路琴 付萬(wàn)發(fā)

老年患者常因各種疾病不能進(jìn)食，且老年重癥患者往往合并多臟器疾病，處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝增加，造成營(yíng)養(yǎng)不良，需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。EN 腹瀉發(fā)生率從18% ～60%不等［1-3］，限制了EN的應(yīng)用。我們分析了我院老年患者EN腹瀉影響因素，從而盡可能避免EN 相關(guān)腹瀉的發(fā)生，保證老年患者及時(shí)合理的EN 支持，以提高患者的生存質(zhì)量。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本研究分2 組:病例組和對(duì)照組。所有對(duì)象均來(lái)自2008 年1 月至2011 年12 月北京老年醫(yī)院的住院患者。根據(jù)腹瀉的判斷標(biāo)準(zhǔn)將行EN 支持后發(fā)生腹瀉的老年患者為病例組;未發(fā)生腹瀉的患者為對(duì)照組。病例組92 例，男78例，女14 例，年齡65 ～92 歲，平均(73.32±6.16)歲，對(duì)照組108 例，男96 例，女12 例，年齡63 ～86 歲，平均(73.35 ±7.43)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):現(xiàn)患有炎性腸道疾病、結(jié)腸癌、腸易激綜合征等原有腹瀉的消化系統(tǒng)疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 EN 支持方法:為避免營(yíng)養(yǎng)液組成、溫度、速度、濃度等因素的影響，所有研究對(duì)象均選擇應(yīng)用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(能全力)、EN 輸液泵泵入。通過(guò)鼻胃管途徑持續(xù)滴注，使用恒溫器控制溫度，低濃度低速度開始。規(guī)范操作，避免營(yíng)養(yǎng)液污染。

1.2.2 腹瀉判斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)Hart 腹瀉計(jì)分法(表1)，對(duì)24 h 內(nèi)每次糞便評(píng)分值相加，得到當(dāng)天的總分值，總分≥12 分即認(rèn)為患者存在腹瀉。

表1 Hart 腹瀉計(jì)分法(分)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低蛋白血癥 病例組低蛋白血癥62 例，血清白蛋白平均為(28.6 ±5.3)g/L，對(duì)照組低蛋白血癥45 例，血清白蛋白平均為(33.2±6.8)g/L，2 組低蛋白血癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.2 疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素 病例組合并糖尿病60 例，膽囊結(jié)石、膽囊炎48 例，其中31 例既往行手術(shù)切除，心功能不全69 例，肺部感染56 例，泌尿系感染38例，高血壓、動(dòng)脈硬化61 例，腦梗死66例;對(duì)照組合并糖尿病35 例，膽囊結(jié)石、膽囊炎25 例，心功能不全52 例，肺部感染35 例，泌尿系感染49 例，高血壓、動(dòng)脈硬化66 例，腦梗死47 例。其中病例組合并糖尿病、膽囊結(jié)石膽囊炎、肺部感染、心功能不全、腦梗死例數(shù)與對(duì)照組合并上述并發(fā)癥的例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。2 組合并泌尿系感染、高血壓發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.3 藥物相關(guān)因素

2.3.1 抗生素應(yīng)用:病例組合并肺部、膽道及泌尿系感染患者均使用抗生素，美羅培南5 例，頭孢菌素32 例，青霉素類18 例，喹諾酮類13 例;對(duì)照組合并感染患者使用抗生素情況，美羅培南1 例，頭孢菌素12 例，青霉素類10 例，喹諾酮類5 例，病例組與對(duì)照組抗生素使用率有顯著差異，見表2。

2.3.2 非抗生素藥物:病例組合并應(yīng)激性潰瘍應(yīng)用抑酸藥52 例，消化不良、腹脹應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥61 例，對(duì)照組使用抑酸藥37 例，胃腸動(dòng)力藥40 例。2 組抑酸藥及胃腸動(dòng)力藥使用率比較有顯著差異，見表2。

3 討論

老年?duì)I養(yǎng)支持日益受到重視，隨著EN 支持的廣泛開展，EN 相關(guān)并發(fā)癥亦增多，其中老年EN 腹瀉發(fā)生率較高，其腹瀉發(fā)生的常見原因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)液高滲，輸入速度快，量多，管飼溫度及營(yíng)養(yǎng)液污染，尚有一些疾病、藥物等的復(fù)合因素影響腹瀉的發(fā)生。研究認(rèn)為老年病人EN相關(guān)腹瀉的根本原因是腸黏膜萎縮和腸道菌群失調(diào)。本研究通過(guò)回顧性研究，分析營(yíng)養(yǎng)液之外影響腹瀉的因素，以避免EN 腹瀉的發(fā)生。

3.1 研究表明低蛋白血癥(血清白蛋白＜25 g/L)可引起吸收不良性腹瀉［4］。低蛋白血癥引起血漿滲透壓降低，導(dǎo)致

表2 2 組不同合并癥發(fā)生率(n，%)

