陜西省榆林市第一醫(yī)院（榆林719000） 張 濱 連凌云 李小毅 李福榮 牛福勇 侯建峰

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺術后最常見的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率較高，約為0．9%～35．3%，尤其是永久性甲狀旁腺功能減退，發(fā)生率約為2%～33%［1］，患者需要長期補充鈣劑和維生素D，嚴重影響患者術后生活質量［2，3］。甲狀旁腺原位保護技術是當今最為簡單確切的甲狀旁腺保護技術。2005年1月至2011年12月期間在我院同一手術組行甲狀腺手術共計319例患者，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 將行甲狀腺手術319例患者隨機分為兩組，原位保護組及傳統(tǒng)手術組。術前5例有甲狀腺手術史，2例術前血清鈣、磷或甲狀旁腺激素（PT H）值異常皆排外，余312例納入本研究內，見表1。術后2～3d內出現(xiàn)顏面部、四肢麻木或抽搐，多次追蹤血清鈣＜2 mmol/L者經治療處理后1～3周左右癥狀消失者為暫時性甲旁減；癥狀不消失，無法解脫對鈣劑依賴者為永久性甲旁減。

2 手術方法 麻醉方法采用頸叢阻滯或全麻。應根據(jù)病變類型和術中病理結果合理選擇術式。根據(jù)術式選擇弧形切口，Y型切口或L型切口。術中切斷或向外牽開頸前肌群，顯露甲狀腺上極后，緊貼甲狀腺組織將甲狀腺上動脈前后分支分別結扎。并繼續(xù)于甲狀腺真假被膜間分離結扎甲狀腺中靜脈，在甲狀腺下動脈的第三級分支的遠端切斷血管，原位保護甲狀旁腺避免損傷其血液供應。在喉返神經和甲狀腺下動脈交叉點上方1c m為中心的周圍，甲狀腺上動脈附近以及甲狀腺下后側方仔細辨認甲狀旁腺，術中至少確切保留1～2枚甲狀旁腺。傳統(tǒng)手術組則常規(guī)切除甲狀腺，不做甲狀旁腺的探查辨認。

3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)應用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 312例甲狀腺手術患者基本情況

結 果

1 甲狀旁腺保護數(shù)量的統(tǒng)計：術后病理檢查未發(fā)現(xiàn)存在于甲狀腺實質內的甲狀旁腺。我們對2例患者誤切的3枚甲狀旁腺行胸鎖乳突肌內移植（這3枚未記錄為獲得原位保護）。原位保護組145例找到2個或2個以上的甲狀旁腺，其中114例（78．6%）位于甲狀腺下動脈與喉返神經交叉點附近，30例（20．7%）位于甲狀腺上極，有1例（0．7%）位于結締組織中。5例（3．3%）只找到1個甲狀旁腺，位于甲狀腺下動脈與喉返神經交叉點附近。

2 甲狀腺切除范圍與術后甲狀旁腺功能減低發(fā)生率：行甲狀腺部分切除、單側葉次全切除、單側葉全切除、雙側葉次全切除、雙側葉全切、雙側葉全切及頸淋巴結清掃者，暫時性甲旁減發(fā)生率依次為0%、0%、0%、1．23%、1．23%、3．79%，見表2。

3 術后甲狀旁腺功能評估及支持治療：所有患者在入院時，手術后1、3、5、7d檢查PTH和血鈣。兩組術后甲狀旁腺功能和血鈣水平狀況比較見表3。出現(xiàn)明顯血鈣降低，手足、顏面部麻木，全身肌肉抽搐等癥狀患者給予葛根素、葡萄糖酸鈣治療后，于1周內癥狀消失。所有患者未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下，無死亡病例。

