朱 圓，余小萍，范 滟，曹順華，何玉婷，朱 萍，竺玲雋

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

代謝綜合征是由于胰島素抵抗引發(fā)的一系列生化和體液代謝失常，從而引起多種物質(zhì)代謝紊亂的綜合征［1］。若任其發(fā)展，可導(dǎo)致糖尿病、冠心病及其他心腦血管并發(fā)癥，嚴(yán)重影響老年患者的健康情況及生活質(zhì)量。自我健康管理是目前國(guó)際公認(rèn)的用于慢性疾病管理的有效方式之一。本研究借鑒“斯坦福大學(xué)慢性疾病患者自我管理程序”［2］建立適合中國(guó)國(guó)情的慢性疾病自我管理模式，對(duì)代謝綜合征老年患者開展自我健康管理能力干預(yù)，旨在探索出一套適合我國(guó)老齡化國(guó)情的代謝綜合征管理新模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2011 年1—8 月就診于我院老年病科的代謝綜合征患者200 例，跟蹤隨訪年限1 年。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡＞65 歲，具有初中以上文化程度，能夠與護(hù)士交流溝通，且符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(CDS)2004 年建議代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，即符合以下4 項(xiàng)組成成分中的3 項(xiàng)或全部者:①超重和(或)肥胖。體質(zhì)指數(shù)≥25.0 kg/m2。②高血糖?？崭寡恰?.1 mmol/L(110 mg/dl)和(或)餐后2 h 血糖(2 h PG)≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)，和(或)已確診糖尿病并治療者。③高血壓。收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg，和(或)已確診高血壓并治療者。④血脂紊亂?？崭寡视腿ァ?.7 mmol/L(110 mg/dl)，和(或)空腹血高密度脂蛋白＜0.9 mmol/L(35 mg/dl)(男)，＜1.0 mmol/L(39 mg/dl)(女)。排除標(biāo)準(zhǔn):神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病，代謝綜合征以外其他慢性疾病，生活無(wú)法自理的患者。200 例患者中，男111 例，女89 例;平均年齡(72.0 ±5.5)歲。學(xué)歷:初高中占35.3%，大學(xué)及以上占64.70%。隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各100 例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，均已簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組按常規(guī)疾病治療和健康宣教。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的臨床老年科醫(yī)師、具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師和護(hù)士組成協(xié)助團(tuán)隊(duì)。采用課堂教育+行為實(shí)踐+俱樂(lè)部活動(dòng)+電話隨訪或面對(duì)面教育模式(education，practice，club and telephone，EPCT)［4］。電話隨訪或面對(duì)面指導(dǎo)每個(gè)月1 次，每次30 min，強(qiáng)化課堂授課知識(shí)和實(shí)踐技能，督促患者疾病管理，了解患者身體和精神情況，解答疑惑，幫助患者個(gè)體化的修正自我管理行為。課堂教育每3 個(gè)月1 次，每次2 h，強(qiáng)調(diào)生動(dòng)、形象有效、互動(dòng)討論和行為演示。俱樂(lè)部活動(dòng)每3 個(gè)月1 次，每次2 h，提供醫(yī)護(hù)和患者之間、患者和患者之間交流平臺(tái)，及時(shí)答疑解惑，患者間同伴教育，幫助患者動(dòng)態(tài)調(diào)整自我管理模式。行為實(shí)踐為患者演示體重秤、血壓計(jì)或血糖儀的正確使用，以及每日記錄的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 自我管理模式 幫助患者正確認(rèn)知自身疾病;學(xué)會(huì)心理、飲食、運(yùn)動(dòng)和生活方式等方面的自我調(diào)節(jié);進(jìn)行疾病的自我監(jiān)測(cè)。