表2 2 組不同藥物使用率(n，%)

小腸黏膜水腫，吸收障礙，加重EN 腹瀉的發(fā)生。Brinson 等［5］的研究結(jié)果支持這一理論，他們?cè)囼?yàn)用富含肽的營(yíng)養(yǎng)配方而不是標(biāo)準(zhǔn)的EN 液配方降低了腹瀉。Burns 等［6］認(rèn)為當(dāng)患者存在低蛋白血癥時(shí)，低蛋白血癥與不同營(yíng)養(yǎng)物配方的滲透壓協(xié)同作用，形成一種易發(fā)生腹瀉的環(huán)境。本研究顯示病例組低蛋白血癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯增高，胃腸道水腫，腸絨毛吸收能力下降，導(dǎo)致EN 時(shí)吸收障礙性腹瀉發(fā)生率增高。

3.2 疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素 Nguyen 等［7］研究顯示，血糖＞10 mmol/L 時(shí)EN 不耐受的概率顯著增加。Lysy 等［8］研究了糖尿病腹瀉的危險(xiǎn)因素，結(jié)果表明8% ～22%1 型糖尿病患者發(fā)生腹瀉，腸道的病理生理變化包括十二指腸腸壁的顯著增厚、管腔變窄，造成營(yíng)養(yǎng)物、水、電解質(zhì)吸收不良而致腹瀉;此外糖尿病患者腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、外分泌性胰腺功能不足等均加重腹瀉的發(fā)生。因此老年糖尿病患者EN 的耐受性差，更易發(fā)生腹瀉。本研究顯示合并糖尿病的老年EN 患者腹瀉發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者。

膽囊結(jié)石并膽囊炎患者易發(fā)生腹瀉，與抗生素使用及膽囊切除術(shù)后腸道吸收障礙有關(guān)［9］。合并膽囊結(jié)石膽囊炎的老年患者，飲食差，腸黏膜細(xì)胞增殖下降、萎縮，絨毛萎縮，增加了EN 腹瀉發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究亦顯示合并膽囊結(jié)石的老年患者EN 腹瀉發(fā)生率高。

本研究顯示病例組老年心功能不全患者比例較對(duì)照組明顯增高，分析原因可能為:(1)慢性心功能不全，胃腸道缺血，低灌注，腸黏膜屏障受損，細(xì)菌易位;(2)腸道淤血，水腫，吸收障礙;(3)進(jìn)食差，營(yíng)養(yǎng)不良，常合并低蛋白血癥，吸收不良;上述因素均加重腸道對(duì)EN 的不耐受。

研究認(rèn)為老年重癥肺部感染行EN時(shí)易發(fā)生腹瀉。本研究亦顯示并發(fā)肺部感染的老年EN 患者腹瀉發(fā)生率較無(wú)肺部感染者高，分析原因可能為:(1)廣譜抗生素應(yīng)用，腸道菌群失調(diào);(2)高分解代謝，低蛋白血癥，致吸收不良性腹瀉;(3)感染應(yīng)激致腸黏膜屏障破壞、腸道菌群失調(diào)、腸道血管通透性增加，促進(jìn)合并肺部感染的老年患者EN 腹瀉的發(fā)生。

研究報(bào)道腦損傷患者鼻飼EN 腹瀉發(fā)生率高。本研究也顯示合并腦梗死老年患者EN 腹瀉發(fā)生率高，分析病因可能為:(1)老年腦梗死患者吞咽功能受累，長(zhǎng)期不能進(jìn)食，腸道黏膜層絨毛高度及細(xì)胞增殖下降，絨毛萎縮;(2)腦梗死胃腸黏膜屏障受損，細(xì)菌易位;(3)長(zhǎng)期臥床，胃腸動(dòng)力差，腹脹，胃腸動(dòng)力藥使用等多重機(jī)制造成老年腦梗死患者EN 時(shí)易發(fā)生腹瀉。

3.3 藥物相關(guān)因素 文獻(xiàn)報(bào)道抗生素是EN 藥物相關(guān)性腹瀉常見原因之一［10］。陶應(yīng)龍等［11］研究發(fā)現(xiàn)住院患者EN 時(shí)腹瀉的發(fā)生與抗生素使用時(shí)間及聯(lián)合使用抗生素顯著相關(guān)，聯(lián)合使用抗生素、使用抗生素的時(shí)間長(zhǎng)，均是導(dǎo)致住院患者EN時(shí)腹瀉的危險(xiǎn)因素。能引起腹瀉的常用抗生素有頭孢類抗生素、氨芐青霉素、阿莫西林、克林霉素［12］。本次研究顯示病例組抗生素使用率較對(duì)照組顯著增高，分析原因可能為:(1)抗生素破壞腸道菌群，導(dǎo)致菌群失調(diào)性腹瀉。黎介壽［13］研究報(bào)告指出抗生素破壞了腸內(nèi)菌群的自然生態(tài)平衡，使耐藥的難辨梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌及真菌大量繁殖，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。(2)老年人腸道菌群減少、老化，腸道菌群的穩(wěn)定性下降，合并使用廣譜抗生素，繼而引發(fā)內(nèi)源性或外源性腹瀉［14］。上述機(jī)制均導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，促進(jìn)老年EN 時(shí)腹瀉的發(fā)生。