表2 312例甲狀腺手術中甲狀腺切除范圍與術后甲狀旁腺功能減低發(fā)生率（%）

表3 兩組術后甲狀旁腺功能和血鈣水平狀況比較（例）

討 論

甲狀旁腺緊密附于甲狀腺左右二葉背面，數(shù)目不定。Alver yd［4］對354個成人尸檢發(fā)現(xiàn)：有5個甲狀旁腺的占3．7%，4個的占90．6%，3個的占5．1%，2個的占0．6%。Akerstrom［5］等在503例尸體解剖中發(fā)現(xiàn)：80%的患者兩側甲狀旁腺的位置是對稱的，上甲狀旁腺多數(shù)位于以喉返神經與甲狀腺下動脈交叉上方1c m處為中心、直徑2c m的一個圓形區(qū)域內（約占80%）。下甲狀旁腺有60%位于甲狀腺下、后、側方，17%位于甲狀腺前部較高位置，23%位于胸腺附近或縱隔內。甲狀旁腺呈卵圓形或扁平型，外觀呈黃、紅或棕紅色，平均重量每個35～40 mg。常甲狀旁腺血液供應來源于下甲狀腺動脈，但仍有20%情況下來源于上甲狀腺動脈和最下甲狀腺動脈等血管。

對于甲狀旁腺的損傷的原因，我們的體會是：①手術醫(yī)師識別甲狀旁腺的經驗不足；②手術醫(yī)師對甲狀旁腺的重要性認識不夠，認為只要保留一側甲狀旁腺即可；③二次手術時，因前一次手術粘連，影響了對甲狀旁腺的分辨；④甲狀腺癌手術時，解剖層次不清晰以及行中央組淋巴結清掃時誤傷甲狀旁腺；⑤甲狀旁腺解剖位置變異導致誤切。因此，為在甲狀腺手術中降低甲狀旁腺損傷，要求手術者有強烈的甲狀旁腺保護意識，具備堅實的解剖知識，操作輕柔仔細，避免盲目鉗夾止血。據(jù)統(tǒng)計，約80%的手術中甲狀旁腺功能減退是由于結扎甲狀腺下動脈主干引起的［6］。因此，術中應在甲狀腺下動脈第三級分支處結扎血管，注意保留供應甲狀旁腺的小動脈，保護甲狀旁腺的血供。如術后患者出現(xiàn)手足麻木等低血鈣癥狀，應給予擴張血管及補充鈣劑等治療，以解除血管痙攣，保護甲狀旁腺功能不受損。

根據(jù)我院甲狀腺手術切除范圍術后甲旁減發(fā)生率統(tǒng)計表明，甲狀腺部分切除、單側葉次全切除、單側葉全切除、雙側葉次全切除、雙側葉全切、雙側葉全切及頸淋巴結清掃者暫時性甲旁減發(fā)生率依次增高，分別為0、0、0、1．23%、1．23%、3．79%。分析其原因可能為選擇雙側葉全切及頸淋巴結清掃術式的疾病為甲狀腺癌，手術視野暴露不佳、出血污染、炎癥粘連導致解剖層次不清從而增加手術難度，從而更容易導致甲狀旁腺損傷。

總之，甲狀旁腺的功能保護取決于手術者的強烈的保護意識、扎實的解剖知識、嫻熟的操作技巧、術中對其血供的充分保護及術后積極預防其血管痙攣。本研究發(fā)現(xiàn)，在術中解剖顯露原位保護甲狀旁腺，能有效保護甲狀旁腺的血液供應，防止甲狀旁腺被誤切或挫傷，大大降低術后甲狀旁腺功能減低的發(fā)生率。

［1］王慶兆，魏韜哲．現(xiàn)代甲狀腺外科學［M］．鄭州：河南醫(yī)科大學出版社，1997：467．

［2］Agar wal G，Aggar wal V．Is total thyroidectomy the surgical pr ocedure of choice for benign multinodular goiter？An evidence－based review［J］．World J Sur g，2008，32：1313－1324．

［3］Thomusch O，Sekullal C，Dralle H．Rolle der totalen Thyreoidektomie im pri maren therapiekonzept der benignen knotenstr u ma［J］．Der Chir urg，2003，74：437－443．

［4］Alver yd A．Parathyr oid glands in t hyr oid sur ger y：Anatomy of parathyroid glands：Ⅱ．Postoperative hypoparat hyroidis m identification and autotransplantation of parat hyroid glands［J］．Acta Chir Scand，1968，389：1－120．

［5］Akerstrom G，Mal maeus J，Bergstrom R．Surgical anato my of hu man parathyroid glands［J］．Sur ger y，2004，95（1）：14221．

［6］黃 韜．甲狀旁腺術中損傷的預防和處理［J］．中國實用外科雜志，2008，28（3）：179．