楊粟芬，武周燕，王倩，劉天鑫，王素杰，楊淑娟

承德市婦幼保健院 超聲科，河北 承德 067000

經(jīng)會(huì)陰四維超聲觀察初產(chǎn)婦孕晚期盆膈裂孔與第二產(chǎn)程相關(guān)性分析

楊粟芬，武周燕，王倩，劉天鑫，王素杰，楊淑娟

承德市婦幼保健院 超聲科，河北 承德 067000

目的利用經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維（四維）超聲對(duì)孕晚期初產(chǎn)婦盆膈裂孔進(jìn)行觀察，與其陰道分娩第二產(chǎn)程對(duì)比分析，探討二者之間的相關(guān)性。方法選取無(wú)相關(guān)盆底功能障礙的初產(chǎn)婦40例，孕晚期入院后行經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查，獲取動(dòng)態(tài)容積數(shù)據(jù)，觀察盆膈裂孔在不同時(shí)相形態(tài)結(jié)構(gòu)，追蹤其自然分娩第二產(chǎn)程時(shí)間。結(jié)果所有病例均能清晰進(jìn)行盆底四維超聲成像。對(duì)盆底四維超聲成像顯示所有被檢者恥骨弓角度為（100.7±10.9）°，盆膈裂孔面積為（13.8±3.5）cm2、盆膈裂孔周長(zhǎng)為（14.7±3.2）cm，縮肛期面積改變量為（22.7±10.9）%、周長(zhǎng)改變量為（16.9±8.6）%，張力期面積改變量為（23.7±13.6）%、周長(zhǎng)改變量為（15.6±10.2）%，第二產(chǎn)程時(shí)間為（1.0±0.4）h。結(jié)論經(jīng)會(huì)陰四維超聲能夠清晰顯示孕晚期初產(chǎn)婦盆底裂孔形態(tài)，可觀察不同時(shí)相盆膈裂孔形態(tài)變化，并可計(jì)算其面積及周長(zhǎng)的變化量，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示盆膈裂孔不同時(shí)相面積及周長(zhǎng)的改變量與第二產(chǎn)程時(shí)間具有一定的相關(guān)性，縮肛期面積、周長(zhǎng)、張力期面積、周長(zhǎng)的改變量與第二產(chǎn)程時(shí)間均呈負(fù)相關(guān)。

彩色多普勒超聲診斷儀；盆膈裂孔；初產(chǎn)婦；第二產(chǎn)程

0 前言

超聲成像，特別是經(jīng)陰唇和經(jīng)會(huì)陰超聲成像已經(jīng)成為婦科泌尿?qū)W中新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分娩會(huì)引起盆底臟器支持結(jié)構(gòu)、肛提肌結(jié)構(gòu)和肛提肌功能的顯著變化，盆底臟器支持結(jié)構(gòu)分娩前的狀態(tài)和分娩結(jié)果之間存在一些必然的聯(lián)系[1]。三維超聲近年來(lái)在女性妊娠的胎兒觀察中開(kāi)展較為廣泛，經(jīng)會(huì)陰三維重建觀察盆膈裂孔形態(tài)正在被超聲工作者不斷探索，自動(dòng)容積取樣和容積超聲四維電影回放的應(yīng)用，為觀察盆底的功能解剖和觀察盆底的肌肉筋膜開(kāi)辟了全新的視野。盆底超聲檢查僅是超聲在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用的冰山一角，但這可能是應(yīng)用三維和四維超聲的真正適應(yīng)癥之一[2]。本研究主要利用經(jīng)會(huì)陰四維超聲動(dòng)態(tài)觀察孕晚期初產(chǎn)婦不同時(shí)態(tài)下盆膈裂孔變化[3]，結(jié)合經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)，探討盆膈裂孔面積、周長(zhǎng)改變量與產(chǎn)婦自然產(chǎn)第二產(chǎn)程的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院產(chǎn)科單胎妊娠晚期入院的初產(chǎn)婦40例，年齡19～32 歲，孕周為 35～40 周，所有病例無(wú)引產(chǎn)、盆腔手術(shù)、盆腔腫物史，無(wú)骨盆狹窄、盆腔子宮陰道畸形及腫物，除外頭盆不稱(chēng)、胎位異常、巨大兒及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用 GE Voluson E8 型彩色多普勒超聲診斷儀，配置RAB4-8L 實(shí)時(shí)三維容積探頭，探頭頻率 4～8 MHz，探頭二維發(fā)射角度 70°，實(shí)時(shí)三維擺動(dòng)角度 85°。