1.3.1 自我管理基本程序 老年代謝綜合征患者在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)助下遵循自我管理簡(jiǎn)單程序，制定執(zhí)行計(jì)劃，促進(jìn)和維護(hù)自己的自我管理健康而采取的決策和行動(dòng)［5］。①?zèng)Q定想要做的事情擬定不同時(shí)期行為目標(biāo)。②細(xì)化目標(biāo)、分解目標(biāo)、尋找可行的方法和途徑。③著手制訂一些短期行動(dòng)計(jì)劃、并與自己簽訂合約或協(xié)議。④執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃。⑤檢驗(yàn)執(zhí)行結(jié)果。⑥在必要時(shí)做出適當(dāng)調(diào)整。⑦有了進(jìn)步要及時(shí)給自己獎(jiǎng)勵(lì)。患者實(shí)踐中需要不斷發(fā)現(xiàn)影響自身健康問(wèn)題所在，確立解決途徑及堅(jiān)持不斷的循序漸進(jìn)的行為實(shí)踐，加以階段小結(jié)、適當(dāng)調(diào)整計(jì)劃。同時(shí)患者要認(rèn)識(shí)到，不是所有的目標(biāo)都能實(shí)現(xiàn)，不要太注重自己不能做的事情，而是應(yīng)該著手開始另一個(gè)想完成的目標(biāo)。

1.3.2 自我管理內(nèi)容

1.3.2.1 正確的自我心理調(diào)適 心理平衡是根本，樂(lè)觀積極的心態(tài)迎戰(zhàn)疾病，避免因長(zhǎng)期患病引起的沮喪、疲勞、痛苦和孤獨(dú)。指導(dǎo)患者如何處理沮喪和擔(dān)憂，如何減少壓力，如何學(xué)習(xí)自我放松的技巧，如肌肉放松，分散注意力，形象化想像等;了解心理健康與生理健康的關(guān)系［6］。

1.3.3.2 相關(guān)疾病知識(shí) 了解代謝綜合征的相關(guān)臨床癥狀、發(fā)病誘因、進(jìn)程和預(yù)防治療措施、家庭護(hù)理、應(yīng)急處理等方法。引導(dǎo)患者積極尋求社會(huì)心理支持，如何從信息資源處獲取資源，急救時(shí)如何尋求幫助;學(xué)會(huì)尋求幫助的有效途徑，知道自己什么時(shí)候需要幫助，以及如何得到幫助。通過(guò)自我的努力及其家屬的配合與監(jiān)督，醫(yī)務(wù)工作者積極倡導(dǎo)并指導(dǎo)患者戒除煙癮、酒癮［7］。達(dá)到戒煙、限酒的目的，糾正不健康的生活方式，鼓勵(lì)其適當(dāng)參加文體活動(dòng)，降低患者的發(fā)病危險(xiǎn)因素、發(fā)病率、致殘率和病死率。

1.3.3.3 運(yùn)動(dòng)鍛煉 鍛煉行為是手段，指導(dǎo)患者選擇適合自身的運(yùn)動(dòng)方法。正確衡量鍛煉效果，例如可進(jìn)行中小強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間的有氧運(yùn)動(dòng)，如快速步行、慢跑、游泳和登樓梯等;運(yùn)動(dòng)頻率每周3～5 次，時(shí)間每次不少于30 min，以餐后60～90 min 運(yùn)動(dòng)為宜;運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)，保持中等負(fù)荷，即以最大耗氧量60%的脈率為度，采用簡(jiǎn)易法(170－ 年齡)計(jì)算［8］。學(xué)會(huì)緊急處理運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的意外不適，鍛煉鍛煉前后充分舒展活動(dòng)，鍛煉前后自測(cè)脈搏評(píng)價(jià)鍛煉有效性，鍛煉間歇出現(xiàn)頭暈的緊急處理方法等，以期增加患者的靈活性和耐力，抵抗老齡及代謝綜合征疾病本身帶來(lái)的身體退行性改變。