研究顯示非抗生素藥物亦影響EN 相關(guān)腹瀉。本研究病例組合并應(yīng)激性潰瘍應(yīng)用抑酸藥例數(shù)較對(duì)照組明顯增高;合并消化不良，腹脹應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥例數(shù)亦較對(duì)照組顯著增高。Nguyen 等［15］報(bào)道抗酸藥和胃動(dòng)力藥引起EN 患者發(fā)生腹瀉原因?yàn)閼?yīng)用H2受體阻斷藥和質(zhì)子泵抑制藥時(shí)，可使胃內(nèi)pH 值升高，改變消化道環(huán)境，同時(shí)細(xì)菌繁殖，引起胃腸內(nèi)細(xì)菌易位，發(fā)生腸源性感染。細(xì)菌的增殖、易位加重了EN時(shí)腹瀉的發(fā)生。老年住院患者常合并腹脹，胃腸道蠕動(dòng)能力差，管飼時(shí)常使用胃腸動(dòng)力藥，可致胃腸蠕動(dòng)過(guò)快，水分吸收障礙加重EN 時(shí)腹瀉的發(fā)生。

綜上所述，多因素導(dǎo)致老年人腸黏膜細(xì)胞增殖下降、萎縮、絨毛萎縮及腸道黏膜屏障破壞，腸道菌群失調(diào)，使老年患者EN 時(shí)更易發(fā)生腹瀉。此外老年患者病理生理情況復(fù)雜，常合并多種慢性疾病、同時(shí)聯(lián)合使用多種藥物，影響腹瀉的因素多，有待進(jìn)一步研究，以避免多因素的影響，使EN 在老年患者中合理使用。

［1］ 王春華.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的原因與預(yù)防［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(12):1666-1667.

［2］ 王新宜，陳艷秋，宗敏，等. 管飼方法與臨床病人耐受性和并發(fā)癥的關(guān)系［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2002，9(2):75-76.

［3］ 宗敏，陳霞飛. 能全力在老年病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)用［J］. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2001，8(2):112-113.

［4］ Bocbuss S. Troubleshooting your tube feedings［J］. Am J Nurs，1991，91(5):24-28.

［5］ Brinson RR，Kolts BE. Hypoalbuminemia as an indicator of diarrheal incidence in critically ill patients［J］. Criti Care Med，1987，15(5):506-509.

［6］ Burns PE，Jairath N. Diarrhea and patient receiving enteral feedings:a multifactorial problem［J］. J Wound Ostomy Contin Nurs，1994，21(6):257-263.

［7］ Nguyen NQ，Ching K，F(xiàn)raser RJ，et al. The relationship between blood glucose control and intolerance to enteral feeding during critical illness［J］. Intensive Care Med，2007，33(12):2085-2092.

［8］ Lysy J，Israeli E，Goldin E. The prevalence of chronic diarrhea among diabetic patients［J］. Am J Gastroenterol，1999，94(8):2165-2170.

［9］ DeMeo M，Kolli S，Keshavarzian A，et al. Beneficial effect of a bile acid resin binder in enteral feeding-induced diarrhea［J］. Am J Gastroenter，1998，93(6):967-971.

［10］ Heimburger DC，Sockwell DG，Geels WJ. Diarrhea with enteral feeding:prospective reappraisal of putative causes［J］. Nutrition，1994，10(5):392-396.

［11］ 陶應(yīng)龍，姚俊英，范搖昊，等. 住院患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉相關(guān)因素分析［J］. 中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2009，17(4):197-200.

［12］ Bartlett JG. Antibotic-associated diarrhear［J］. Clin Infect Dis，1992，15(4):573-581.

［13］黎介壽. 抗生素相關(guān)性腸炎——假膜性腸炎［J］. 腹部外科，2000，13(3):188-189.

［14］曹艷菊，屈昌民，袁群. 老年人抗生素相關(guān)性腸道菌群失調(diào)的防治［J］. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2005，14(2):195-199.

［15］Nguyen NQ，Ching K，F(xiàn)raser RJ，et al. Risk of elostridium dimeile diarrhoea in critically ill patients treated with erythomycin-based prokinetie therapy for feed intolerance［J］. Intensive Care Med，2008，34 (1):169-173.