1.2.2 方法

受檢者檢查前排空膀胱、直腸，檢查前教產(chǎn)婦練習(xí)縮肛動(dòng)作、Valsalva 動(dòng)作（令病人行強(qiáng)力閉呼動(dòng)作，即深吸氣后緊閉聲門(mén)，再用力做呼氣動(dòng)作，呼氣時(shí)對(duì)抗緊閉的會(huì)厭。）。產(chǎn)婦平臥檢查床上，取仰臥截石位，雙手抱膝，探頭涂耦合劑，外套一次性消毒手套。儀器模式為產(chǎn)科實(shí)時(shí)三維模式，調(diào)整好儀器各項(xiàng)參數(shù)，分開(kāi)產(chǎn)婦兩側(cè)大陰唇，穩(wěn)握探頭，將探頭置于會(huì)陰部，圖像上以矢狀面能顯示位于前面的恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸、陰道、直腸肛管連接部，探頭距恥骨聯(lián)合距離 ＜1 cm，此時(shí)啟動(dòng)實(shí)時(shí)三維圖像采集系統(tǒng)，然后囑產(chǎn)婦平靜呼吸、做縮肛動(dòng)作、Valsalva 動(dòng)作，實(shí)施動(dòng)態(tài)圖像采集，儲(chǔ)存。然后應(yīng)用儀器自帶的 4D View 軟件系統(tǒng)進(jìn)行圖像后處理，后處理分析感興趣區(qū)域?yàn)閻u骨聯(lián)合至直腸肛管聯(lián)合平面，觀察實(shí)時(shí)三維圖像，選取標(biāo)準(zhǔn)清晰圖像測(cè)量恥骨弓角度、不同時(shí)相生殖裂孔面積、周長(zhǎng)，孕婦陰道分娩后回訪第二產(chǎn)程時(shí)間，結(jié)果保存。動(dòng)態(tài)三維超聲觀察同一孕婦靜息期、縮肛期、張力期的盆膈裂孔超聲改變，見(jiàn)圖1。

圖1 動(dòng)態(tài)三維超聲觀察同一孕婦靜息期、縮肛期、張力期的盆膈裂孔超聲改變

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算不同參數(shù)與第二產(chǎn)程時(shí)間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

全部受檢者均能夠獲得較清晰的盆底四維圖像，平均每位產(chǎn)婦圖像采集時(shí)間為 25 s，獲得的容積數(shù)據(jù)包括恥骨聯(lián)合、下恥骨支、尿道、陰道、陰道旁組織、直腸肛門(mén)、兩側(cè)的恥骨內(nèi)臟肌，經(jīng)會(huì)陰四維超聲可清晰顯示靜息期、縮肛期、張力期不同時(shí)態(tài)下的盆膈裂孔面積、周長(zhǎng)，計(jì)算縮肛期面積改變量Ac=（A1-A2）/A1（A1、A2 分別代表靜息和縮肛狀態(tài)下盆膈裂孔面積）、周長(zhǎng)改變量Cc=（C1-C2）/C1（C1、C2 分別代表靜息和縮肛狀態(tài)下盆膈裂 孔 周 長(zhǎng) ）， 張 力 期 面 積 改 變 量 At=（A3-A1）/A1（A1、A3分別代表靜息狀態(tài)下及張力狀態(tài)下盆膈裂孔面積）、周長(zhǎng)改變量Ct=（C3-C1）/C1（C1、C3 分別代表靜息狀態(tài)下及張力狀態(tài)下盆膈裂孔周長(zhǎng)）。