1.3.3.4 健康的飲食習(xí)慣 飲食習(xí)慣是基礎(chǔ)，給入選者發(fā)放本課題組印制的《各種食物營(yíng)養(yǎng)成分表》，專人指導(dǎo)制定飲食計(jì)劃;根據(jù)其職業(yè)、飲食習(xí)慣、身高和體質(zhì)等評(píng)估患者飲食處方;限制總熱量83.6～104.5 kJ·kg－1·d－1為標(biāo)準(zhǔn)，原則攝入能量應(yīng)保持負(fù)平衡，糖類占總熱量55%～60%或每日攝入主食200～250 g，蛋白質(zhì)攝入為0.8～1.0 g·kg－1·d－1，脂肪攝入量＜總熱量的30%［9］。指導(dǎo)其運(yùn)用等量食物交換法分配1 日3 餐，即每日所需要熱量及每餐熱量的分配按比例進(jìn)行分配，少食多餐;限制鈉鹽攝入(每日食鹽量6 g 以下)，多食含纖維素的蔬菜，低膽固醇類食物，適當(dāng)攝入水果、蛋、奶、魚和肉等，忌過(guò)飽、過(guò)咸、過(guò)油膩和過(guò)甜食［10］。教會(huì)患者在推薦健康飲食標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，學(xué)會(huì)利用直觀數(shù)據(jù)，如血糖、體重和甘油三酯等指標(biāo)的變化程度，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)食物品種、數(shù)量及質(zhì)量。特別是糾正部分患者過(guò)分依賴藥物治療有效性而低估甚至放棄飲食治療的錯(cuò)誤想法和逆反心理。

1.3.3.5 增加藥物依從性藥物治療是關(guān)鍵，由于個(gè)人情況不同，醫(yī)師會(huì)開各種各樣的藥物，每個(gè)人會(huì)使用不同的藥物或不同劑量，每例患者的藥物只針對(duì)個(gè)人。對(duì)于每一種藥物，患者都應(yīng)該要加以了解，比如藥物名稱、如何起效、藥效有多久、可能帶來(lái)的不良反應(yīng)等。建議患者使用課題組自制的《用藥記錄表》，包括藥名、劑量、時(shí)間、用法和用藥理由等，跟蹤其治療效果和不良反應(yīng)，有情況醫(yī)師、護(hù)士跟蹤隨訪時(shí)隨時(shí)指導(dǎo)［6］。

1.3.3.6 自我監(jiān)測(cè)［8］自我監(jiān)測(cè)是常規(guī)，告知患者家中自我監(jiān)測(cè)體重、血壓和血糖等指標(biāo)的重要性;囑其自備體重計(jì)和血壓計(jì)，指導(dǎo)其運(yùn)用體重秤、血壓計(jì)和血糖儀等簡(jiǎn)單有效的疾病監(jiān)測(cè)儀器，如何評(píng)價(jià)新的治療方法，做好自身慢性疾病主動(dòng)監(jiān)測(cè)和隨訪。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 自我效能評(píng)估 采用并修訂美國(guó)斯坦福大學(xué)患者教育研究中心Lorig 等［2］創(chuàng)建的《自我效能量測(cè)量表》及其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)內(nèi)容修訂為5 項(xiàng)，評(píng)價(jià)指標(biāo):1～2 項(xiàng)的平均分反映癥狀管理自我效能(精神壓力和不適等癥狀管理)，3～5 項(xiàng)的平均分反映疾病共性管理自我效能(總體上管理所患疾病，包括疾病認(rèn)知、鍛煉行為和醫(yī)患溝通)。每項(xiàng)以1～10 分進(jìn)行測(cè)量;1 分表示沒(méi)有自信，10 分表示非常自信。分別于干預(yù)前后以問(wèn)卷方式進(jìn)行評(píng)估。

1.4.2 自我監(jiān)測(cè)評(píng)估 以患者使用體重秤、血壓計(jì)或血糖儀至少每周1 次檢測(cè)體重、血壓或毛細(xì)血糖，為有效自我檢測(cè)。

1.4.3 臨床及生化指標(biāo)測(cè)定 分別于干預(yù)前后測(cè)定臨床舒張壓、收縮壓和體質(zhì)指數(shù)，生化指標(biāo)測(cè)定空腹血糖、餐后2 h 血糖、甘油三酯及高密度脂蛋白。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我效能水平測(cè)試結(jié)果 見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我監(jiān)測(cè)結(jié)果 見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后臨床和生化指標(biāo)結(jié)果 見表3。

表1 兩組患者自我效能水平測(cè)試結(jié)果 ()

表1 兩組患者自我效能水平測(cè)試結(jié)果 ()

