泡只要不擦破，可自然吸收;若水泡過(guò)大，可用消毒針從泡底刺破，放出水液后，再涂以聚維酮碘。注意通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新。艾條易受潮，平時(shí)應(yīng)存放于干燥之處。治療期間指導(dǎo)患者保持充足睡眠和調(diào)節(jié)情志，進(jìn)食高蛋白及富含維生素食物，禁煙酒和辛辣刺激性食物。

4 小結(jié)

溫和灸是在灸治過(guò)程中使患者只覺(jué)溫?zé)岫鵁o(wú)灼痛的一種艾條懸起灸法。它經(jīng)濟(jì)安全，簡(jiǎn)便易行，且無(wú)不良反應(yīng)。在四肢穴區(qū)施灸時(shí)，患者可自行灸治。臨床研究證明，溫和灸對(duì)機(jī)體免疫功能具有雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)，既可以提高低下的免疫功能，也可以抑制亢進(jìn)的免疫功能，使機(jī)體由病理態(tài)向正常態(tài)轉(zhuǎn)化，糾正各系統(tǒng)間的功能失調(diào)。溫和灸的品質(zhì)調(diào)節(jié)作用正是溫和灸足三里能提高機(jī)體免疫力的內(nèi)在機(jī)制，作為一種適宜的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，具有重要的理論與臨床意義。

［1］顧瑋，胡梅潔.胃癌免疫治療研究進(jìn)展［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，29(5):594-597.

［2］中國(guó)抗癌協(xié)會(huì).新編常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范-胃癌分冊(cè)［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，1999:94.

［3］鄭筱萸，主編.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:361-364.

［4］沈克平，潘傳芳.胃腸安方抑制胃癌轉(zhuǎn)移的臨床觀察及對(duì)胃癌細(xì)胞株侵襲轉(zhuǎn)移的影響［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2007，15(9):1301-1303.

［5］陳日新，陳明人，康明非.熱敏灸實(shí)用讀本［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:8.

［6］唐照亮，宋小鴿，章復(fù)清，等.艾灸抗炎免疫作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，22(2):31-35.

［7］黃輝，俞紅，林云璐.CD4 +T 細(xì)胞的抗瘤作用［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)免疫學(xué)分冊(cè)，2000，23(1):51-53.

［8］Smyth MJ，Godfrey DI.NKT cells and tumor immunity－a doubleedged sword［J］.Nat Immunol，2000，1(6):459-460.