結(jié)果顯示所有檢查者恥骨弓角度為（100.7±10.9）°，盆 膈 裂 孔 面 積 為（13.8±3.5）cm2， 盆 膈 裂 孔 周 長(zhǎng) 為（14.7±3.2）cm，縮肛期面積改變量為（22.7±10.9）%，周 長(zhǎng) 改 變 量 為（16.9±8.6）%， 張 力 期 面 積 改 變 量 為（23.7±13.6）%， 周 長(zhǎng) 改 變 量 為（15.6±10.2）%， 第 二產(chǎn)程時(shí)間為（1.0±0.4）h。盆膈裂孔縮肛期面積改變量與第二產(chǎn)程相關(guān)系數(shù)為r=-0.40，周長(zhǎng)改變量與第二產(chǎn)程相關(guān)系數(shù)為r=-0.38 ；張力期面積改變量與第二產(chǎn)程相關(guān)系數(shù)為r=-0.45，張力期周長(zhǎng)改變量與第二產(chǎn)程相關(guān)系數(shù)為r=-0.43，恥骨弓角度與第二產(chǎn)程時(shí)間未見(jiàn)明顯相關(guān)性。

3 討論

將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量稱(chēng)為產(chǎn)力，包括子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。其中子宮收縮力是臨產(chǎn)后主要的產(chǎn)力，貫穿于分娩全過(guò)程。腹壁肌及膈肌收縮力是第二產(chǎn)程時(shí)娩出胎兒的重要輔助力量。而肛提肌收縮力可協(xié)助胎先露部在盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)，胎兒枕部露出恥骨弓下時(shí)能協(xié)助胎頭仰伸及娩出[4]。廖碧珍[5]等研究發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)前妊娠 28周始對(duì)孕婦進(jìn)行系統(tǒng)盆底肌鍛煉，并遵循長(zhǎng)期堅(jiān)持，能增強(qiáng)盆底肌肉的強(qiáng)韌，產(chǎn)道的彈性增加使產(chǎn)程的活躍期進(jìn)展順利，從而減少了進(jìn)入第二產(chǎn)程的陰道助產(chǎn)率，分娩時(shí)可縮短產(chǎn)程。對(duì)于肛提肌力的檢查，陳瑞云[6]等研究發(fā)現(xiàn) Oxford 肌力分級(jí)與經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量膀胱頸移動(dòng)度、矢狀位肛提肌裂孔長(zhǎng)度、矢狀位盆膈裂孔水平成角改變量、盆膈裂孔面積改變量呈正相關(guān)，而與盆膈裂孔面積改變量相關(guān)性略高，并認(rèn)為三維超聲技術(shù)可用于客觀評(píng)估肛提肌的收縮功能。Thyer[7]通過(guò)測(cè)量盆膈裂孔周長(zhǎng)的改變?cè)u(píng)估超聲測(cè)量法與 Oxford 肌力評(píng)估法的相關(guān)性，認(rèn)為超聲測(cè)量重復(fù)性好，可作為肛提肌功能評(píng)估的客觀指標(biāo)。而經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)孕期觀察盆膈裂孔的改變，除了在靜息狀態(tài)下測(cè)量盆膈裂孔面積外，在 Valsalva 動(dòng)作時(shí)可測(cè)量盆膈裂孔相對(duì)增大的值，這可以看做是對(duì)裂孔順應(yīng)性或彈性的測(cè)量，該值直接影響產(chǎn)程進(jìn)展、盆底損傷和將來(lái)的脫垂[2]。 邵春娟[8]等通過(guò)對(duì)晚孕期與正常未育女性盆底三維超聲觀察發(fā)現(xiàn)晚孕組與對(duì)照組盆膈裂孔均在縮肛期變小,在張力期變大，晚孕期女性的盆膈裂孔較未育女性明顯增大,部分孕婦盆膈裂孔存在形態(tài)或位置異常，并認(rèn)為三維超聲技術(shù)簡(jiǎn)便易行、安全可靠,是評(píng)價(jià)妊娠期盆膈裂孔有效的影像學(xué)檢查方法。本項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)經(jīng)會(huì)陰四維超聲觀察發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦盆膈裂孔在不同時(shí)相面積及周長(zhǎng)改變量與陰道分娩第二產(chǎn)程具有一定的相關(guān)性（r=-0.38～-0.45）。對(duì)于經(jīng)過(guò)盆底肌鍛煉對(duì)盆膈裂孔的影響，具有進(jìn)一步觀察的意義。而觀察初產(chǎn)婦盆膈裂孔各徑線的變化，利用經(jīng)會(huì)陰四維超聲操作方便簡(jiǎn)捷，采集圖像時(shí)間短，可重復(fù)操作，是此項(xiàng)檢查的優(yōu)勢(shì)，具有一定的發(fā)展空間。