表2 兩組患者干預(yù)前后自我監(jiān)測(cè)結(jié)果

表3 兩組患者干預(yù)前后臨床和生化指標(biāo)結(jié)果 ()

表3 兩組患者干預(yù)前后臨床和生化指標(biāo)結(jié)果 ()

3 討論

自我管理模式是用于慢性疾病管理的有效方法。美國(guó)Stanford 大學(xué)教育研究中心［2］所創(chuàng)建的慢性疾病患者自我管理程序已廣泛用于高血壓、糖尿病和關(guān)節(jié)炎等慢性疾病的管理，并取得了顯著的成果。代謝綜合征在老年患者中有較高的發(fā)病率，本研究結(jié)果顯示，在此人群中開展自我管理模式是有效可行的。

3.1 自我管理模式的建立提高了患者的自我效能由于代謝綜合征病程遷延，各病癥之間關(guān)系復(fù)雜，且老年人缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，易產(chǎn)生害怕、精神緊張和抑郁畏難等不良情緒。情緒異常不僅影響胰島素的分泌，造成代謝失常，還會(huì)進(jìn)一步降低其認(rèn)知功能，加重病情;加之隨年齡上升，機(jī)體健康狀況逐漸開始衰退，自身疾病為家庭帶來(lái)的負(fù)擔(dān)也日漸加重。表1 顯示，干預(yù)前兩組患者平均得分均未超過(guò)5 分，較楊惠勤等［11］在社區(qū)測(cè)得的慢性病患者自我效能感低，說(shuō)明老年代謝綜合征患者普遍自我效能低下。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)患者自我管理模式的建立，使其重拾自信，正確認(rèn)識(shí)自身疾病，學(xué)會(huì)了自我管理癥狀、醫(yī)患溝通技巧和放松技巧，最終增加了癥狀管理以及疾病共性管理的自我效能，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。自我效能的提高使患者能夠主動(dòng)尋求社會(huì)心理支持，用積極的態(tài)度參與到疾病治療中，同時(shí)也增加了醫(yī)護(hù)患之間的互動(dòng)，緩解了就醫(yī)矛盾。

3.2 自我管理模式的建立提高了患者的自我監(jiān)測(cè)能 表2 顯示，干預(yù)組患者自我監(jiān)測(cè)能力及頻率明顯高于對(duì)照組。自我管理模式的建立，提高了患者自我監(jiān)測(cè)依從性，通過(guò)運(yùn)用體重秤、血壓計(jì)和血糖儀等簡(jiǎn)單有效的疾病監(jiān)測(cè)儀器，做好自身疾病主動(dòng)監(jiān)測(cè)和隨訪，有助于及時(shí)調(diào)整用藥，更好地開展個(gè)體化治療，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，改善疾病預(yù)后。

3.3 自我管理模式的建立提高了治療效果 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者在護(hù)理人員的幫助下設(shè)立了自行目標(biāo)，即改善飲食習(xí)慣，堅(jiān)持參加適合自身的鍛煉運(yùn)動(dòng)，提高用藥依從性，保證日常自我監(jiān)測(cè)，進(jìn)行階段評(píng)估，并將自我管理模式融入到患者生活中。表2 顯示，干預(yù)實(shí)施1 年后除體質(zhì)指數(shù)外，干預(yù)組患者血壓、空腹及餐后2 h 血糖、甘油三酯和高密度脂蛋白均較對(duì)照組都有明顯改善(P ＜0.01)。對(duì)照組上述因子水平雖有下降，但干預(yù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)建立健康的生活態(tài)度，長(zhǎng)期有效控制疾病，最終獲得了預(yù)期滿意的效果，這充分證明了自我管理模式對(duì)于代謝綜合征疾病患者的有效性及重要性，與傅東波等［12］和雷小華等［13］的研究結(jié)果相符合。

4 小結(jié)

對(duì)代謝綜合征老年患者采用自我管理模式，能有效提高患者對(duì)疾病及自身健康狀況的認(rèn)知，增加自我管理及自我監(jiān)測(cè)，最終提高療效，改善預(yù)后。

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