[1] 王慧芳,謝紅寧,主譯．盆底超聲學(xué)圖譜[M]．1版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:96．

[2] 王慧芳,謝紅寧,主譯．盆底超聲學(xué)圖譜[M]．1版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:36,73．

[3] 栗建輝,鐘亞麗,崔嘉萍．產(chǎn)科超聲檢查中二維與四維超聲能量輸出指數(shù)的比較[J]．中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2009,24(4):126-128．

[4] 樂(lè)杰．?huà)D產(chǎn)科學(xué)[M]．6版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:64-65．

[5] 廖碧珍,杜春艷,周勤,等．產(chǎn)前盆底肌功能鍛煉對(duì)陰道分娩及盆底肌張力的影響[J]．臨床合理用藥,2008,1(2):88-89．

[6] 陳瑞云,宋巖峰,江麗,等．肛提肌收縮功能的三維超聲評(píng)估[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(9):671-673．

[7] Thyer I,Shek C,Dietz HP．Newi maging method for assessing pelvic floor biomechanics[J]．Ultrasound Obstet Gynecol,2008,31(2):201-205．

[8] 邵春娟,李勤,應(yīng)濤,等．三維超聲評(píng)價(jià)晚孕期女性盆膈裂孔的形態(tài)結(jié)構(gòu)[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2011,27(7):1459-1462．

Correlation Analysis between Pelvic Diaphragm Hiatus and Second Labor Stage of Primiparas during Late Pregnancy with Perineal Fourdimensional Ultrasonography Observation

YANG Su-fen, WU Zhou-yan, WANG Qian, LIU Tian-xin, WANG Su-jie, YANG Shu-juan
Ultrasonography Department, Maternal and Child Health Hospital of Chengde, Chengde Hebei 067000, China

ObjectiveTo observe pelvic diaphragm hiatus of primiparas in late pregnancy with perineal realtime three-dimensional (four-dimensional) ultrasonography, contrasting with second labor stage of vaginal delivery and then to explore correlation between them.Methods40 primiparas without related pelvic floor dysfunction were chosen and perineal dynamic four-dimensional ultrasonography was performed to acquire dynamic volume data, get morphologic characters of pelvic diaphragm hiatus in different phases and track the second labor stage time in vaginal delivery.ResultsAll cases are able to be imaged clearly by pelvic floor four-dimensional ultrasound. The images show that suprapubic angles of all examinates were (100.7±10.9)°, areas and perimeters of pelvic diaphragm hiatus were (13.8±3.5) cm2and (14.7±3.2) cm respectively; variations of areas and perimeters in anal contraction period are (22.7±10.9) % and (16.9±8.6) % respectively; variations of areas and perimeters in tension period are (23.7±13.6)% and (15.6±10.2)% respectively; the time of the second labor stage is (1.0±0.4) h.ConclusionPerineal four-dimensional ultrasonography can clearly display the morphology of pelvic diaphragm hiatus of late pregnant primiparas, observe their changes in diverse phases and calculate variables on their areas and perimeters. Statistical results reveal that variables of areas and perimeters of pelvic diaphragm hiatus among different phases have certain correlation with the time of the second labor stage, that is, in both anal contraction period and tension period, variables of areas and perimeters are negatively correlated with the second labor stage time.

color Doppler ultrasound diagnostic system; pelvic diaphragm hiatus; primipara; second labor stage

R445.1；R714.41

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.01.062

1674-1633(2013)01-0164-03

2012-08-29

2012-10-04

作者郵箱：723866978@qq．com